楊雪琦,馬高恩

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 眼科,河南 新鄉(xiāng) 453000)

在調節(jié)靜止的狀態(tài)下,從5 m或5 m以外的物體發(fā)射出的平行光線經過近視眼眼球光學系統(tǒng)后,成像在視網(wǎng)膜前。臨床中通常認為近視為睫狀肌麻痹后等效球鏡度>-0.50 D的屈光狀態(tài)[1]。目前,高發(fā)病率、低齡化、高度近視化是近視發(fā)病的主要特點。流行病學研究表明,預計2050年,全球高度近視(屈光度<-6.00 D)人群將達到10億[2]。高度近視是近年來導致視力喪失的主要元兇之一。據(jù)統(tǒng)計在孔源性或原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離者中,近視人群占比高達70%以上[1]。此外,高度近視會極大增加開角型青光眼的發(fā)病風險[3]。

據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會公布的數(shù)據(jù)顯示,我國2020年整體兒童近視患病率為52.7%,其中小學生為35.6%,初中生為71.1%,高中生更是達到80.5%。因此我國兒童青少年近視已經成為嚴重的社會問題。面對如此嚴峻復雜的近視防控形勢,社會急需安全有效的近視防控手段。目前幾種主要近視防控手段都取得了新的進展,包括多點近視離焦設計鏡片、低強度重復紅光治療、角膜塑形鏡等。其中新設計的多點近視離焦鏡片也被稱作多區(qū)正向離焦(defocus incorporated multiple segments,DIMS)鏡片。DIMS鏡片作為最新的主要光學防控手段之一,具有極大的臨床需求。但由于DIMS鏡片上市時間較短,目前國內關于8～14歲近視兒童使用DIMS鏡片后控制近視效果的研究較少。因此,本研究回顧性分析280例8～14歲近視兒童使用DIMS鏡片和單焦點(single vision,SV)鏡片前后眼部參數(shù)等病歷資料,進而研究DIMS鏡片控制近視的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1—12月于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院就診的280例8～14歲近視兒童的病歷資料,只選擇右眼數(shù)據(jù)入組。根據(jù)近視兒童選擇的矯正鏡片分為DIMS組、SV組。兩組性別、年齡、入組前屈光度、入組前眼軸長度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。(1)納入標準:①年齡8～14歲;②各單眼最佳矯正視力均≥0.8(小數(shù)記錄法);③規(guī)則散光≤-1.50 DC,且雙眼屈光參差≤-2.50 D;④1 a內,每日佩戴眼鏡時間≥12 h。(2)排除標準:①有影響近視發(fā)展及視力發(fā)育的眼部疾病,如顯性斜視、白內障、青光眼、視網(wǎng)膜疾病等;②有影響近視發(fā)展及視力發(fā)育的全身性疾病;③既往使用過其他近視防控手段,如角膜塑形鏡、阿托品滴眼液、低強度重復紅光治療等;④在佩戴鏡片期間,使用其他近視防控手段。

表1 兩組近視兒童一般情況比較

1.2 觀察指標

兩組患者佩戴DIMS和SV鏡片前及6個月后的等效球鏡度數(shù)及眼軸長度變化。兩次檢查均采用同一機器測量,保證一致性。等效球鏡度測量:結合使用客觀與主觀驗光方法,先使用全自動電腦驗光儀(日本NIDEK,ARK-1)進行客觀電腦驗光,再使用帶狀光檢影鏡(蘇州六六,YZ24)進行客觀檢影驗光,最后使用全自動綜合驗光儀(日本NIDEK,RT-5100)進行主觀驗光。等效球鏡度為球鏡度加1/2柱鏡度之和。眼軸長度測量:使用眼科光學生物測量儀(德國Zeiss,IOL Master 500 )連續(xù)5次分別測量雙眼眼軸長度,記錄平均值。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 等效球鏡度變

6個月后,兩組等效球鏡度較使用前均有增長,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。DIMS組相比于SV組,減緩了39%的近視度數(shù)增長。見表2。

