魏海英,張曉婷

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 門診辦公室,河南 鄭州 450007)

新型冠狀病毒感染(corona virus disease 2019,COVID-19)自2019年12月首次報(bào)告至今,在全球范圍內(nèi)累計(jì)已感染6億5千萬(wàn)人,導(dǎo)致近660萬(wàn)人死亡[1-2]。隨著2023年1月8日國(guó)家COVID-19疫情防控政策調(diào)整為“乙類乙管”,門診出現(xiàn)COVID-19患者就診高峰;COVID-19最常見(jiàn)的并發(fā)癥是急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),且氧分壓下降會(huì)增加肺炎相關(guān)并發(fā)癥[3],最終導(dǎo)致病死率上升。但早期急性肺損傷(acute lung injury,ALL)所致“快樂(lè)低氧”[4]不易被發(fā)覺(jué),如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)輕型患者的缺氧狀態(tài),部分患者可能轉(zhuǎn)化為危重型,因此國(guó)家要求針對(duì)門診就診的COVID-19患者“脆弱人群”進(jìn)行經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)和心率監(jiān)測(cè)[5]。改良的早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score,MEWS)由Subbe等[6]于2001年系統(tǒng)提出,目前已經(jīng)成熟運(yùn)用于臨床各年齡段患者的病情評(píng)估中[7],它是基于血壓、心率、呼吸頻率、體溫和神志的簡(jiǎn)易便捷評(píng)分系統(tǒng)。本研究擬通過(guò)MEWS評(píng)分聯(lián)合SpO2監(jiān)測(cè),早期識(shí)別門診重癥COVID-19患者,正確分流處置,保障門診患者醫(yī)療安全。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[8],符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者納入研究:年齡≥18歲;具有COVID-19的相關(guān)臨床表現(xiàn);具有以下一種或以上病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果,新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性、新冠病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性、新冠病毒分離、培養(yǎng)陽(yáng)性、恢復(fù)期新冠病毒特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡<18歲;因流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體衣原體感染就診于COVID-19康復(fù)門診;因非感染性疾病如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等類似病毒性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)就診于COVID-19康復(fù)門診;因其他病毒引起的上呼吸道感染就診于COVID-19康復(fù)門診;未簽署知情同意書。

1.1.3一般情況

2022年12月15日至2023年1月15日于鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院COVID-19康復(fù)門診累計(jì)就診4 326人次,其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共有3 028人次,461人次隨訪失訪,198人次因合并其他已知呼吸道病毒感染排除,162人次因合并非感染因素導(dǎo)致肺部影像學(xué)改變排除,3人次校正MEWS評(píng)分≥8排除研究,22人次因未簽署知情同意書或拒絕提供病史資料排除,最后2 182人次納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,其中對(duì)照組1 098人次,校正MEWS評(píng)分組1 084人次,其一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

按照就診前是否依據(jù)校正MEWS評(píng)分法評(píng)估患者的MEWS評(píng)分及SpO2,將研究對(duì)象分為對(duì)照組及校正MEWS評(píng)分組。校正MEWS評(píng)分<8分且符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一的患者,判定其為重癥[8]。符合下列任何1條且不能以COVID-19以外其他原因解釋:(1)出現(xiàn)氣促,呼吸頻率≥30次·min-1;(2)靜息狀態(tài)下,吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%;(3)動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood,PaO2)/吸氧濃度(fraction of inspired oxygen,FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),高海拔(海拔超過(guò)1 000 m)地區(qū)應(yīng)根據(jù)PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正;(4)臨床癥狀進(jìn)行性加重,肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%。

1.2 研究方法

回顧性分析對(duì)照組及校正MEWS評(píng)分組就診前是否有病情評(píng)估及相關(guān)干預(yù)措施:對(duì)照組未進(jìn)行任何就診前病情評(píng)估且未給予相關(guān)診療干預(yù)措施;校正MEWS評(píng)分組均按照表2評(píng)估校正MEWS評(píng)分,并按照評(píng)分結(jié)果給予相應(yīng)門診處置。篩查門診COVID-19重癥轉(zhuǎn)歸患者的相關(guān)高危因素,并評(píng)估校正MEWS評(píng)分作為篩查門診COVID-19重癥轉(zhuǎn)歸患者指標(biāo)的可行性。

表2 校正MEWS評(píng)分法

校正MEWS評(píng)分法見(jiàn)表2,對(duì)應(yīng)門診處置如下。(1)≤4分:病情穩(wěn)定,門診正常就診。(2)5分:病情可能惡化,門診優(yōu)先就診。(3)6～7分:病情重,需轉(zhuǎn)急診治療。(4)≥8分:潛在危險(xiǎn)大病情危重,需立即搶救治療。以校正MEWS評(píng)分>5分作為“潛在危重癥”觸發(fā)報(bào)警值[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)門診就診后15 d內(nèi)重癥轉(zhuǎn)歸率、病死率、住院前門診停留時(shí)間、住院時(shí)間;(2)門診COVID-19患者SpO2、校正MEWS評(píng)分;(3)SpO2、校正MEWS評(píng)分對(duì)重癥轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 重癥轉(zhuǎn)歸率、病死率、門診停留時(shí)間、住院時(shí)間

