張會(huì),崔艷榮

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科,河南 鄭州 450014)

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》[1]中指出,2019年導(dǎo)致中國死亡人數(shù)最多的疾病為腦卒中,新發(fā)腦卒中約393.52萬,腦卒中累計(jì)病例已達(dá)2 876萬,由此可見腦卒中已經(jīng)成為我國重大的公共衛(wèi)生問題。臨床中大多腦卒中患者在首次發(fā)病后會(huì)遺留不同程度的功能殘障,如走路歪斜、面部歪斜、失語、偏癱、記憶力減退、情緒異常變化等,這對(duì)患者身心健康、生活、工作均產(chǎn)生了持續(xù)的負(fù)面影響,同時(shí)也會(huì)加重患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此,臨床中有不少患者由于無法接受疾病帶來的癥狀困擾、生活改變和預(yù)后不確定等問題而產(chǎn)生不同程度的心理痛苦[3]。嚴(yán)重或持續(xù)的心理痛苦往往會(huì)影響患者的治療康復(fù)積極性,生活質(zhì)量持續(xù)降低,心理痛苦還有可能會(huì)發(fā)展為焦慮、抑郁、人格改變等嚴(yán)重心理問題[4]。目前臨床中關(guān)于腦卒中患者的研究傾向于治療和康復(fù),盡管腦卒中患者的心理問題已引起廣大學(xué)者的關(guān)注,但針對(duì)于患者心理痛苦的研究仍較為少見。識(shí)別腦卒中患者的心理痛苦,了解相關(guān)因素,制定心理照護(hù)方案,滿足患者心理需求,是腦卒中全面康復(fù)護(hù)理研究的熱點(diǎn)。基于此,本次研究通過分析首發(fā)腦卒中患者心理痛苦影響因素,構(gòu)建心理痛苦預(yù)測模型,旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員開展腦卒中心理干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科2022年3—9月收治的首發(fā)腦卒中患者進(jìn)行便利抽樣。本研究根據(jù)經(jīng)驗(yàn)法計(jì)算樣本量為自變量個(gè)數(shù)的10～15倍[5],本研究經(jīng)過前期德爾菲專家函詢論證共納入19項(xiàng)因素,再考慮剔除10%的無效問卷,確定樣本量為209～313。本研究實(shí)際納入242例患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①參照《神經(jīng)病學(xué)》[6],入選患者明確診斷為腦卒中,首次發(fā)病,病情基本穩(wěn)定;②年齡≥18周歲;③意識(shí)清楚、認(rèn)知正常,能夠配合調(diào)查研究;④臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①除腦卒中外,合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病;②有嚴(yán)重視聽、語言、認(rèn)知障礙,無法配合調(diào)查研究;③有精神病史;④近6個(gè)月內(nèi)家庭或個(gè)人遭遇嚴(yán)重創(chuàng)傷事件。本研究經(jīng)醫(yī)院倫委會(huì)審批[倫審2022第(10)號(hào)],入選患者和(或)家屬均對(duì)研究知情同意。

1.2 調(diào)查內(nèi)容和工具

自制患者臨床資料調(diào)查表,內(nèi)容包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、家庭月收入、職業(yè)狀況、居住地、卒中類型、卒中損傷程度、慢性病情況等。

1.2.2心理痛苦

應(yīng)用心理痛苦溫度計(jì)(distress thermometer,DT)進(jìn)行心理痛苦篩查。DT由張葉寧等[7]漢化修訂,用于評(píng)估患者近1周的痛苦水平,從“沒有痛苦”到“極其痛苦”計(jì)0～10分,DT≥4分時(shí)為陽性結(jié)果,提示患者存在明顯心理痛苦。

1.2.3自我效能

選用李鴻艷等[8]編制的腦卒中自我效能量表評(píng)估患者自我效能。該量表13個(gè)條目,采用Likert 11級(jí)評(píng)分(0～10分),總評(píng)分范圍0～130分,得分<60分為自我效能低,60～80分為自我效能中等,>80分為自我效能高。量表Cronbach’sα系數(shù)為 0.969,信效度較好。

