陳宇晟,崔 俊

在創(chuàng)傷中膈疝發(fā)生非常少見[1],合并心包破裂更為罕見[2],容易漏診、誤診。嚴(yán)重的膈疝導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭[3],在需要搶救時(shí)留給醫(yī)生思考的時(shí)間不足,更容易診斷錯(cuò)誤。搶救方向錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性后果。本文呈現(xiàn)1例重癥創(chuàng)傷性膈疝合并心包破裂病例,分析被漏診誤治到確診治愈的過程,探討診療中可以更加完善的步驟。

1 病例資料

男,76歲。入院24 h前騎自行車時(shí)被小貨車撞倒,頭、胸、腹部疼痛,意識(shí)清醒,呼吸困難12 h。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療,予頭皮清創(chuàng)縫合、抗感染、止痛等治療。12 h后呼吸困難進(jìn)行性加重,意識(shí)障礙,轉(zhuǎn)入我院急診科。立即予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、氣管插管、機(jī)械通氣、靜脈滴注去甲腎上腺素。呼吸機(jī)供氧濃度100%,但患者血氧飽和度仍持續(xù)下降,帶呼吸機(jī)、升壓藥轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。查體:體溫36.2 ℃,心率121/min,呼吸37/min,血壓78/43 mmHg,血氧飽和度0.74。意識(shí)模糊,頭部傷口已縫合,其他部位未發(fā)現(xiàn)傷口。右肺呼吸音可聞及,左肺呼吸音未聞及。動(dòng)脈血?dú)夥治?吸氧濃度100%):氧分壓53 mmHg、二氧化碳分壓33 mmHg、血乳酸6.8 mmol/L。胸、腹CT示:雙側(cè)肋骨骨折;左側(cè)氣胸,外壓性不張,壓縮約80%;縱隔右移;雙側(cè)胸腔積血;雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺;腹腔未見明顯異常(圖1)?；颊呷胫匕Y醫(yī)學(xué)科時(shí)診斷:多發(fā)傷;創(chuàng)傷性肋骨骨折合并左側(cè)氣胸;Ⅰ型呼吸衰竭;梗阻性休克。入重癥醫(yī)學(xué)科后,急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分為40分。予中心靜脈置管,去甲腎上腺素0.43 mg/(kg·min)泵入,維持目標(biāo)平均動(dòng)脈壓65 mmHg。胸外科醫(yī)生床旁行左側(cè)胸腔閉式引流,僅引出血性液體200 mL,無(wú)氣泡溢出。血氧飽和度降至0.74。再次行胸、腹部CT及主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查報(bào)告:左側(cè)氣胸,外壓性不張,縱隔右移,左肺動(dòng)脈管腔受壓移位,無(wú)大血管夾層及破裂(圖2)。但臨床醫(yī)生閱讀增強(qiáng)CT片發(fā)現(xiàn)左肺受壓上移,左胸氣腔與食管相通,考慮創(chuàng)傷性膈疝。更正診斷:多發(fā)傷;創(chuàng)傷性膈疝;Ⅰ型呼吸衰竭;梗阻性休克。立即送入手術(shù)室,胸外科醫(yī)生全麻下開左胸探查。于左前外側(cè)第7肋間切口進(jìn)胸。發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)少許積血,膈肌破裂長(zhǎng)約15 cm;下肺表面裂傷長(zhǎng)約1 cm;心包裂傷長(zhǎng)約10 cm;胃、部分結(jié)腸、脾臟和大網(wǎng)膜疝入胸腔(圖3)。將胃減張后,和結(jié)腸、脾臟、大網(wǎng)膜一起還納至腹腔,7號(hào)絲線間斷縫合膈肌修補(bǔ)膈肌裂傷,1號(hào)絲線褥式縫合下肺裂傷。擴(kuò)大心包裂傷口,將心臟滌綸補(bǔ)片剪呈條帶狀,4號(hào)絲線間斷縫合,修補(bǔ)心包裂傷,于心包裂傷最低處預(yù)留1 cm裂口。留置左胸腔下部硅膠引流管,創(chuàng)面徹底止血,清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后,分層次縫合胸壁各層。術(shù)后患者帶氣管插管返回重癥醫(yī)學(xué)科,呼吸、循環(huán)迅速好轉(zhuǎn),呼吸機(jī)供氧可降至50%,氧分壓升至85 mmHg。去甲腎上腺素術(shù)中已減停,血壓升至130/84 mmHg,血乳酸降至1.6 mmol/L。術(shù)后復(fù)查CT:左側(cè)胸腔內(nèi)氣腔消除,左肺復(fù)張(圖4)。患者1周后意識(shí)清醒,脫離呼吸機(jī),1月余后痊愈出院。

