陳春冉,王萬(wàn)驥,黃潤(rùn)堂,李春廣,高凱,張?chǎng)?李生玉

(南陽(yáng)市中醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科,河南 南陽(yáng) 473000)

脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型,多由間接或直接暴力引起,可使患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙等癥狀[1]。髓內(nèi)釘技術(shù)是治療脛骨骨折的常用方式,具有固定更佳、手術(shù)創(chuàng)傷小、有利于骨折愈合等優(yōu)勢(shì),可保證患者獲得良好復(fù)位,早期進(jìn)行功能鍛煉,改善膝關(guān)節(jié)功能[2]。既往臨床多采用髕下入路脛骨髓內(nèi)釘治療,但患者術(shù)中需極度屈曲膝關(guān)節(jié),可導(dǎo)致骨折端在矢狀位移位,增加復(fù)位難度[3]。相關(guān)研究表明髕下入路脛骨髓內(nèi)釘治療術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率較高[4]。近年來(lái),髕上入路脛骨髓內(nèi)釘治療逐漸出現(xiàn),其在術(shù)中只需將膝關(guān)節(jié)屈曲15°～20°,且通過(guò)髕上空間進(jìn)入膝關(guān)節(jié)可解決骨折塊在矢狀位移位的問(wèn)題[5]。但上述二者應(yīng)用在脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折的效果比較尚缺乏臨床研究數(shù)據(jù)支持。鑒于此,本研究旨在探討采用髕上入路脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果,以期為臨床選擇入路方式提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將南陽(yáng)市中醫(yī)院2019年3月至2022年12月收治的60例脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折患分為A組和B組,各30例。A組中男18例,女12例;年齡30～53歲,平均(41.80±5.19)歲;患側(cè)為左側(cè)10例,右側(cè)20例;體重指數(shù)20.5～25.5 kg·m-2,平均(23.21±1.51)kg·m-2;受傷原因?yàn)榈?4例,交通事故16例;受傷至就醫(yī)時(shí)間3～11 h,平均(6.52±2.06)h;收縮壓106～143 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均(122.60±10.46)mmHg;舒張壓65～88 mmHg,平均(77.33±5.83)mmHg。B組中男21例,女9例;年齡32～52歲,平均(42.07±5.28)歲;患側(cè)為左側(cè)13例,右側(cè)17例;體重指數(shù)20.8～25.4 kg·m-2,平均(23.09±1.38)kg·m-2;受傷原因?yàn)榈?2例,交通事故18例;受傷至就醫(yī)時(shí)間3～12 h,平均(7.03±2.13)h;收縮壓110～146 mmHg,平均(123.53±10.09)mmHg;舒張壓69～95 mmHg,平均(78.07±5.53)mmHg。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且經(jīng)X線(xiàn)檢查確診;②單側(cè)骨折;③符合髓內(nèi)釘治療指征;④凝血功能正常;⑤精神及認(rèn)知功能正常,可配合完成本研究;⑥患者或法定代理人簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病;②合并心、肝等器官功能不全;③陳舊性骨折;④合并骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)感染等疾病;⑤病理性骨折;⑥既往存在下肢手術(shù)史;⑦合并惡性腫瘤。

1.3 研究方法

患者入院后均進(jìn)行常規(guī)檢查,進(jìn)行CT掃描,并給予患肢制動(dòng)、抬高、消腫、冷敷等常規(guī)治療,患肢消腫后進(jìn)行髓內(nèi)釘治療。兩組手術(shù)均由同組醫(yī)生完成。

1.3.1A組

接受常規(guī)髕下入路脛骨髓內(nèi)釘治療?；颊呷⊙雠P位,全身麻醉后,常規(guī)鋪巾,消毒,極度屈曲膝關(guān)節(jié),自髕骨下極和脛骨結(jié)節(jié)連接外緣做一約3 cm縱向切口,逐層切開(kāi)分離至髕腱,顯露脛骨結(jié)節(jié)上方、平臺(tái)前方骨質(zhì),于脛骨結(jié)節(jié)上斜坡偏內(nèi)側(cè)約0.5 cm處插入導(dǎo)針,助手牽拉固定骨折端,進(jìn)行閉合復(fù)位并維持,在C臂機(jī)透視下調(diào)整導(dǎo)針位置,導(dǎo)針位置滿(mǎn)意后,沿導(dǎo)針逐級(jí)擴(kuò)髓,擴(kuò)髓滿(mǎn)意后置入髓內(nèi)釘主釘,在C臂機(jī)透視下調(diào)整髓內(nèi)釘位置,使其位于髓腔中心,然后在近端置入3～4枚鎖螺釘,遠(yuǎn)端置入2枚鎖螺釘固定,退出髕下套筒并于髓內(nèi)釘尾部安裝尾帽,清點(diǎn)器材,生理鹽水沖洗切口后,逐層縫合并用彈力繃帶包扎切口,切口不做引流。

1.3.2B組

接受髕上入路脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)治療:患者取仰臥位,全身麻醉后,常規(guī)鋪巾,消毒,膝關(guān)節(jié)屈曲20°左右,沿髕骨、脛骨結(jié)節(jié)、脛骨前皮質(zhì)軸線(xiàn),在髕骨上1.5 cm做一長(zhǎng)約2 cm縱向切口,鈍性分離暴露四頭肌腱,縱向分離四頭肌腱,直至關(guān)節(jié)腔內(nèi),沿股骨髁間溝向關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入保護(hù)套筒,然后經(jīng)套筒鉆入開(kāi)口導(dǎo)針,透視導(dǎo)針位置滿(mǎn)意后,沿隧道插入脛骨髓內(nèi)釘導(dǎo)針,同時(shí)對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位,使髓內(nèi)釘導(dǎo)針順利穿過(guò)骨折斷端至脛骨遠(yuǎn)端,然后沿導(dǎo)針逐級(jí)擴(kuò)髓,擴(kuò)髓滿(mǎn)意后置入髓內(nèi)釘主釘,在C臂機(jī)透視下調(diào)整髓內(nèi)釘位置,使其位于髓腔中心,然后在近端置入3～4枚鎖螺釘,遠(yuǎn)端置入2枚鎖螺釘固定,退出髕上套筒并于髓內(nèi)釘尾部安裝尾帽,清點(diǎn)器材,生理鹽水沖洗切口后,逐層縫合并用彈力繃帶包扎切口,切口不做引流。