2 182人次門診COVID-19患者中,門診就診后15 d內(nèi)重癥轉(zhuǎn)歸150人次,重癥轉(zhuǎn)歸率6.87%,15 d內(nèi)死亡36人,病死率為1.65%;其中對(duì)照組亞重癥轉(zhuǎn)歸91人,死亡21人;校正MEWS評(píng)分組亞重癥轉(zhuǎn)歸59人,死亡15人。COVID-19患者門診停留時(shí)間(116.24±45.87)min,住院時(shí)間(7.73±4.46)d,校正MEWS評(píng)分組的15 d內(nèi)重癥轉(zhuǎn)歸率較對(duì)照組降低(P=0.008),門診停留時(shí)間、住院時(shí)間縮短(P<0.001);但兩組就診后15 d病死率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.324)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者相關(guān)資料比較

2.2 SpO2及校正MEWS評(píng)分對(duì)就診后15 d內(nèi)重癥轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)能力

門診COVID-19者的SpO2為(95.83±3.64)%,校正MEWS為(2.82±2.24)分。以SpO2作為評(píng)價(jià)指標(biāo),其預(yù)測(cè)門診COVID-19患者就診后15 d內(nèi)重癥轉(zhuǎn)歸的臨界值為93.5%,其靈敏度為86.44%,特異度為49.37%;校正MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)門診COVID-19患者就診后15 d內(nèi)重癥轉(zhuǎn)歸的臨界值為4.5分,其靈敏度為83.05%,特異度為87.32%。見(jiàn)表4。

表4 SpO2及校正MEWS評(píng)分的ROC曲線相關(guān)參數(shù)

2.3 應(yīng)用隨機(jī)森林分類法評(píng)析MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)重癥轉(zhuǎn)歸模型評(píng)估結(jié)果

對(duì)構(gòu)成MEWS評(píng)分的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析,結(jié)果顯示在隨機(jī)森林樹中SpO2對(duì)重癥轉(zhuǎn)歸組分類的特征重要性最高,為42.20%,其次為HR和RR,分別為21.60%和18.30%;SBP、體溫和意識(shí)狀態(tài)對(duì)重癥轉(zhuǎn)歸組的特征重要性最低,分別為10.30%、6.50%和1.00%。測(cè)試集中準(zhǔn)確率、召回率均為0.950,精確率為0.951,F1為0.952,模型擬合效果優(yōu)秀,見(jiàn)表5。

表5 MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)重癥轉(zhuǎn)歸模型評(píng)估結(jié)果

3 討論

為了早期識(shí)別COVID-19高?；颊?國(guó)內(nèi)外已研發(fā)了多種預(yù)測(cè)模型,但這些預(yù)測(cè)模型多建立在詳盡的病史資料收集、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)或胸部影像學(xué)檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上,且研究對(duì)象多為住院患者。例如Wongvibulsin等[9]通過(guò)基礎(chǔ)疾病、人口學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(例如C反應(yīng)蛋白、白介素、D-二聚體、鐵蛋白、乳酸脫氫酶)、生命體征(例如最高SpO2、氧合指數(shù)、呼吸頻率、脈率)等四方面資料,構(gòu)建了預(yù)測(cè)住院個(gè)體進(jìn)展為重癥或死亡的“重癥COVID-19適應(yīng)性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)器”。Zhang等[10]創(chuàng)建了從AI系統(tǒng)提取的定量肺部病變CT參數(shù)[磨玻璃影與肺容積比、肺實(shí)變與肺容積比、總病變(磨玻璃影及肺實(shí)變)與肺容積比等]和臨床參數(shù)(例如年齡、白蛋白、血氧飽和度、C反應(yīng)蛋白)作為源數(shù)據(jù)的c評(píng)分體系,并將其應(yīng)用于預(yù)測(cè)患者進(jìn)展(從首次入院的時(shí)間)為嚴(yán)重或危重疾病(定義為死亡或臨床需要機(jī)械通氣或轉(zhuǎn)移到ICU)的臨床結(jié)果。

