胡孝剛，吳晗，魏燕斌，康潤芳

麗水市第二人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000

膿毒癥是由細菌、真菌、病毒等病原體導(dǎo)致的全身急性炎癥反應(yīng)，是臨床常見的急危重癥[1]。有研究表明，高齡是膿毒癥發(fā)病的獨立風險因子，且隨著年齡的增長其發(fā)病率呈指數(shù)級上升[2]。老年患者抵抗力差，臟器的代償功能弱，若出現(xiàn)膿毒癥，極易導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等并發(fā)癥。膿毒癥病情越嚴重則ARDS 的發(fā)病率越高[3]。對此臨床多采取常規(guī)引流、抗生素等方式綜合治療，但對膿毒癥病情發(fā)展的控制效果不理想，仍有患者會出現(xiàn)病情進一步惡化的情況。中醫(yī)學(xué)認為，膿毒癥病因包括外來之毒和內(nèi)生之毒，其發(fā)病與正虛、毒熱、濕熱、瘀血、痰濁密切相關(guān)，病機為正虛毒損、絡(luò)脈閉阻，毒邪襲肺致肺失宣肅、痰熱瘀閉，發(fā)為ARDS，以飲停夾熱證常見。治療原則為清熱解毒、宣肺平喘。中醫(yī)藥治療老年膿毒癥致ARDS 取得一定療效[4]。宣肺調(diào)腸方是韓云教授根據(jù)膿毒癥致ARDS 的臨床特點，在宣白承氣湯的基礎(chǔ)上加黃芪化裁而來，有補虛瀉實、益氣扶正、降肺氣的功效[5]。本研究觀察宣肺調(diào)腸方聯(lián)合西藥治療老年膿毒癥致ARDS 飲停夾熱證的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準①膿毒癥的診斷標準參照文獻[6]，采用序貫器官衰竭評分（SOFA）制定。即感染或疑似感染，SOFA 評分≥2 分；收縮壓≤100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；意識狀態(tài)改變；也可采用床旁快速SOFA 標準：呼吸頻率≥22 次/min。②參考文獻[7]制定ARDS 的診斷標準。起病急驟，氧合指數(shù)[動脈血氧分壓/吸入氣中的氧濃度分數(shù)（PaO2/FiO2）]≤200 mm Hg；胸片示雙肺透光度降低（非滲出），肺組織或肺泡可見萎縮影、結(jié)節(jié)或塌陷；肺動脈嵌頓壓≤18 mm Hg。

1.2 辨證標準參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]中飲停胸脅證的辨證要點，結(jié)合實際情況辨為飲停夾熱證。主癥：胸悶如塞，氣促，咳痰，痰黃黏稠；次癥：咳嗽，口渴，嘔惡，身熱；舌脈象：舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標準符合診斷及辨證標準；年齡≥50 歲；治療前8 周內(nèi)未服用其他中藥；病程≤12 h；需接受有創(chuàng)呼吸機治療；簽署知情同意書。

1.4 排除標準凝血功能障礙和（或）參與研究前48 h內(nèi)服用過抗凝藥物者；合并造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；有嚴重肝腎疾病、腫瘤等非膿毒癥致器官功能衰竭者；精神障礙者；合并肺纖維化、支氣管胸膜瘺、氣胸等嚴重結(jié)構(gòu)性肺部疾??；對本研究所用藥物過敏者。

1.5 剔除標準臨床資料不全者；違反治療方案，影響療效觀察者；依從性差者。

1.6 一般資料選取2021 年3 月—2022 年11 月在麗水市第二人民醫(yī)院治療的92 例老年膿毒癥致ARDS 飲停夾熱證患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組46 例。2 組均完成研究，無剔除。觀察組男25 例，女21 例；年齡54～75 歲，平均（64.27±3.31）歲；體質(zhì)量指數(shù)22.16±1.28；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分（24.19±3.17）分；SOFA 評分（7.54±1.19）分；乳酸（2.16±0.43）mmol/L。對照組男28 例，女18 例；年齡52～77 歲，平均（64.39±3.46）歲；體質(zhì)量指數(shù)22.31±1.52；APACHEⅡ評分（24.58±2.53）分；SOFA評分（7.49±1.21）分；乳酸（2.37±0.58）mmol/L。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)麗水市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