兩組患者術(shù)后均遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染、止痛等藥物治療,并根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況逐漸進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練,出院后前3個(gè)月每月回院復(fù)查1次,然后間隔3個(gè)月再回院復(fù)查1次,隨訪(fǎng)每次復(fù)查結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間。(2)疼痛程度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[7](visual analogue scale,VAS)評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的疼痛程度,總分0～10分,分?jǐn)?shù)越高則疼痛程度越嚴(yán)重。(3)膝關(guān)節(jié)功能。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[8](Lysholm knee score,LKS)評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能,該量表共8個(gè)項(xiàng)目,總分0～100分,分?jǐn)?shù)越高則提示膝關(guān)節(jié)功能越好;采用關(guān)節(jié)量角器(上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司,GS-105型)測(cè)定患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度。(4)并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組下肢深靜脈血栓、血腫、膝關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

B組手術(shù)時(shí)間短于A組,術(shù)中透視次數(shù)少于A組(P<0.05);兩組術(shù)中出血量、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 疼痛程度

術(shù)后6個(gè)月時(shí),兩組VAS評(píng)分均較術(shù)前降低,且B組低于A組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較分)

2.3 膝關(guān)節(jié)功能

術(shù)后6個(gè)月,兩組LKS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度均較術(shù)前升高,且B組LKS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度高于A組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

2.4 并發(fā)癥

B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折發(fā)生后若未及時(shí)治療可導(dǎo)致骨折畸形愈合,出現(xiàn)活動(dòng)功能受限,甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,引起關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙,且若壓迫神經(jīng)還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能減退,嚴(yán)重者可導(dǎo)致肢體殘疾,增加患者痛苦,降低其生活質(zhì)量[9]。目前,髓內(nèi)釘技術(shù)已成為脛骨骨折的主流手術(shù)方式,可降低骨折復(fù)位難度,增加內(nèi)固定穩(wěn)定性,同時(shí)可保護(hù)軟組織和血運(yùn)[10]。其主要包含髕下入路、髕上入路兩種方式,但兩種入路方式在脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折中的選擇仍存在一定爭(zhēng)議。因而本研究對(duì)比兩種入路方式在脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折的治療效果。

本研究觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo),結(jié)果顯示,B組手術(shù)時(shí)間短于A組,術(shù)中透視次數(shù)少于A組,兩組其他手術(shù)相關(guān)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明髕上入路脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折可縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中透視次數(shù)。分析其原因,髕下入路在手術(shù)時(shí)需將膝關(guān)節(jié)屈曲110°～120°,可增加肌肉拉力,且需不斷調(diào)整C臂機(jī)位置獲取正側(cè)位圖像,不利于獲取良好進(jìn)針點(diǎn),進(jìn)而需反復(fù)透視確定進(jìn)針點(diǎn),同時(shí)也增加骨折復(fù)位難度,不利于維持理想的骨折端對(duì)位對(duì)線(xiàn),最終會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[11]。而髕上入路手術(shù)時(shí)切口位于膝上,膝關(guān)節(jié)僅需屈曲15°～20°,可在半伸直位操作,能夠有效減輕韌帶及肌肉的牽拉,有利于術(shù)中的骨折斷端復(fù)位[12]。此外,髕上入路僅需平行移動(dòng)C臂機(jī)即可完成正側(cè)位透視,有利于減少透視次數(shù),同時(shí)可使導(dǎo)針準(zhǔn)確、順利置入,進(jìn)而減少術(shù)中的反復(fù)操作,縮短手術(shù)時(shí)間[13]。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月時(shí),B組VAS評(píng)分低于A組,LKS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度高于A組,表明采用髕上入路脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折可減輕患者術(shù)后疼痛程度,促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。分析其原因,髕上入路切口較小,且切口距膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn),避免術(shù)中反復(fù)操作損傷正常組織、神經(jīng)及血管,進(jìn)而有利于減輕術(shù)后疼痛感,同時(shí)維持了髕韌帶的完整性,可加速患者術(shù)后康復(fù),使患者能夠早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[14-15]。此外,髕上入路中的套筒可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、髕骨關(guān)節(jié)面及周?chē)浗M織,進(jìn)而有利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示,B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組,表明采用髕上入路脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因,相較于髕下入路,髕上入路在術(shù)中無(wú)需切開(kāi)髕韌帶,可有效降低術(shù)后膝前疼痛的發(fā)生率,且髕上入路更能夠保證骨折復(fù)位質(zhì)量,進(jìn)而減少術(shù)后愈合畸形的發(fā)生。

4 結(jié)論

采用髕上入路脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折可縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中透視次數(shù),同時(shí)可減輕患者術(shù)后疼痛程度,促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究仍存在一定局限性,納入樣本量較少,且樣本對(duì)象均來(lái)自同一醫(yī)院,未來(lái)仍需增加樣本量,開(kāi)展多中心前瞻性研究,進(jìn)一步驗(yàn)證采用髕上入路脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果。