表1 首發(fā)腦卒中患者心理痛苦單因素分析

1.2.4應(yīng)對(duì)方式

田秋元等［11］對(duì)洋蔥核型進(jìn)行了探索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，洋蔥根尖較好的預(yù)處理時(shí)間為30 h，染液為堿性品紅染液，在此基礎(chǔ)上，對(duì)洋蔥根尖細(xì)胞染色體核型分析，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)洋蔥的染色體數(shù)為2n＝2x＝16。在洋蔥的16條染色體上沒有發(fā)現(xiàn)具有隨體的染色體，卻發(fā)現(xiàn)有端部著絲點(diǎn)染色體。該結(jié)果對(duì)洋蔥品種資源的鑒定具有一定的參考價(jià)值。

選用解亞寧[9]編制的簡易應(yīng)對(duì)方式問卷評(píng)估患者應(yīng)對(duì)方式。該問卷包括積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度,每個(gè)維度10個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分(1～4分),哪個(gè)維度評(píng)分高,表明患者更傾向于哪種應(yīng)對(duì)方式。問卷Cronbach’sα系數(shù)為 0.832,信效度較好。

1.2.5社會(huì)支持

選用肖水源[10]編訂的社會(huì)支持評(píng)定量表調(diào)查患者社會(huì)支持度。該量表包含客觀支持、主觀支持和社會(huì)支持利用度3個(gè)維度,共10個(gè)條目,評(píng)分范圍12～66分,得分<22分表明社會(huì)支持度低,22～44分表明社會(huì)支持度中等,>44分表明社會(huì)支持度高。量表Cronbach’sα系數(shù)為 0.841,信效度較好。

1.2.6功能獨(dú)立性

選用功能獨(dú)立性評(píng)價(jià)量表[11]評(píng)估患者功能獨(dú)立性。該量表包含運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能2個(gè)維度,共20個(gè)條目,均采用7級(jí)評(píng)分(1～7分),評(píng)分范圍20～140分,得分<60分表明功能獨(dú)立性低,60～100分表明功能獨(dú)立性中等,>100分表明功能獨(dú)立性高。量表Cronbach’sα系數(shù)為 0.806,信效度較好。

1.3 調(diào)查方法

取得相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)支持,對(duì)符合納排標(biāo)準(zhǔn)且簽署研究知情同意書的患者進(jìn)行面對(duì)面問卷調(diào)查。調(diào)查者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),運(yùn)用統(tǒng)一性語言解釋調(diào)查內(nèi)容,告知患者調(diào)查匿名和資料保密。臨床資料通過查閱患者病歷資料和詢問患者收集,相關(guān)量表問卷評(píng)估以一對(duì)一現(xiàn)場調(diào)查方式開展,調(diào)查者根據(jù)問卷?xiàng)l目逐一詢問,或由患者自主填寫,問卷量表均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成并當(dāng)場檢查回收。問卷有效回收率為100%。問卷填寫完成后進(jìn)行雙人核對(duì),核對(duì)無誤后將數(shù)據(jù)整理至電腦中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 首發(fā)腦卒中患者心理痛苦單因素分析

242例首發(fā)腦卒中患者DT評(píng)分結(jié)果陽性(DT≥4分)檢出126例,心理痛苦發(fā)生率為52.07%。單因素分析,DT≥4分組患者和DT<4分組患者在性別、職業(yè)狀況、居住地、卒中類型方面對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在年齡、受教育程度、婚姻狀況、家庭月收入、卒中損傷程度、慢性病種、自我效能、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持、功能獨(dú)立性方面對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 首發(fā)腦卒中患者心理痛苦多因素logistic回歸分析

以是否存在明顯心理痛苦為因變量(DT<4分=0,DT≥4分=1),單因素分析中P<0.05的指標(biāo)為自變量(變量賦值表見表2),經(jīng)二元logistic逐步回歸分析篩選最終預(yù)測變量顯示,年齡、受教育程度小學(xué)以下、低人均收入、卒中損傷程度輕中度、自我效能、消極應(yīng)對(duì)方式、低中度社會(huì)支持度、中等功能獨(dú)立性均為首發(fā)腦卒中患者心理痛苦的獨(dú)立性影響因素(P<0.05),見表3。

