杜軻鋒,邵亞麗,崔斌

(漯河市中心醫(yī)院 超聲科,河南 漯河 462000)

射頻消融治療原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of liver,PLC)自1900年報(bào)道以來(lái),迅速在全球范圍內(nèi)廣泛開展,以射頻消融為代表的局部治療與肝切除、肝移植共列為PLC的根治性技術(shù),并且具有微創(chuàng)、價(jià)廉及快速康復(fù)等特點(diǎn)[1]。但有研究報(bào)道,即使治療直徑≤3 cm的肝癌,射頻消融的復(fù)發(fā)率與肝切除相比并未降低[2]。復(fù)發(fā)是影響PLC患者射頻消融治療后長(zhǎng)期生存的主要原因,并且高復(fù)發(fā)率一直是PLC難以解決的治療難題,如何減少?gòu)?fù)發(fā)是改善PLC患者遠(yuǎn)期生存的關(guān)鍵。膽紅素是一項(xiàng)肝功能評(píng)估指標(biāo),包括間接膽紅素(indirect bilirubin,IBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)及總膽紅素(total bilirubin,TBIL),DBIL是肝細(xì)胞攝取血液中IBIL并結(jié)合葡萄糖醛酸后合成,TBIL即體內(nèi)IBIL與DBIL的總和[3]。DBIL與TBIL最常用于評(píng)估肝膽疾病,DBIL、TBIL表達(dá)上調(diào)通常提示肝細(xì)胞損害。DBIL、TBIL也被用于評(píng)估惡性腫瘤的治療預(yù)后,是腫瘤侵襲及患者生存的影響因素[4-5],但在腫瘤患者中的表達(dá),研究結(jié)果尚未統(tǒng)一。前期研究指出,計(jì)算DBIL/TBIL能更加準(zhǔn)確評(píng)估肝內(nèi)膽汁淤積情況,相比單純DBIL、TBIL能提高黃疸鑒別率[6]。但DBIL/TBIL在PLC患者中的臨床意義還需要研究驗(yàn)證。本研究將分析DBIL/TBIL與PLC患者射頻消融治療后復(fù)發(fā)的關(guān)系,希望為PLC復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)提供線索。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2018年3月至2021年2月124例擬行射頻消融治療的PLC患者作為研究對(duì)象,本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施(批件號(hào):KY2018～016號(hào))。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[7]中PLC的診斷;(2)年齡40歲以上;(3)中國(guó)肝癌臨床分期(clinical staging of liver cancer in China,CNLC) Ⅰ～Ⅱ期;(4)單發(fā)腫瘤直徑≤5 cm,或腫瘤數(shù)量≤3且最大直徑≤3 cm;(5)符合射頻消融指征,首次接受射頻消融治療;(6)簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他肝臟疾病急性發(fā)作導(dǎo)致DBIL或TBIL表達(dá)上調(diào);(2)正在服用任何保肝藥物;(3)接受過(guò)任何肝膽手術(shù);(4)其他部位原發(fā)性惡性腫瘤;(5)食管胃底靜脈曲張破裂;(6)活動(dòng)性感染累及肝膽系統(tǒng)。

1.2 研究方法

1.2.1治療過(guò)程

全部患者均接受超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療,患者取平臥位,常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒,超聲引導(dǎo)下進(jìn)行局部逐層麻醉直至肝包膜。麻醉滿意后,采用消融穿刺探頭引導(dǎo),確定病灶位置及范圍,超聲引導(dǎo)消融針穿刺至病灶中央部位,根據(jù)病灶情況設(shè)置消融參數(shù)及消融時(shí)間。射頻功率130～150 W,溫度≤120℃,消融范圍達(dá)到腫瘤及腫瘤外0.5～1.0 cm正常肝組織,消融時(shí)間15～20 min。若腫瘤直徑<2 cm則采用一點(diǎn)兩處消融,≥3 cm的腫瘤采用多點(diǎn)多針消融。治療結(jié)束后采用超聲造影觀察病灶是否清除徹底,若可見參與病灶則立即補(bǔ)充消融。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2預(yù)后評(píng)估