2.2 眼軸長度變化

6個月后,兩組眼軸長度較使用前均有增長,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。DIMS組相比于SV組,減緩了50%的眼軸長度增長。見表3。

表3 兩組干預前后眼軸長度變化對比

3 討論

近視的發(fā)生、發(fā)展機制是復雜的,目前尚未完全明確。病理性近視主要與基因遺傳有關,而生理性近視除了與基因有關外,還與用眼習慣、生活環(huán)境、生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況等相關。近年來,國內外逐漸達成共識,認為近視發(fā)生發(fā)展與戶外活動減少有關。勞雅琴等[4]在為期2 a的對比研究中發(fā)現(xiàn)每天30 min戶外活動可以降低近視發(fā)生率,減緩近視發(fā)展速度。Prepas[5]認為合理的紫外線照射可以預防近視發(fā)生,其機制可能與紫外線照射誘導鞏膜重建有關。除此外,近距離用眼工作的增加也被認為是近視的高危因素之一。因此,目前早期近視防控工作主要圍繞在增加戶外活動、減少近距離工作等方面開展。而一旦近視發(fā)生后,應配合使用光學防控手段、藥物防控手段等。

近年關于近視的研究中,主流的有視網(wǎng)膜周邊離焦理論。在早期動物實驗中,Smith等[6]發(fā)現(xiàn)眼球正視化過程受外界光學刺激的影響。在剛出生的猴子眼前放置凹透鏡時,會模擬出遠視性離焦效果,猴子表現(xiàn)出近視化趨勢。相反放置凸透鏡,會模擬出近視性離焦效果,猴子表現(xiàn)出遠視化趨勢。在遠視性離焦的刺激下,眼球為了達到動用更少的調節(jié)就能成像在視網(wǎng)膜上的目的,進而出現(xiàn)脈絡膜變薄,眼軸增長現(xiàn)象。相反,在近視性離焦的刺激下,眼球會表現(xiàn)出脈絡膜變厚、眼軸縮短等現(xiàn)象[7]。Rodieck[8]提到,中央視網(wǎng)膜中的視神經纖維相較周邊視網(wǎng)膜更少,而信息傳導時存在空間疊加現(xiàn)象,因此當視網(wǎng)膜中央部位與周邊部位視覺信號同時傳入時,周邊視網(wǎng)膜信號處于優(yōu)勢地位。那么如果存在周邊視網(wǎng)膜遠視性離焦的話,眼球會更容易向近視化發(fā)展。相反,如果眼球存在周邊視網(wǎng)膜近視性離焦的話,會有效控制近視的發(fā)展?；诖死碚?衍生設計出了包括多點近視離焦鏡片、角膜塑形鏡、多焦點軟性角膜接觸鏡等多種主要近視防控工具。

多點近視離焦鏡片在中央部位為清晰的SV光學區(qū),而鏡片旁周邊部位采取緊密排列的微透鏡設計,從而產生周邊視網(wǎng)膜近視性離焦現(xiàn)象,以減緩近視進展[9]。本研究中采用的DIMS鏡片設計為,中間部位為直徑9 mm區(qū)域。該區(qū)域度數(shù)足矯用于保證良好的遠視力。周邊部位由約400個小單位組成直徑約33 mm的周邊視網(wǎng)膜近視離焦區(qū)。每個小單位中包含3個直徑1.03 mm,度數(shù)為+3.50 D的近視離焦區(qū)域,并且正視區(qū)域與近視離焦區(qū)成固定比例。這樣的設計保證使用者在佩戴時,眼球運動到各個方向都能有相對清晰的中心視力及穩(wěn)定的周邊視網(wǎng)膜近視離焦存在。而傳統(tǒng)設計的多點近視離焦鏡片誘導產生的周邊視網(wǎng)膜近視離焦為不連續(xù)的,對佩戴者的戴鏡位置要求較高。DIMS鏡片控制近視效果比漸進鏡片(10%～35%)更好[10-12],與多焦點軟性角膜接觸鏡(50%～60%)[13]、角膜塑形鏡(60%)的近視控制效果相似[14-15]。Lam等[16]發(fā)現(xiàn)相較于單焦眼鏡而言,DIMS鏡片在2 a內延緩52%的近視度數(shù)增長,延緩62%的眼軸長度增長。李秀紅等[17]發(fā)現(xiàn)1 a內,與單焦鏡片相比,DIMS鏡片延緩近視度數(shù)增長45.2%,延緩眼軸長度增長42.1%。本研究結果顯示,DIMS鏡片6個月內控制近視度數(shù)發(fā)展效果達39%,延緩眼軸增長效果達到了50%。本研究與上述研究[16-17]控制效果的差異可能與觀察時長不同有關,Lam等[16]和李秀紅等[17]研究的觀察時間分別為2、1 a,均長于本研究。同時由于本研究為回顧性研究,具有一定局限性,患者依從性不高,日戴鏡時長、電子產品使用時間、戶外活動時間等均無嚴格規(guī)定執(zhí)行,可能影響控制效果。