門診醫(yī)療診療行為具有診療人次多、就診環(huán)節(jié)多、無(wú)法全程監(jiān)控患者、應(yīng)急變化多等特點(diǎn);與住院患者相比,診療時(shí)間較短,臨床病史資料相對(duì)局限。隨著我國(guó)COVID-19防控政策的轉(zhuǎn)變,研究時(shí)間段內(nèi)我國(guó)COVID-19確診病例呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng),每日新增確診病例最高達(dá)46.71%[2],而上述參與構(gòu)成預(yù)測(cè)COVID-19患者轉(zhuǎn)歸模型的各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查指標(biāo)往往等候時(shí)間長(zhǎng)且難以即時(shí)取得結(jié)果進(jìn)行分析匯總,因此,目前迫切需要一種適用于預(yù)測(cè)門診COVID-19患者臨床轉(zhuǎn)歸的模型,用來(lái)快速評(píng)析病情,精準(zhǔn)定位潛在COVID-19重癥患者。

本研究發(fā)現(xiàn)在門診就診的一部分COVID-19患者出現(xiàn)Silent hypoxia現(xiàn)象[11],即一些無(wú)嚴(yán)重呼吸衰竭(呼吸困難、空氣饑餓)主觀癥狀的COVID-19患者,出現(xiàn)與生理學(xué)的基本原理相矛盾的氧飽和度極低現(xiàn)象;且該部分患者的病死率遠(yuǎn)高于出現(xiàn)呼吸困難癥狀的患者[12]。這使得門診就診的COVID-19患者具有潛在急診患者特點(diǎn)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此,考慮到能否將既往用于預(yù)警急診及ICU患者病情惡化的MEWS評(píng)分用于門診COVID-19患者的病情評(píng)估。

Wongvibulsin等[9]關(guān)于預(yù)測(cè)COVID-19患者轉(zhuǎn)歸模型的研究在全球頗具影響力。該研究提示,在構(gòu)成預(yù)測(cè)COVID-19患者1、7 d重病或死亡轉(zhuǎn)歸的隨機(jī)森林回歸模型的46種因素中,氧合指數(shù)、呼吸頻率、脈率、體溫為前4位因素,其在隨機(jī)森林模型中的百分比權(quán)重最高。Gupta等[13]認(rèn)為,在室內(nèi),入院血氧飽和度是院內(nèi)COVID-19病情惡化的最具鑒別力的單變量預(yù)測(cè)因子。因此,本研究將SpO2作為校正因子引入MEWS評(píng)分中,設(shè)計(jì)了校正MEWS評(píng)分表,用于門診重癥COVID-19患者的識(shí)別和門診就診后病情預(yù)判。

本研究結(jié)果表明,與單一應(yīng)用SpO2預(yù)測(cè)COVID-19患者門診就診后15 d內(nèi)重癥轉(zhuǎn)歸相比,涵蓋心率、收縮壓、神志等非呼吸因素評(píng)價(jià)指標(biāo)的校正MEWS評(píng)分具有更高的特異性。這可能是因?yàn)殡m然COVID-19主要影響呼吸系統(tǒng),導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎和嚴(yán)重ARDS,但它也影響多個(gè)器官系統(tǒng),尤其是心血管系統(tǒng)[14]。例如,COVID-19可造成內(nèi)皮細(xì)胞活化和損傷、血小板活化和高凝狀態(tài)[15],導(dǎo)致心肌損傷加重[16-17],增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[17]。與無(wú)心力衰竭既往史的COVID-19患者相比,既往心力衰竭合并COVID-19患者的病死率增加近2倍[18]。其他參與構(gòu)成MEWS評(píng)分的因素如意識(shí)狀態(tài)、體溫等對(duì)COVID-19患者預(yù)后評(píng)估也具有重要意義。相關(guān)研究表明,COVID-19患者入院時(shí)精神狀態(tài)改變或卒中的發(fā)生預(yù)示著院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[19],COVID-19陽(yáng)性腦炎患者病死率高達(dá)20.0%[20]。COVID-19暴發(fā)初期(2019年12月至2020年2月)我國(guó)武漢地區(qū)COVID-19患者的2項(xiàng)回顧性研究的數(shù)據(jù)分析表明,入院時(shí)體溫升高患者具有的病死率更高,更傾向于重癥/危重癥患者分組[21-22]。

隨機(jī)森林分類結(jié)果顯示,呼吸頻率的重要性權(quán)重低于SpO2和心率,這可能是由于在合并低氧血癥的COVID-19患者中呼吸窘迫的比率較低,僅有18.7%[23]報(bào)告了呼吸窘迫。Stute等[24]的研究表明COVID-19可導(dǎo)致靜息交感神經(jīng)張力升高,主要效應(yīng)為直立試驗(yàn)時(shí)的夸張心率反應(yīng)和痛覺(jué)抑制,但靜息心率和血壓不會(huì)升高。這與本研究結(jié)果不同,本研究結(jié)果顯示心率和收縮壓升高對(duì)重癥轉(zhuǎn)歸的特征重要性分別為21.60%和10.30%。這種差異可能是由于本研究對(duì)象的年齡為(50.78±18.75)歲,且14.62%合并心血管系統(tǒng)疾病,而Stute等[24]的研究對(duì)象為年輕人;且本研究測(cè)量心率和血壓時(shí)一般需COVID-19患者步行至測(cè)量臺(tái),在此過(guò)程中可能出現(xiàn)了類似于在年輕人身上發(fā)現(xiàn)的上述自主神經(jīng)失調(diào)現(xiàn)象。這提示在COVID-19患者的門診候診和診療活動(dòng)中,應(yīng)盡量減少潛在高危患者的自主活動(dòng),從而減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