(1)消融成功率。以完全消融視為消融成功。完全消融定義為:射頻消融治療后超聲造影、MRI或CT增強(qiáng)確定腫瘤完全壞死,腫瘤消融病灶動(dòng)脈期未見強(qiáng)化。(2)復(fù)發(fā):參考《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》中關(guān)于PLC射頻消融治療后隨訪內(nèi)容,射頻消融治療達(dá)到完全消融后2 a內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次,復(fù)查內(nèi)容為超聲、CT、MRI增強(qiáng)掃描及腫瘤標(biāo)志物。復(fù)發(fā)定義為:至少2項(xiàng)影像學(xué)檢查提示腫瘤病灶邊緣出現(xiàn)新發(fā)病灶,或肝內(nèi)遠(yuǎn)處新發(fā)病灶、肝外轉(zhuǎn)移灶。以完全消融后2 a內(nèi)復(fù)發(fā)視為預(yù)后不良。

1.2.3檢查項(xiàng)目

射頻消融治療前常規(guī)采集患者空腹外周血6 mL,采用貝克曼庫(kù)爾特公司Microfuge 16型微量離心機(jī),以3 000 r·min-1離心10 min獲取血清,采用放射免疫法檢測(cè)檢測(cè)血清甲胎蛋白(Alpha fetoprotein,AFP)、糖類抗原(carbohydrate antigen,CA)125、CA199,采用ELISA法檢測(cè)血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA),采用膽紅素氧化酶法檢測(cè)血清DBIL、TBIL,并計(jì)算DBIL/TBIL比值。

1.3 資料收集

根據(jù)研究目的,收集患者一般臨床資料,包括年齡,性別,CNLC分期,病理類型,腫瘤數(shù)目,瘤體最大直徑,血清AFP、CA125、CA199、CEA、DBIL、TBIL、DBIL/TBIL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 射頻消融治療預(yù)后

2018年3月至2021年2月共收錄124例PLC患者,一次消融成功率為93.55%(124/126),116例患者隨訪時(shí)間為8～24月,平均(22.14±4.08)月,25例患者隨訪期間相繼復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為21.55%(25/116)。

2.2 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者臨床資料比較

射頻消融治療后復(fù)發(fā)患者腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑大于未復(fù)發(fā)患者,血清TBIL、DBIL低于未復(fù)發(fā)患者,AFP,DBIL/TBIL比值高于未復(fù)發(fā)患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者臨床資料比較

2.3 血清DBIL/TBIL對(duì)PLC患者射頻消融治療后復(fù)發(fā)的影響

以PLC患者射頻消融治療后復(fù)發(fā)作為因變量,納入腫瘤數(shù)目、瘤體最大直徑、血清AFP、DBIL、TBIL、DBIL/TBIL作為自變量,賦值說(shuō)明為瘤體最大直徑、AFP、TBIL、DBIL、DBIL/TBIL均為連續(xù)變量,賦值為實(shí)際值,腫瘤數(shù)目(≥3=1,<3=0)。構(gòu)建Cox回歸模型,數(shù)據(jù)顯示,腫瘤數(shù)量≥3、瘤體直徑、血清TBIL表達(dá)下調(diào),DBIL/TBIL比值升高導(dǎo)致PLC患者射頻消融治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.05)。見表2。

表2 血清DBIL/TBIL對(duì)PLC患者射頻消融治療后復(fù)發(fā)的影響

2.4 血清DBIL/TBIL預(yù)測(cè)PLC患者射頻消融治療后復(fù)發(fā)的ROC曲線

以PLC患者射頻消融治療后復(fù)發(fā)作為狀態(tài)變量,以血清DBIL/TBIL比值作為檢驗(yàn)變量。繪制ROC曲線,血清DBIL/TBIL比值預(yù)測(cè)PLC患者射頻消融治療后復(fù)發(fā)的曲線下面積為0.776,95% CI:0.678～0.873,P<0.05,當(dāng)DBIL/TBIL截?cái)嘀颠_(dá)到0.50時(shí),可以獲得最高靈敏度(0.920)和特異度(0.495)。

3 討論

PLC治療后復(fù)發(fā)根據(jù)時(shí)間分布可分為早期復(fù)發(fā)(2 a及以內(nèi))和晚期復(fù)發(fā)(2 a以上),晚期復(fù)發(fā)被認(rèn)為是多中心的新生腫瘤,而早期復(fù)發(fā)則是原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,直接影響患者遠(yuǎn)期生存[8]。因此,減少PLC早期復(fù)發(fā)一直是臨床治療的難點(diǎn)。射頻消融治療是PLC比較常用的局部療法,其療效與外科手術(shù)相媲美,然而復(fù)發(fā)仍是局部消融的主要缺點(diǎn)[9]。本研究中,25.11%的患者在射頻消融成功后2 a內(nèi)復(fù)發(fā),由此看出高復(fù)發(fā)率是射頻消融治療PLC的最大缺陷,減少?gòu)?fù)發(fā)勢(shì)必能為射頻消融治療PLC患者帶來(lái)更多臨床獲益。