DIMS鏡片由于其特殊的鏡片設計,部分兒童在初戴時,通過周邊離焦區(qū)視物時會感覺到輕微模糊,但是通常1周內可以適應,少有眩暈頭疼等癥狀出現(xiàn)。并且Lam等[18]在為期2 a的對照試驗中發(fā)現(xiàn),DIMS組與SV組均出現(xiàn)了遠視力提升、調節(jié)幅度下降、調節(jié)滯后量增多等視功能改變,但兩組間比較,差異無統(tǒng)計學意義。相較于角膜塑形鏡、低強度重復紅光治療、低濃度阿托品而言,DIMS鏡片更為安全,使用后的不良反應更少[19-20]。

目前研究認為DIMS鏡片控制近視效果與日戴鏡時長有關,每日佩戴時長必須超過5 h才可以取得明顯控制近視效果,并且隨著佩戴時長增加,控制近視效果也會提升。當日戴鏡時長達到8 h時,DIMS鏡片控制近視效果可以達到60%[21]。在臨床工作中,需要提高患者依從性,強調全天佩戴的重要性,以確保近視防控效果。DIMS鏡片控制近視效果除了與日戴鏡時長有關外,還可能與年齡有關。10～13歲近視兒童,佩戴DIMS后控制近視效果比8～9歲更好[22]。不過,這種差異性也有可能是由于近視發(fā)展速度與年齡相關。大部分近視兒童在8～9歲時,近視度數(shù)會有大幅度增長,而10～13歲增長速度相對較慢。因此,DIMS鏡片控制近視效果與近視兒童年齡之間的關系有待更多研究證實。目前研究發(fā)現(xiàn)屈光度不同的近視兒童使用DIMS鏡片后,控制近視效果未表現(xiàn)出明顯差異[23]。

低齡兒童一定要及早預防近視。而一旦近視發(fā)生后,應馬上采取控制近視措施。如果在單一防控手段使用后6個月,患者近視度數(shù)仍然進展過快(每年≥0.75 D)或眼軸增長速度過快(每年≥0.4 mm)時,可推薦使用聯(lián)合應用方案[24],如低濃度阿托品聯(lián)合角膜塑形鏡,或低濃度阿托品聯(lián)合DIMS鏡片使用。Nucci等[25]在為期1 a的對照試驗中發(fā)現(xiàn),阿托品聯(lián)合DIMS鏡片控制近視的效果優(yōu)于單獨使用阿托品及單獨使用DIMS,聯(lián)合使用DIMS鏡片與阿托品后,患者會出現(xiàn)瞳孔散大、眩光發(fā)生等現(xiàn)象,且使用logMAR視力表測量時,患者的中心區(qū)遠用視力下降0.1,DIMS區(qū)的遠用視力下降0.9。除此之外,患者并未出現(xiàn)更多視力損害,影響活動安全[26]。

4 結論

相較于單光鏡片而言,DIMS鏡片具有更好的近視控制效果,6個月內延緩39%近視度數(shù)增長,50%眼軸長度增長。關于DIMS控制近視效果與佩戴者年齡、佩戴時長的關系,以及DIMS聯(lián)合阿托品使用控制效果有待未來更多研究討論證實。