張雅男,王曉亮,張夢(mèng)瑤,余江濤,田勇,張俊杰

[1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院(鄭州人民醫(yī)院) a.心血管內(nèi)科;b.普通外科;c.內(nèi)分泌科,河南 鄭州 450000;2.上海市浦東醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院 普通外科,上海 200000]

經(jīng)皮冠脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療作為急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的主要救治手段,能夠有效恢復(fù)靶血管血液灌注,改善冠脈微循環(huán),拯救瀕臨壞死心肌組織[1]。但相關(guān)研究表明,AMI患者接受PCI治療一段時(shí)間后,仍會(huì)出現(xiàn)血運(yùn)重建、再發(fā)性心肌梗死等主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE),可對(duì)PCI治療效果產(chǎn)生較大的不良影響,增加患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此,早期有效防治AMI介入治療后MACE的發(fā)生具有重要意義。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲旁亢)是因甲狀旁腺出現(xiàn)增生、腫瘤等病變所致血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌過多的一種內(nèi)分泌疾病,可引起血鈣、血磷水平紊亂,進(jìn)而累及全身多個(gè)系統(tǒng)病變[3]。近年來,有研究發(fā)現(xiàn)PTH可通過擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)新陳代謝和血壓等多種途徑參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展[4]。另有研究指出,相比于正常群體、輕癥甲旁亢患者,重癥甲旁亢患者發(fā)生心律失常等心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。但目前現(xiàn)有研究?jī)H表明甲旁亢可能參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展,而有關(guān)合并甲旁亢是否會(huì)影響AMI介入治療后并發(fā)MACE的研究鮮有報(bào)道?；诖?本研究旨在探討合并甲旁亢對(duì)AMI患者介入治療后并發(fā)MACE的影響,希望為MACE的防治提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性隊(duì)列研究,收集2019年1月至2021年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院(鄭州人民醫(yī)院)接受PCI介入治療的142例AMI患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):AMI符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];符合PCI治療指征,接受PCI治療;神志清晰,具備交流溝通能力;患者及家屬知曉研究?jī)?nèi)容,自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴血管畸形病變、顱內(nèi)器質(zhì)性病變;伴精神障礙、心理疾病;肝、腎等器官功能不全;伴免疫缺陷、傳染性疾病;血液系統(tǒng)疾病;合并惡性腫瘤;術(shù)前1個(gè)月內(nèi)服用影響甲狀腺功能的藥物;頸部受傷。剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn):隨訪期間發(fā)生任何意外事件;評(píng)價(jià)指標(biāo)缺失;主動(dòng)放棄試驗(yàn);隨訪期間失訪。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院(鄭州人民醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2018倫審第(N-011)號(hào)]。

1.2 研究方法

1.2.1臨床信息收集

查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng),收集患者性別、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病史、吸煙史、飲酒史、心電圖特征(QT間期、Tp-Tec間期)等臨床資料和血常規(guī)[血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell count,RBC)及血小板(blood platelet,PLT)]、氨基末端腦鈉肽前體(N-temrina pro-barin natriuretic peptide,NT-proBNP)、肌鈣蛋白Ⅰ等血清生化指標(biāo)檢查結(jié)果。于患者空腹12 h后采集外周靜脈血,離心處理(3 000 r·min-1,10 min),采用羅氏Cobase601型分析儀利用雙抗體夾心法檢測(cè)PTH水平。

1.2.2合并甲旁亢診斷方法

參照《內(nèi)科學(xué)》[7]中相關(guān)內(nèi)容,患者存在骨痛、反復(fù)發(fā)作尿路結(jié)石等癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查有高血鈣、低血磷等診斷,且以血清PTH、血清鈣測(cè)定結(jié)果做明確診斷。

1.2.3隨訪方法

所有患者經(jīng)治療后均接受為期1 a的隨訪,以電話隨訪和門診復(fù)查作為隨訪的主要方式,記錄患者1 a內(nèi)血運(yùn)重建、再發(fā)性心肌梗死、心源性猝死、再發(fā)性心絞痛和嚴(yán)重心律失常等MACE發(fā)生情況。若同一例患者合并2種以上MACE均視為發(fā)生1例。將發(fā)生MACE者歸為發(fā)生組,其余患者歸為未發(fā)生組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象剔除情況

本研究共收錄接受介入治療AMI患者142例,2例患者隨訪期間失訪,1例患者試驗(yàn)過程中依從性較差,1例患者主動(dòng)要求退出研究,最終138例患者完成試驗(yàn),其中32例患者發(fā)生MACE,發(fā)生率為23.19%(32/138)。

2.2 一般情況

兩組性別、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病史、吸煙史、飲酒史、Hb、WBC、RBC、PLT、QT間期、Tp-Tec比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);發(fā)生組NT-proBNP、肌鈣蛋白Ⅰ、血清PTH水平和合并甲旁亢占比均高于未發(fā)生組(P<0.05),見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.3 合并甲旁亢與AMI介入治療后患者并發(fā)MACE的關(guān)系

使用點(diǎn)二列相關(guān)性檢驗(yàn),合并甲旁亢與AMI介入治療后患者并發(fā)MACE呈正相關(guān)(r=0.543,P<0.05)。

2.4 合并甲旁亢對(duì)AMI介入治療后患者并發(fā)MACE的影響

以AMI介入治療后患者并發(fā)MACE請(qǐng)作為因變量(發(fā)生=1,未發(fā)生=0),以是否合并甲旁亢(是=1,否=0)、肌鈣蛋白Ⅰ和NT-proBNP作為自變量,構(gòu)建logistic回歸模型,數(shù)據(jù)顯示合并甲旁亢、肌鈣蛋白Ⅰ、NT-proBNP和血清PTH均可增加AMI介入治療后患者并發(fā)MACE風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)。見表2。