表2 變量賦值表

表3 首發(fā)腦卒中患者心理痛苦多因素logistic回歸分析

2.3 列線圖繪制

選取logistic回歸分析篩選出的8個(gè)預(yù)測變量,應(yīng)用R軟件繪制列線圖,根據(jù)列線圖中各預(yù)測變量的分類和分值獲得每項(xiàng)變量對(duì)應(yīng)得分,8個(gè)變量得分相加為總分,總分對(duì)應(yīng)預(yù)測概率即為首發(fā)腦卒中患者心理痛苦發(fā)生概率。列線圖顯示,首發(fā)腦卒中患者心理痛苦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨年齡降低、受教育程度降低、家庭收入降低、卒中損傷程度加重、自我效能低、消極應(yīng)對(duì)、社會(huì)支持度低和功能獨(dú)立性低而升高,各變量在列線圖中影響權(quán)重得分如下(列線圖見圖1):年齡每減少10歲列線圖增加5分;受教育程度小學(xué)以下列線圖增加20分,小學(xué)/初中列線圖增加10分;家庭月收入每減少2 000元列線圖增加10分;卒中損傷程度重度增加35分;自我效能水平低增加13分;應(yīng)對(duì)方式消極應(yīng)對(duì)增加10分;社會(huì)支持水平低增加18分;功能獨(dú)立性水平低增加28分。

圖1 首發(fā)腦卒中患者心理痛苦預(yù)測列線圖

2.4 預(yù)測模型驗(yàn)證

ROC曲線下面積為0.912(95% CI為0.705～0.943,P<0.05),最佳臨界值為0.517。靈敏度為0.871,特異度為0.825,見圖2。繪制校準(zhǔn)曲線評(píng)估模型的擬合優(yōu)度,曲線斜率接近1,見圖3。

圖2 患者心理痛苦預(yù)測模型ROC曲線分析

圖3 患者心理痛苦預(yù)測模型校準(zhǔn)曲線

3 討論

全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示,我國腦卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)位居全球首位,高達(dá)39.3%[12],且近年來年輕化趨勢明顯。相較于其他疾病,腦卒中患者會(huì)伴隨有不同程度的殘疾,普遍存在更嚴(yán)重的恐懼感、疾病不確定感、心理痛苦。而且,過度的心理痛苦水平不僅會(huì)影響患者心理狀態(tài),進(jìn)而影響治療依從性和康復(fù)進(jìn)程,因此,加強(qiáng)首發(fā)腦卒中患者的心理干預(yù)至關(guān)重要,而了解首發(fā)腦卒中患者心理痛苦影響因素是為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

本次研究探討了首發(fā)腦卒中患者心理痛苦影響因素,結(jié)果顯示,242例首發(fā)腦卒中患者DT評(píng)分結(jié)果陽性(DT≥4分)檢出126例,心理痛苦發(fā)生率為52.07%,這一結(jié)果與國內(nèi)其他研究報(bào)道相似,如朱金揚(yáng)等[13]對(duì)203例腦卒中患者調(diào)查顯示,心理痛苦發(fā)生率為56%?？傮w可見,心理痛苦在腦卒中患者群體中顯著存在,這可能與突發(fā)疾病、預(yù)后不確定、軀體癥狀顯著、醫(yī)療費(fèi)用等多種問題相關(guān),臨床中應(yīng)加以重視。本次研究通過logistic回歸分析顯示,年齡、受教育程度、家庭月收入、卒中損傷程度、自我效能、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持度、功能獨(dú)立性均為首發(fā)腦卒中患者心理痛苦的獨(dú)立性影響因素,即患者心理痛苦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨年齡降低、受教育程度降低、家庭收入降低、卒中損傷程度加重、自我效能低、消極應(yīng)對(duì)、社會(huì)支持度低和功能獨(dú)立性低而升高,具體分析如下。

本次調(diào)查顯示,年齡越低的患者心理痛苦評(píng)分越高。腦血管疾病的發(fā)生呈年輕化趨勢,相對(duì)于高齡患者來說,中青年患者人生閱歷淺、社會(huì)和家庭責(zé)任重,首發(fā)腦卒中后患者面對(duì)突發(fā)疾病往往情緒波動(dòng)大,尤其是難以及時(shí)調(diào)節(jié)自身疾病與社會(huì)工作、家庭等各方面平衡,擔(dān)心各類角色無法有效轉(zhuǎn)變,擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用,擔(dān)心卒中后對(duì)工作的影響,因而會(huì)造成嚴(yán)重的心理痛苦。而年長患者相對(duì)更容易接受自身身體狀況改變,心智和心境也更為成熟豁達(dá),在面對(duì)突發(fā)疾病時(shí)心態(tài)更加平穩(wěn)。這提示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)更加關(guān)注年輕腦卒中患者。