Subbe等[6]認(rèn)為,MEWS評(píng)分5分是鑒別危重和非危重患者的最理想臨界點(diǎn),<5分的患者接受門診治療或普通病房的治療,而≥5分的患者有潛在危險(xiǎn)因素,需接受高度依賴單元或ICU的治療。本研究結(jié)果表明加入SpO2作為校正因素后,MEWS評(píng)分判斷門診COVID-19患者重癥轉(zhuǎn)歸的截?cái)嘀禐?.5。隨機(jī)森林分類結(jié)果可以解釋這種差異:呼吸因素對(duì)重癥轉(zhuǎn)歸的特征重要性為60.50%。41%的COVID-19患者存在低氧血癥[23];COVID-19患者較高的低氧血癥發(fā)生率提高了SpO2因素在校正MEWS評(píng)分評(píng)估患者重癥轉(zhuǎn)歸中的權(quán)重,從而導(dǎo)致判定患者重癥轉(zhuǎn)歸的理想臨界點(diǎn)降低0.5分。這提示當(dāng)門診COVID-19患者校正MEWS評(píng)分≥4時(shí),需進(jìn)一步結(jié)合SpO2進(jìn)行綜合評(píng)估:校正MEWS評(píng)分≥4且SpO2≤93%的患者需引起高度警惕。

本研究結(jié)果還顯示,研究期間門診COVID-19患者平均病死率為1.70%,遠(yuǎn)低于2020年1月武漢地區(qū)報(bào)告的COVID-19患者病死率4.3%[25],這可能是由于致病菌株的不同和武漢的研究對(duì)象為住院患者等因素。相對(duì)于對(duì)照組,校正MEWS評(píng)分組重癥轉(zhuǎn)歸率低,門診停留時(shí)間和住院時(shí)間短,這可能是由于校正MEWS評(píng)分的應(yīng)用普遍提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床癥狀無(wú)明顯差別的潛在高危COVID-19患者的識(shí)別意識(shí)和主動(dòng)干預(yù)意識(shí),這對(duì)保障門診醫(yī)療安全、節(jié)省住院醫(yī)療資源具有重要意義。雖然兩組就診后15 d內(nèi)病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是校正MEWS評(píng)分組的15 d病死率較對(duì)照組低,這對(duì)于患者及臨床醫(yī)生均具有重大意義。這可能是因?yàn)樽鳛橐豁?xiàng)預(yù)警措施,校正MEWS評(píng)分引起了臨床醫(yī)生的重視,從而做出更加積極的臨床決策。

本研究主要局限性在于:(1)數(shù)據(jù)來(lái)源為單中心;(2)設(shè)定了研究終點(diǎn)時(shí)間為門診就診后15 d,數(shù)據(jù)終止時(shí)一部分患者仍住院治療并且結(jié)局未知,因此將分析數(shù)據(jù)時(shí)的臨床結(jié)局作為結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行了截尾;(3)本研究?jī)H描述了對(duì)照組和校正MEWS評(píng)分組應(yīng)用小分子藥物治療的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,未針對(duì)其他門診治療措施和住院期間治療措施進(jìn)行差異性分析,可能存在混雜偏倚。但是本研究仍提示校正MEWS評(píng)分聯(lián)合SpO2監(jiān)測(cè)可以加強(qiáng)醫(yī)療人員對(duì)COVID-19病情的潛在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知,從而通過(guò)改變?cè)信R床治療決策等方式影響門診COVID-19患者的重癥轉(zhuǎn)歸。因此,有必要進(jìn)一步設(shè)計(jì)針對(duì)門診COVID-19患者的、追蹤至自然臨床結(jié)局的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。

4 小結(jié)

此項(xiàng)針對(duì)門診COVID-19患者的回顧性隊(duì)列研究表明,以SpO2作為校正因子的MEWS評(píng)分模型可有效識(shí)別潛在的門診重癥COVID-19患者并進(jìn)行預(yù)警,這種預(yù)警作用有可能促使醫(yī)療人員采取更加積極的臨床治療決策,進(jìn)而影響門診COVID-19患者就診后的臨床轉(zhuǎn)歸和相關(guān)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。