2 治療方法

2.1 對照組在重癥加強護理病房（ICU）進行綜合治療，嚴密監(jiān)測生命體征，積極治療原發(fā)病，控制感染、血糖，進行液體復(fù)蘇等。重癥ARDS 患者予以有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸，予6～8 mL/kg 潮氣量，被動吸氣的ARDS 患者初始平臺壓力上限≤30 cm H2O，應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）以避免呼氣末肺泡塌陷。保持血流動力學(xué)穩(wěn)定、抗休克、循環(huán)支持，維持腎臟有效灌注，使尿量＞0.5 mL/（kg·h），給予足夠的熱量及營養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)穩(wěn)定。治療14 d。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予宣肺調(diào)腸方治療。處方：生石膏、黃芪、瓜蔞皮各30 g，苦杏仁、生大黃各10 g。隨證加減：腑實熱結(jié)者加厚樸、枳實；咳嗽甚者加炙麻黃；身熱神昏者加郁金、石菖蒲；痰涎壅盛者加葶藶子、竹瀝、法半夏。加水800 mL煎至200 mL，分2 次口服或鼻飼給藥，治療期間根據(jù)患者病情調(diào)整劑量或加減藥物，每天1 劑。治療14 d。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。治療前后，參考《中藥新藥證候及療效評價》[9]計分。主癥胸悶如塞、氣促、咳痰、痰黃黏稠按癥狀嚴重程度分別計0、2、4、6 分，次癥咳嗽、口渴、嘔惡、身熱按癥狀嚴重程度分別計0、1、2、3 分，分值越高表示癥狀越嚴重。③血氣分析指標。治療前后，抽取患者橈動脈血1 mL，經(jīng)血氣分析儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，GEM4000 型）測定PaO2、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及PaO2/FiO2。④炎癥因子水平。治療前后，采集患者空腹肘靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA）檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒購自北京浩軒凱文生物科技有限公司。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準治療14 d 后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]制定。臨床控制：中醫(yī)證候積分降低≥70%，癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)顯著改善；顯效：中醫(yī)證候積分降低31%～69%，癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)明顯改善；有效：中醫(yī)證候積分降低≤30%，癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)有所改善；無效：不符合上述標準?？傆行?（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率95.65%，高于對照組82.61%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2 組主癥、次癥積分及中醫(yī)證候總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組主癥、次癥積分及中醫(yī)證候總分均較治療前降低，觀察組主癥、次癥積分及中醫(yī)證候總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)46 46主癥治療前13.28±2.05 13.34±2.98 0.107 0.915次癥治療后5.03±1.32①5.84±1.47①2.781 0.007治療前8.54±1.81 8.60±1.75 0.162 0.872治療后3.19±0.85①3.77±0.97①3.050 0.003總分治療前21.82±3.26 21.94±3.35 0.441 0.660治療后8.22±0.46①9.61±0.88①9.494＜0.001

4.4 2 組治療前后血氣分析指標比較見表3。治療前，2 組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組PaO2及PaO2/FiO2均較治療前升高，PaCO2均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組PaO2及PaO2/FiO2均高于對照組，PaCO2低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血氣分析指標比較（±s） mm Hg

表3 2 組治療前后血氣分析指標比較（±s） mm Hg

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)46 46 PaO2治療前76.29±13.52 73.14±14.18 1.090 0.278 PaCO2治療前48.28±6.31 46.22±7.61 1.413 0.161治療后92.18±5.73①82.64±7.24①7.008＜0.001治療后37.26±5.29①43.31±6.15①5.058＜0.001 PaO2/FiO2治療前184.63±53.19 197.24±47.28 1.202 0.233治療后275.62±51.92①241.37±46.29①3.340 0.001

4.5 2 組治療前后炎癥因子水平比較見表4。治療前，2 組血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平均較治療前降低，觀察組血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后炎癥因子水平比較（±s） pg/mL

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別例數(shù)觀察組對照組t 值P 值46 46 IL-6治療前35.29±11.64 37.24±10.27 0.852 0.396治療后27.62±6.24①32.95±7.16①3.806＜0.001 IL-10治療前21.67±6.46 23.61±5.28 1.577 0.118治療后15.67±4.06①18.41±5.52①2.712 0.008 TNF-α治療前17.16±5.26 16.59±6.58 0.459 0.647治療后6.52±2.06①11.24±3.18①8.449＜0.001