受教育程度越低的患者心理痛苦程度則會(huì)越高,這與臨床相關(guān)研究[14]一致。腦卒中在起病后通常伴隨著腦出血、肢體偏癱等顯著臨床癥狀體征,患者在面對(duì)這些突發(fā)癥狀時(shí)大多會(huì)產(chǎn)生恐慌心理,受教育程度較低的患者對(duì)疾病知識(shí)理解能力欠缺,因此對(duì)疾病恐慌心理更嚴(yán)重,容易產(chǎn)生極端情緒和加重心理痛苦程度,而受教育程度高的患者更能夠了解自身病情,理解疾病知識(shí),有利于與醫(yī)護(hù)人員溝通和配合治療,因而能夠降低心理痛苦程度。這提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注受教育程度較低患者,采用通俗易懂的語言解釋病情,實(shí)施健康教育,以減輕患者恐慌和痛苦心理。

家庭收入是首發(fā)腦卒中患者心理痛苦的重要影響因素。腦卒中容易反復(fù),且大多需要長期服藥來進(jìn)行預(yù)防和減輕癥狀,這對(duì)低收入家庭來說是沉重的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),患者一方面要擔(dān)心疾病對(duì)生活的影響和轉(zhuǎn)歸,一方面還要擔(dān)心疾病治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),這導(dǎo)致患者心理痛苦加重[15]。而較高收入水平的家庭,能夠?yàn)榛颊呒膊≈委熀秃罄m(xù)康復(fù)提供經(jīng)濟(jì)保障,因此該類患者的心理痛苦和負(fù)擔(dān)則相對(duì)較低。

本次研究顯示,卒中損傷程度越嚴(yán)重,患者心理痛苦程度越高。腦卒中造成的損傷在一定程度上會(huì)以心理負(fù)擔(dān)的形式持續(xù)存在,患者的精神心理狀況也會(huì)由于神經(jīng)功能的損傷而變差,如與家人和醫(yī)護(hù)人員溝通話語減少,生活和治療情緒降低,再加上軀體不適癥狀,導(dǎo)致?lián)p傷越嚴(yán)重的患者心理痛苦也越嚴(yán)重。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的康復(fù)指導(dǎo),改善患者軀體障礙,促進(jìn)患者功能好轉(zhuǎn)。

腦卒中患者自我效能水平與心理痛苦水平呈相反趨勢,患者自我效能越高,疾病認(rèn)知和疾病感知越正向,積極配合治療的信心也越高,這對(duì)改善患者心理健康具有重要促進(jìn)作用。相反,患者自我效能水平低下時(shí),往往會(huì)對(duì)自己現(xiàn)存的神經(jīng)損傷和肢體障礙過分關(guān)注,懷疑身體障礙是否能夠康復(fù),這導(dǎo)致其自身康復(fù)積極性和康復(fù)潛力也降低,更容易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理痛苦。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者自我效能感,給予患者正性鼓勵(lì),提升患者效能水平,以減輕心理痛苦。

本次研究顯示,積極應(yīng)對(duì)疾病患者心理痛苦水平與消極應(yīng)對(duì)患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)關(guān)于胃癌患者心理痛苦的研究指出,積極的疾病應(yīng)對(duì)方式有助于幫助患者減輕心理壓力,積極配合疾病治療,努力尋求改善疾病的有效手段,而消極的應(yīng)對(duì)方式則導(dǎo)致患者產(chǎn)生更多的負(fù)面情緒,如對(duì)疾病康復(fù)產(chǎn)生懷疑,對(duì)遺留癥狀和生活改變產(chǎn)生憤怒、沮喪,無法有效進(jìn)行疾病管理[16]。腦卒中患者采取消極態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病時(shí),則會(huì)表現(xiàn)出康復(fù)信心和依從性差甚至完全拒絕治療康復(fù),進(jìn)一步加重和延續(xù)心理痛苦。

