屈穎偉,何文強(qiáng),鄭聰,崔勇

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科,河南 鄭州 450000)

腎結(jié)石作為泌尿外科常見的多發(fā)病、常見病之一,主要是指晶體物質(zhì)大量沉積于腎盂、腎盞及腎盂與輸尿管連接部所導(dǎo)致的結(jié)石,患者臨床表現(xiàn)以腰痛、血尿、尿路梗阻及感染等為主,嚴(yán)重降低患者腎功能,甚至造成腎衰竭[1-2]。目前,外科手術(shù)是腎結(jié)石患者的主要治療手段,而輸尿管軟鏡術(shù)(retrograde intrarenal surgery,RIRS)憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為腎結(jié)石患者常見術(shù)式之一[3]。但部分腎結(jié)石患者在接受RIRS治療后存在結(jié)石未排凈、腎功能恢復(fù)不理想等情況,不利于預(yù)后[4]。近年來,中醫(yī)藥被廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石患者的臨床治療中,效果確切,安全性高,顯示出良好的應(yīng)用前景[5]。中醫(yī)認(rèn)為,腎結(jié)石的病理機(jī)制在于濕熱蘊(yùn)結(jié),治療以清熱通淋、補(bǔ)腎化石為主[6]。鑒于此,本研究探討了三金化石湯輔助RIRS治療腎結(jié)石的臨床效果,并分析其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2022年11月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的110例腎結(jié)石患者,按照隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組。對(duì)照組55例,男32例,女23例;結(jié)石位置為左側(cè)29例,右側(cè)26例;年齡32～67歲,平均(45.87±6.06)歲;結(jié)石直徑為11～19 mm,平均(15.25±2.03)mm;病程2～13個(gè)月,平均(6.89±2.47)個(gè)月。研究組55例,男34例,女21例;結(jié)石位置為左側(cè)27例,右側(cè)28例;年齡31～66歲,平均(46.20±5.60)歲;結(jié)石直徑10～19 mm,平均(15.02±1.98)mm;病程1～12個(gè)月,平均(6.51±2.35)個(gè)月。兩組資料(性別、結(jié)石位置、年齡、結(jié)石直徑及病程等)相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī):符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],有腎絞痛血尿等癥狀,發(fā)作時(shí)腎區(qū)有叩痛或壓痛感,尿液鏡檢可見紅細(xì)胞增多或可見鹽類晶體,X線檢查可見結(jié)石顯影。(2)中醫(yī):符合氣滯濕熱型“石淋”診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],癥見腰腹絞痛、小便黃赤、頻數(shù)、灼熱、淋漓不爽、面色蒼白、發(fā)熱惡寒,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);對(duì)研究內(nèi)容知情并簽署同意書;年齡30～70歲;結(jié)石直徑<20 mm。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):無法耐受手術(shù)治療或存在手術(shù)禁忌證者;過敏體質(zhì)者;合并尿路狹窄、畸形及感染者;合并嚴(yán)重心腦血管病疾病、肝臟疾病、惡性腫瘤者;妊娠及哺乳期患者;輸尿管及膀胱結(jié)石患者;合并凝血功能異常者。

1.4 治療方法

對(duì)照組接受RIRS治療,術(shù)前完善各項(xiàng)檢查,確定結(jié)石部位及大小,采用硬膜外麻醉或全身麻醉,選擇截石位。將斑馬導(dǎo)絲置入患者患側(cè)輸尿管中,并沿著斑馬導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘(F12)置入,位置滿意后將針芯拔出。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將組合式輸尿管軟鏡(F8)置入,根據(jù)結(jié)石大小和位置對(duì)軟鏡的位置進(jìn)行調(diào)整,位置滿意后退出導(dǎo)絲,插入鈥激光光纖進(jìn)行碎石取石處理,常規(guī)留置雙J管。研究組在RIRS治療的基礎(chǔ)上接受三金化石湯輔助治療,組方為金錢草50 g,海金沙30 g,白芍20 g,雞內(nèi)金、滑石、石見穿、瞿麥、車前子、萹蓄、茯苓、補(bǔ)骨脂、川牛膝、莪術(shù)、當(dāng)歸、菟絲子各15 g,地龍、穿山甲、枳殼、沉香各10 g,甘草6 g,用水煎服,早晚各1次,共治療2周。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)結(jié)石清除率。比較兩組治療2周后結(jié)石清除率,結(jié)石清除判斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后復(fù)查超聲,未發(fā)現(xiàn)結(jié)石即為結(jié)石清除。(2)腎功能。治療前、治療2周后采集兩組6 mL空腹靜脈血進(jìn)行離心,取血清處理,采用全自動(dòng)生化儀檢測血肌酐(serum creatinine,SCr)、胱抑素C(cystatin C,Cys-C)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)水平。(3)炎癥反應(yīng)。治療前、治療2周后采用ELISA法檢測兩組腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。(4)生活質(zhì)量。治療前、治療2個(gè)月后采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡表(WHO quality of life brief scale,WHOQOL-BREF)[9]進(jìn)行評(píng)估,該量表包含環(huán)境、社會(huì)關(guān)系等4個(gè)方面,每方面滿分100分,評(píng)分越低生活質(zhì)量越差。(5)并發(fā)癥。包括感染、出血、發(fā)熱等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除率

治療2周后,對(duì)照組結(jié)石清除率為85.45%(47/55),研究組結(jié)石清除率為98.18%(54/55)。兩組結(jié)石清除率相比,研究組更高(χ2=4.356,P=0.037)。