表2 合并甲旁亢對(duì)AMI介入治療后患者并發(fā)MACE的影響

3 討論

盡快恢復(fù)AMI患者心肌血液再灌注是臨床治療的首要目標(biāo),而PCI則是代表性治療手段,治療有效性已得到公認(rèn)且已被廣泛應(yīng)用。但MACE的發(fā)生是導(dǎo)致AMI患者介入治療后預(yù)后不良的重要原因,嚴(yán)重影響PCI療效和患者生命安全[8]。一項(xiàng)有關(guān)AMI患者PCI治療后MACE復(fù)發(fā)的研究結(jié)果顯示,230例接受PCI治療的AMI患者在接受1 a隨訪后,其中68例患者發(fā)生MACE,占29.57%;且該研究還指出血液再灌注引發(fā)的炎癥反應(yīng)、線粒體代謝異常等途徑引發(fā)心肌細(xì)胞的不可逆損傷是造成MACE發(fā)生的重要原因[9]。張翥等[10]研究表明,PCI后MACE發(fā)病率約為20%。本研究中,23.19%的AMI患者介入治療后并發(fā)MACE。上述數(shù)據(jù)表明,AMI患者介入治療后并發(fā)MACE的風(fēng)險(xiǎn)較高,防治MACE對(duì)于改善其預(yù)后的意義重大。

血清NT-proBNP和肌鈣蛋白Ⅰ是AMI臨床診療中的重要指標(biāo),二者已被研究證實(shí)能夠作為PCI治療后并發(fā)MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[11]。而本研究中,MACE發(fā)生組血清NT-proBNP和肌鈣蛋白Ⅰ水平高于未發(fā)生組,且logistic回歸模型數(shù)據(jù)顯示血清NT-proBNP、肌鈣蛋白Ⅰ均為AMI介入治療后患者并發(fā)MACE的影響因素,證實(shí)了上述研究結(jié)論。血清NT-proBNP、肌鈣蛋白Ⅰ可影響MACE的發(fā)生及其作用機(jī)制已得到諸多研究證實(shí)和分析,因此本研究并未做重點(diǎn)分析。

近年,有研究提示血清PTH過多可能影響潛在的心血管疾病發(fā)病機(jī)制,促進(jìn)心血管疾病的進(jìn)展[12]。甲旁亢是指機(jī)體內(nèi)血清PTH分泌過多引起的骨痛、骨折、高鈣血癥等,可影響其他各個(gè)系統(tǒng),如消化系統(tǒng)、心臟循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等[13]。研究表明,血清PTH可激活興奮性G蛋白途徑提高鈣離子內(nèi)流,引發(fā)鈣超載和線粒體功能受損,促使活性氧產(chǎn)生,誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)[14]。此外,血清PTH可促進(jìn)血管鈣化,增加動(dòng)脈僵硬度[15]。本研究結(jié)果顯示,MACE發(fā)生組患者合并甲旁亢占比高于未發(fā)生組,且合并甲旁亢與AMI患者介入治療后并發(fā)MACE呈正相關(guān)。有理由認(rèn)為,合并甲旁亢可導(dǎo)致AMI患者介入治療后心功能持續(xù)性受損,從而增加并發(fā)MACE風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于合并甲旁亢與心血管疾病的關(guān)系,相關(guān)研究給出的解釋為:合并甲旁亢的AMI患者血清PTH水平持續(xù)性處于升高狀態(tài),而血清PTH可促使鈣離子滲漏和加強(qiáng)交換器活性,可能導(dǎo)致心律失常的發(fā)生[16]。血清PTH升高可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生大量炎癥細(xì)胞因子進(jìn)而激活炎癥反應(yīng)的發(fā)生、誘導(dǎo)血管炎癥反應(yīng),導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損,促進(jìn)冠脈內(nèi)血栓形成,引起心肌缺血,從而增加AMI患者介入治療后并發(fā)MACE風(fēng)險(xiǎn)[17]。此外,血清PTH能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子的合成與分泌,進(jìn)而參與血管生長,加快血管粥樣硬化和血管重塑,這一作用機(jī)制也可能誘導(dǎo)AMI患者介入治療后MACE的發(fā)生[18]。另有研究表明,血清PTH在高血壓、高脂血癥等與心血管疾病有關(guān)的疾病進(jìn)展中均發(fā)揮了重要作用,血清PTH可能通過影響血壓、血脂等進(jìn)一步提高心血管疾病的發(fā)生率[19]。本研究中l(wèi)ogistic回歸數(shù)據(jù)顯示,合并甲旁亢是導(dǎo)致AMI患者介入治療后并發(fā)MACE的危險(xiǎn)因素,即合并甲旁亢的AMI患者介入治療后并發(fā)MACE風(fēng)險(xiǎn)增加6.984倍,對(duì)合并甲旁亢的AMI患者進(jìn)行血清PTH監(jiān)測(cè)和早期干預(yù)有助于評(píng)估和減少并發(fā)MACE風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

合并甲旁亢可增加AMI患者介入治療后并發(fā)MACE的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于此類患者應(yīng)積極進(jìn)行血清PTH監(jiān)測(cè),給予對(duì)癥處理。但本研究尚存在不足,所選對(duì)象均為源自單中心的小樣本人群,未進(jìn)行大規(guī)模臨床試驗(yàn)且隨訪時(shí)間較短,未來還需進(jìn)一步開展更多大樣本、多中心研究證實(shí)相關(guān)推測(cè),實(shí)現(xiàn)AMI患者介入治療后并發(fā)MACE的早期預(yù)防。