本次研究顯示,較高的社會(huì)支持能夠降低腦卒中患者的心理痛苦,與覃彥珠等[17]類似研究結(jié)果一致。對(duì)于首發(fā)腦卒中患者而言,其生活、身體和心理狀態(tài)在短時(shí)間內(nèi)遭受了重大改變,若來自家庭、親友、醫(yī)院等各方面的社會(huì)支持越高,則對(duì)患者面對(duì)重大創(chuàng)傷事件時(shí)的緩沖作用越大,更有利于患者緩解不良情緒,在降低心理壓力的同時(shí)還可提高治療信心。相反,若患者社會(huì)支持較差時(shí),則會(huì)加重孤獨(dú)感、恐慌感,心理痛苦水平也相應(yīng)增高。這提示醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行治療的同時(shí),應(yīng)積極向患者提供認(rèn)知、情感和行為支持,讓患者充分感受到專業(yè)的社會(huì)支持力量。

功能獨(dú)立性是評(píng)估腦卒中患者認(rèn)知和與運(yùn)動(dòng)功能的狀態(tài),涉及到患者穿衣、進(jìn)食、大小便、行走、上下樓梯、事物理解、記憶等各個(gè)方面的功能測量,功能獨(dú)立性越高,提示患者受疾病困擾越輕,對(duì)外界依賴越小;而功能獨(dú)立性越差,提示患者疾病困擾越嚴(yán)重,更需要依賴醫(yī)護(hù)人員和家人來完成日常生活事項(xiàng),患者心理負(fù)擔(dān)也會(huì)隨之加重。李穎等[18]相關(guān)研究指出,腦卒中患者日常生活能力部分喪失,神經(jīng)功能的受損也會(huì)導(dǎo)致日常記憶力和計(jì)算力減退,導(dǎo)致其簡單工作也無法獨(dú)立完成,這會(huì)導(dǎo)致患者心理狀態(tài)變差,心理痛苦水平增高。

與此同時(shí),本次研究基于logistic回歸分析篩選出8個(gè)預(yù)測變量(年齡、受教育程度、家庭月收入、卒中損傷程度、自我效能、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持度、功能獨(dú)立性)進(jìn)行首發(fā)腦卒中患者心理痛苦預(yù)測模型的構(gòu)建,通過ROC曲線分析對(duì)預(yù)測模型進(jìn)行驗(yàn)證,ROC曲線下面積>0.9時(shí)提示模型預(yù)測效果好,本研究構(gòu)建的模型ROC曲線下面積為0.912,靈敏度為0.871,特異度為0.825,約登指數(shù)為0.696,提示該模型具有良好的預(yù)測效果[19-20]。本次研究通過繪制列線圖構(gòu)建模型,根據(jù)每一變量分類分值在列線圖上的影響權(quán)重重新賦分值,最終得出列線圖模型評(píng)分并以此計(jì)算心理痛苦發(fā)生概率,列線圖通過量化指標(biāo),將復(fù)雜的方程式可視化,簡單易行,實(shí)用性強(qiáng)[21]。同時(shí),列線圖也可明確患者心理痛苦各影響因素影響風(fēng)險(xiǎn)高低,當(dāng)預(yù)測概率≥0.524時(shí),提醒護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)注,了解心理痛苦的具體因素,制定前瞻性的護(hù)理干預(yù)措施,提高預(yù)防護(hù)理能力。

4 結(jié)論

本次研究通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)首發(fā)腦卒中患者心理痛苦發(fā)生率高,影響因素多,構(gòu)建列線圖預(yù)測模型有利于醫(yī)護(hù)人員識(shí)別預(yù)測患者心理痛苦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),為及時(shí)采取預(yù)防措施提供指導(dǎo)。本研究也存在一定局限性,如研究為單中心、橫斷面研究,樣本量雖符合要求但總體相對(duì)較小,樣本來源也局限,未考慮不同醫(yī)療水平對(duì)患者心理痛苦的影響,此外,腦卒中患者心理痛苦是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程,因此,今后研究中還應(yīng)擴(kuò)大樣本,開展多中心研究,同時(shí)考慮時(shí)間因素,以進(jìn)一步優(yōu)化預(yù)測模型。