2.2 腎功能

兩組治療前SCr、Cys-C、BUN、NGAL相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療2周后SCr、Cys-C、BUN、NGAL均降低,且研究組更低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腎功能比較

2.3 炎癥反應(yīng)

兩組治療前TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療2周后TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP均降低,且研究組更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎癥反應(yīng)比較

2.4 生活質(zhì)量

兩組治療前WHOQOL-BREF各項(xiàng)指標(biāo)相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療2個(gè)月后WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分均升高,且研究組更高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較分)

2.5 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的結(jié)石類型之一,據(jù)調(diào)查顯示,我國腎結(jié)石發(fā)病率為1%～5%,該病的發(fā)生主要與機(jī)體攝入過多可形成結(jié)石成分的飲食有關(guān)[10]。現(xiàn)階段,外科手術(shù)是腎結(jié)石患者的主要治療手段,而RIRS具有微創(chuàng)、可視操作、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),成為主要手術(shù)方式之一[11]。RIRS手術(shù)過程中可通過自然腔直接進(jìn)入腎盂,可有效降低對(duì)腎結(jié)石患者的創(chuàng)傷,有利于術(shù)后恢復(fù)[12]。但仍有部分腎結(jié)石患者單用RIRS治療腎功能改善不理想,需要聯(lián)合其他方式進(jìn)行治療[13-14]。

祖國醫(yī)學(xué)并無腎結(jié)石專門病名,多根據(jù)患者臨床表現(xiàn)歸屬于“石淋”“砂淋”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為,腎結(jié)石病機(jī)在于濕熱蘊(yùn)結(jié),多因腎氣不足,氣化無力,濕熱蘊(yùn)結(jié),煎熬津液,形成結(jié)石,水道瘀結(jié),不通則痛,如《諸病源候論》所言:“石淋者,淋而出石也,腎主水,水結(jié)則化為石,故腎客沙石。腎虛為熱所乘,熱則成淋”。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛為腎氣不足,標(biāo)實(shí)為濕熱蘊(yùn)結(jié),故治療原則為清熱通淋、補(bǔ)腎化石[15]。本研究在RIRS治療的基礎(chǔ)上采用三金化石湯對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行治療,結(jié)果顯示,研究組治療2周后結(jié)石清除率(98.18%)較對(duì)照組(85.45%)高;兩組治療后SCr、Cys-C、BUN、NGAL均降低,且研究組更低,而WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分均升高,且研究組更高。這提示三金化石湯輔助RIRS可有效促進(jìn)腎結(jié)石患者腎功能恢復(fù),提升結(jié)石清除率,改善生活質(zhì)量。分析原因在于:三金化石湯中金錢草可通淋消腫、清利濕熱,海金沙可利尿排石、清熱解毒,白芍可緩解止痛,雞內(nèi)金可通淋化石,滑石可利尿通淋,清熱解暑,石見穿可活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié),瞿麥可清熱利濕、利尿通淋,車前子可清熱利尿、滲濕止瀉,萹蓄可利水通淋,茯苓可利水滲濕,補(bǔ)骨脂可溫腎助陽,川牛膝可利尿通淋、引火下行,莪術(shù)可破血行氣、消積止痛,當(dāng)歸可活血止痛,菟絲子可補(bǔ)腎益精,地龍可清熱利尿,穿山甲可活血消癥、消腫排膿,枳殼可利尿鎮(zhèn)靜,沉香可行氣止痛,甘草可調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏通淋化石、溫陽補(bǔ)腎、清熱利濕等作用?，F(xiàn)代藥物研究表明,金錢草主要成分總黃酮具有抑制草酸鈣結(jié)晶形成、抗氧化應(yīng)激等作用,可通過調(diào)節(jié)尿液pH值的酸堿度發(fā)揮抑制結(jié)石生長的作用;海金沙可有效抑制腎組織草酸鈣結(jié)晶形成,加強(qiáng)尿液排泄功能;車前子可通過降低腎盂內(nèi)壓,使結(jié)石下移,降低結(jié)石密度[16-18]。

臨床發(fā)現(xiàn),炎癥細(xì)胞因子分泌異常在腎結(jié)石的發(fā)病過程發(fā)揮著重要作用,同時(shí)結(jié)石形成后,其停留位置會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng),進(jìn)而造成充血水腫[19-20]。TNF-α是一種常見的促炎因子,不僅能刺激多種炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生,而且可通過炎癥浸潤造成腎損傷。IL-1β作為前炎癥因子,在炎癥反應(yīng)早期可促進(jìn)TNF-α、IL-6多種炎癥細(xì)胞因子分泌,誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)。IL-6、CRP均是臨床常見的炎癥細(xì)胞因子,可加重炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,兩組治療2周后TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP均降低,且研究組更低。這表明三金化石湯輔助RIRS可通過抑制炎癥反應(yīng),減輕腎結(jié)石患者腎損傷,促進(jìn)腎功能恢復(fù)。另外,本研究顯示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明該聯(lián)合治療方式并不會(huì)增加并發(fā)癥,安全性較好,有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

4 結(jié)論

三金化石湯輔助RIRS治療腎結(jié)石效果確切,可有效提升結(jié)石清除率,促進(jìn)腎功能恢復(fù),改善生活質(zhì)量,未增加并發(fā)癥,其中作用機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。但本研究收集樣本少、來源單一,結(jié)果可能存在偏倚,且未對(duì)三金化石湯輔助RIRS治療腎結(jié)石的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及預(yù)后情況進(jìn)行研究分析,這也是今后研究的方向。