1a.肺窗;1b.縱隔窗;1c.縱隔窗。

2a.胸部CT肺窗;2b.胸部CT縱隔窗;2c.主動(dòng)脈增強(qiáng)CT。

3a.膈肌破裂;3b.心包裂傷可見裸露心臟;3c.胃、結(jié)腸、脾臟、大網(wǎng)膜疝入胸腔。

4a.肺窗;4b.縱隔窗;4c.縱隔窗。

2 討論

膈肌是分隔胸腔與腹腔的肌肉纖維結(jié)構(gòu),由外周肌肉組織和中央的腱膜組成。腹腔內(nèi)容物通過缺損的膈肌進(jìn)入胸腔稱為膈疝,外傷引起膈肌破裂導(dǎo)致的膈疝稱為創(chuàng)傷性膈疝[4]。其機(jī)制是外傷在胸、腹部之間產(chǎn)生了過高的壓力梯度,導(dǎo)致膈肌破裂,腹腔內(nèi)容物被擠入胸腔[5]。左側(cè)膈肌破裂常見,是因?yàn)閯?chuàng)傷時(shí)肝臟對(duì)右側(cè)膈肌有保護(hù)作用、大多數(shù)人習(xí)慣使用右手來(lái)保護(hù)自己免受傷害[6]。膈肌破裂導(dǎo)致橫膈功能下降;腹腔內(nèi)容物疝入胸腔導(dǎo)致心肺受壓、縱隔向健側(cè)移位,因此創(chuàng)傷性膈疝可以導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭[7]。疝入胸腔的臟器中最常見的是胃,其次是結(jié)腸,再次是脾臟[8]。創(chuàng)傷性膈疝發(fā)生率低,在所有創(chuàng)傷中占比不到0.5%[9];合并心包破裂更為罕見,在創(chuàng)傷性膈疝中僅有0.2%～3.3%[2]。因此在搶救時(shí)更容易漏診,加劇病情[10]。本文分享此例重癥創(chuàng)傷性膈疝合并心包破裂的病例,以搶救、漏診、確診、手術(shù)、痊愈的過程,分別從診斷、評(píng)估、治療方面總結(jié)心得。

2.1 診斷方面

患者病情轉(zhuǎn)折點(diǎn)是膈疝的確診。在確診前,呼吸、循環(huán)衰竭進(jìn)行性加重;而在確診后立即手術(shù),呼吸、循環(huán)迅速好轉(zhuǎn),患者得以幸存。但膈疝在早期漏診率高達(dá)50%[11]。創(chuàng)傷性氣胸是胸部外傷常見的并發(fā)癥,在致命外傷中發(fā)生率為40%～50%[12]。而所有外傷中,創(chuàng)傷性膈疝占比不到0.5%[9]。該患者胸部外傷嚴(yán)重導(dǎo)致肋骨骨折,CT見胸腔內(nèi)有大量氣體,急診、影像、重癥醫(yī)學(xué)、胸外科醫(yī)生都經(jīng)驗(yàn)性想到了氣胸,而遺忘了罕見的膈疝。雖然,仰臥位或餐后呼吸困難加重的病史、聽診胸部聞及腸鳴音的體征,有助于膈疝的診斷[13]。但遇到呼吸、循環(huán)難以維持的患者,醫(yī)生的重點(diǎn)都放在搶救上,無(wú)暇思考、查閱罕見疾病的鑒別診斷,有了CT報(bào)告便疏忽胸部聽診,導(dǎo)致接診重癥創(chuàng)傷患者時(shí)膈疝極易漏診。BALL等[11]的研究認(rèn)為,保持對(duì)膈疝的懷疑,有助于提高診斷。因此,在接診重癥創(chuàng)傷患者時(shí),要有鑒別膈疝的意識(shí);對(duì)于考慮氣胸者,尤其左側(cè),應(yīng)聽診胸部是否有腸鳴音。多排螺旋CT診斷創(chuàng)傷性膈疝的敏感度為左側(cè)78%、右側(cè)50%[14],常見特征有:膈肌不連續(xù)、膈肌增厚、“領(lǐng)口征”、腹內(nèi)臟器疝入胸腔、“內(nèi)臟依靠征”等[6]。該患者多排螺旋CT出現(xiàn)漏診,但在增強(qiáng)CT中發(fā)現(xiàn)被擠壓向肺尖的肺組織;而大量氣胸時(shí)肺組織一般被擠壓向肺門,通常合并縱隔積氣、皮下氣腫,從而引導(dǎo)臨床醫(yī)生確診膈疝。這也提示增強(qiáng)CT可能有助于創(chuàng)傷性膈疝的診斷。創(chuàng)傷性膈疝的漏診、誤診會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。因最初誤診為氣胸,為患者行胸腔閉式引流術(shù),所幸使用傳統(tǒng)的胸壁切口置入胸管,沒有采用穿刺置導(dǎo)絲引導(dǎo)胸管,因而未將胸管置入胃腔。但有報(bào)道因?qū)?chuàng)傷性膈疝誤診為氣胸,行胸腔閉式引流術(shù),將胸管插入胃腔,導(dǎo)致胃穿孔、膿胸、膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。