膽紅素是機(jī)體中鐵卟啉化合物的主要代謝產(chǎn)物,具有神經(jīng)毒性,但也有抗氧化劑功能,是臨床中判斷黃疸的主要依據(jù)。早在2011年英國(guó)一項(xiàng)大樣本調(diào)查即證實(shí),成人血清TBIL水平處于偏高范圍時(shí),其肺癌疾病及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低,TBIL水平每增加0.1 mg·dL-1,肺癌發(fā)病率即減少8%～11%[10]。本研究中,復(fù)發(fā)患者血清DBIL、TBIL表達(dá)低于未復(fù)發(fā)患者,這就與膽紅素的抗氧化劑功能有關(guān)。腫瘤細(xì)胞中過(guò)氧化氫酶含量減少及活性減弱抑制機(jī)體對(duì)氧化劑的清除,同時(shí)導(dǎo)致氧自由基的大量產(chǎn)生,從而激活氧化應(yīng)激,而氧化應(yīng)激導(dǎo)致癌基因激活或抑癌基因沉默,從而引起癌癥啟動(dòng)[11]。膽紅素的抗氧化活性在于能清除機(jī)體氧自由基,經(jīng)血紅素加氧酶作用后轉(zhuǎn)化為膽綠素,再經(jīng)過(guò)還原酶作用轉(zhuǎn)化為IBIL,該過(guò)程能提供2個(gè)氫原子,發(fā)揮抗氧化作用[12]。另外,膽紅素在人體內(nèi)的濃度低于抗氧化劑谷胱甘肽,但其抗氧化作用占機(jī)體總抗氧化能力的30%[13]。有理由認(rèn)為,膽紅素減少導(dǎo)致機(jī)體抗氧化能力減弱,從而引起腫瘤復(fù)發(fā)。健康人群膽紅素含量并不高,這是因?yàn)槟懠t素作為抗氧化劑在體內(nèi)被快速消耗。這也解釋本研究復(fù)發(fā)患者血清DBIL、TBIL表達(dá)為何低于未復(fù)發(fā)患者。

蔡春仙等[14]研究顯示,肝癌患者以DBIL升高為主,這是因?yàn)槟[瘤壓迫肝管或膽管,影響膽汁代謝,從而引起DBIL堆積。DBIL在TBIL中的占比約30%,由衰老紅細(xì)胞降解產(chǎn)生的IBIL在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化而成。研究指出,DBIL的抗氧化活性不及IBIL,因?yàn)镈BIL水溶性強(qiáng),難以通過(guò)生物膜與細(xì)胞內(nèi)氧自由基結(jié)合,因此在抗氧化過(guò)程中以IBIL消耗為主,從而導(dǎo)致DBIL減少并不明顯[15]。

本研究中,復(fù)發(fā)患者DBIL/TBIL高于未復(fù)發(fā)患者,說(shuō)明IBIL的過(guò)度消耗導(dǎo)致DBIL在TBIL中占比增加。通過(guò)計(jì)算DBIL/TBIL比值明確DBIL在TBIL中的占比,即使血清TBIL處于正常范圍,DBIL表達(dá)上調(diào)或降低均會(huì)導(dǎo)致DBIL/TBIL產(chǎn)生波動(dòng),不僅能反映IBIL在機(jī)體中被消耗程度,評(píng)估抗氧化能力,還能夠反映肝功能損害程度,從而評(píng)估腫瘤病情。進(jìn)一步分析提示血清DBIL/TBIL升高是PLC患者射頻消融治療后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素(HR=96.469,95% CI:1.320～7 050.458),當(dāng)血清DBIL/TBIL達(dá)0.50時(shí),提示PLC患者為復(fù)發(fā)的高危人群,需要重視隨訪及膽紅素監(jiān)測(cè),以改善機(jī)體抗氧化能力。

4 結(jié)論

PLC患者血清DBIL/TBIL升高導(dǎo)致射頻消融治療后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加,射頻消融治療前計(jì)算血清DBIL/TBIL有助于預(yù)測(cè)早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),當(dāng)DBIL/TBIL升高至≥0.50時(shí),提示機(jī)體抗氧化能力減弱,腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。