5 討論

膿毒癥是由于感染導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)性疾病，當前臨床對膿毒癥的治療及預(yù)后尚缺乏特異性療法[11]。在發(fā)病早期，膿毒癥引起的ARDS 在機體內(nèi)呈高分解代謝，基礎(chǔ)代謝率增加，能量儲備逐漸消耗，組織蛋白分解加劇，容易誘發(fā)負氮平衡，常伴有營養(yǎng)不良、呼吸肌疲勞等癥狀。腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持可有效恢復(fù)機體的能量需求，促進胃腸動力恢復(fù)，避免腸源性膿毒癥的發(fā)生[12]。肺臟是膿毒癥的重要靶器官，膿毒癥引發(fā)的ARDS 是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[13]。目前西醫(yī)對于膿毒癥致ARDS 主要采用肺保護性機械通氣、控制感染源、營養(yǎng)支持、補液等基礎(chǔ)治療。有研究發(fā)現(xiàn)，肺保護性機械通氣可導(dǎo)致氣壓傷、膈肌功能障礙、高碳酸血癥及呼吸功耗增加等并發(fā)癥發(fā)生，但其可以降低膿毒癥致ARDS 的死亡率，縮短機械通氣時間，因此目前仍為膿毒癥致ARDS 的主要治療措施[14]。

膿毒癥致ARDS 歸屬于中醫(yī)學(xué)暴喘、肺熱病、喘脫等范疇。中醫(yī)學(xué)認為，膿毒癥致ARDS 的病因多為邪毒外侵，肺氣壅塞，導(dǎo)致肺失宣降，氣逆上沖，痰氣搏結(jié)于氣道，發(fā)為胸悶如塞、氣促、咳痰之癥。膿毒癥致ARDS 亦損及脾、胃、腎，脾胃升降失司、腎失攝納、心血瘀阻均會影響氣機運行，壅阻肺絡(luò)，進一步加重氣機逆亂，形成惡性循環(huán)。故膿毒癥致ARDS 以毒熱瘀結(jié)、氣機逆亂、肺氣壅滯為主要病機。毒邪閉肺，腑氣不通，治療時需通腑瀉下，肺下接大腸，邪痹于大腸，上逆而反遺于肺，故多肺腸同治，以通腑氣、降肺氣、清熱解毒、益氣扶正為主要治療原則。宣肺調(diào)腸方中生石膏性寒、辛甘，有瀉火清熱、止渴除煩之功。生大黃通腑瀉肺、清熱解毒，可祛除腸胃中的瘀積。苦杏仁味苦、性微溫，起到止咳平喘、潤腸通便的作用。瓜蔞皮味苦、性寒，起到清肺定喘、潤肺降氣的作用。上4 味合用可以清肺降氣、祛痰通腑。ARDS 患者肺氣虛弱，黃芪入肺經(jīng)，補益肺氣，加入黃芪可以益氣固表、扶正祛邪。腑實熱結(jié)者加厚樸、枳實，有行氣散結(jié)、消痞除滿之效?？人陨跽呒又寺辄S，止咳逆上氣，宣肺平喘。身熱神昏者加郁金、石菖蒲可清心開竅。痰涎壅盛者加葶藶子、竹瀝、法半夏，可以瀉肺平喘、燥濕化痰。諸藥合用，共奏清肺化痰、通腑瀉熱、益氣扶正之效。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率95.65%，高于對照組82.61%（P＜0.05）。治療后，觀察組中醫(yī)證候主癥積分、次癥積分及總分均低于對照組（P＜0.05）。提示宣肺調(diào)腸方聯(lián)合西藥治療老年膿毒癥致ARDS 飲停夾熱證可提高臨床療效，改善臨床癥狀。PaO2是反映動脈血中氧氣含量的指標，可識別早期肺損傷，用于評估呼吸衰竭的嚴重程度[15-16]。治療后，觀察組PaO2及PaO2/FiO2均高于對照組（P＜0.05），PaCO2低于對照組（P＜0.05）。提示宣肺調(diào)腸方聯(lián)合西藥治療可有效改善老年膿毒癥致ARDS 飲停夾熱證患者的氧合功能。膿毒癥致ARDS的主要病理特征是炎癥導(dǎo)致的微血管通透性增高，其中IL-6 及IL-10 是白細胞趨化因子，是炎癥反應(yīng)的重要遞質(zhì)，TNF-α 是單核巨噬細胞分泌產(chǎn)生的促炎因子，當機體受到致病因素刺激時，IL-6 及IL-10等炎癥因子大量分泌，透過血管滲入肺間質(zhì)泡，導(dǎo)致肺水腫及微循環(huán)障礙，引發(fā)ARDS[17]。治療后，觀察組血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05）。提示本研究所用療法可有效緩解炎癥反應(yīng)，改善ARDS 病情。

綜上所述，宣肺調(diào)腸方聯(lián)合西藥治療老年膿毒癥致ARDS 飲停夾熱證療效確切，可有效緩解臨床癥狀，提高氧合功能，降低炎癥反應(yīng)程度。