胃管應(yīng)盡早置入,但該患者至手術(shù)室才置入胃管。通過胃管持續(xù)胃腸減壓可減少患者胃內(nèi)容物,從而減少胃腔對(duì)肺、縱隔的壓迫[16]。肺臟與縱隔中的心臟、血管受壓減輕后,呼吸、循環(huán)衰竭可部分改善,而且胃管置入后的影像學(xué)檢查也有助于膈疝的診斷[17]。

創(chuàng)傷性膈疝合并心包破裂雖然罕見,但與病死率增加相關(guān)[18]。發(fā)生機(jī)制為,膈肌中央的中心腱與其上方的纖維心包在心包膈平面融合,當(dāng)膈肌中心腱撕裂時(shí),有撕裂至心包的可能。心包破裂最常見于左側(cè)胸膜心包,約占62%;其次在心包膈部,約占22%[19]。胸膜心包破裂時(shí),心臟可疝入胸膜腔,造成致命性絞窄,大血管可完全扭轉(zhuǎn),導(dǎo)致猝死;心包膈部破裂時(shí),腹腔內(nèi)容物可疝入心包囊,壓迫心臟導(dǎo)致休克[20]。該患者心包破裂位于左側(cè)胸膜心包,長(zhǎng)度約10 cm,雖然術(shù)中易于發(fā)現(xiàn),但術(shù)前無(wú)特異性臨床及影像學(xué)表現(xiàn)。以致初始誤診為左側(cè)氣胸,在手術(shù)探查時(shí)才發(fā)現(xiàn)合并心包破裂。因此,在創(chuàng)傷性膈疝合并呼吸、循環(huán)衰竭時(shí),應(yīng)思考是否合并心包破裂;在創(chuàng)傷性膈疝手術(shù)時(shí),應(yīng)常規(guī)檢查心包形態(tài),避免漏診小的心包破裂。

2.2 評(píng)估方面

血乳酸水平與組織缺氧之間有相關(guān)性[21],血乳酸增高提示組織缺氧[22]。該患者膈疝壓迫左肺引起呼吸衰竭,壓迫縱隔引起梗阻性休克;血流攜氧少、輸送差,導(dǎo)致組織缺氧?；颊咝g(shù)前血乳酸6.8 mmol/L,手術(shù)解除壓迫后血乳酸迅速下降至1.6 mmol/L,反映患者組織缺氧明顯改善。可見,血乳酸對(duì)重癥創(chuàng)傷性膈疝的病情評(píng)估有指導(dǎo)意義。如果患者術(shù)后血乳酸水平仍居高不下,還需排查膈疝以外原因,如失血、脊髓損傷、膿毒癥、肺栓塞等疾病。

2.3 治療方面

創(chuàng)傷性膈疝一經(jīng)確診必須盡快手術(shù),任何延誤都可能導(dǎo)致腹腔臟器的絞窄、嵌頓加重[23-24];合并心包破裂的,撕裂可能進(jìn)一步擴(kuò)大,導(dǎo)致心包疝或心臟疝入胸腔,造成致命的梗阻性休克。手術(shù)入路一般分為剖腹、剖胸及胸腹部聯(lián)合切口[25]。TURHAN等[26]推薦對(duì)于早期診斷病例,應(yīng)選擇剖腹手術(shù),以便探查腹腔臟器是否合并損傷;對(duì)于晚期診斷病例,應(yīng)選擇開胸手術(shù),以便安全地分離腹腔臟器和胸壁之間的粘連。該患者術(shù)前存在嚴(yán)重的胸部外傷、肋骨骨折、胸腔積血,腹部CT未見明顯異常,因此選擇了剖左胸入路。正是經(jīng)胸手術(shù),才發(fā)現(xiàn)了合并的心包破裂。術(shù)中擴(kuò)大了心包裂口,以便探查有無(wú)心臟挫裂傷;探查后行心臟滌綸補(bǔ)片加固縫合,以免心包開裂;縫合時(shí)于心包裂傷最低處預(yù)留1 cm裂口,利于術(shù)后心包引流。確診后應(yīng)盡早置入胃管減壓;在無(wú)禁忌證時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)解除呼吸、循環(huán)梗阻,手術(shù)入路需根據(jù)病情具體情況而定,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查心包形態(tài)。

2.4 防范漏誤診措施

創(chuàng)傷性膈疝合并心包破裂雖然罕見,但可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭,危及生命。如果漏診、誤診,會(huì)導(dǎo)致治療延誤、錯(cuò)誤,甚至死亡。臨床醫(yī)生接診重癥創(chuàng)傷患者時(shí)間緊迫,平時(shí)就要養(yǎng)成鑒別膈疝的意識(shí);多排螺旋CT提示胸腔積氣時(shí),要仔細(xì)閱片尋找氣體來(lái)源,如果行胸部增強(qiáng)CT也可從中獲取提示。重癥創(chuàng)傷性膈疝合并心包破裂,可以通過血乳酸評(píng)判病情的嚴(yán)重程度。利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。作者貢獻(xiàn)聲明：陳宇晟資料整理、數(shù)據(jù)收集及分析、文獻(xiàn)檢索、論文撰寫;崔俊手術(shù)操作、圖片收集、研究指導(dǎo)、論文修改。