邱 威,危清泉,龔瑩瑩,蔣炎云

0引言

自1960年代,白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)逐漸發(fā)展以來(lái),準(zhǔn)確預(yù)測(cè)人工晶狀體屈光度也越來(lái)越重要,其中人工晶狀體屈光度計(jì)算公式的合理應(yīng)用和選擇也越來(lái)越受到白內(nèi)障屈光手術(shù)醫(yī)生的重視,而人工晶狀體屈光度的預(yù)測(cè)公式也經(jīng)歷了從簡(jiǎn)單到復(fù)雜并不斷修正的過(guò)程。其中,第一代公式主要有Thijssen、Binkhorst公式[1];第二代公式為SRK、SRK Ⅱ公式[2];第三代公式如SRK/T、Holladay 1、Hoffer Q、Haigis、Holladay 2公式等[3]。有學(xué)者將Haigis和Holladay 2公式劃歸第四代公式[4]。此外還有新公式如Barrett Universal Ⅱ、Olsen、Kane公式等[5]。目前常用的人工晶狀體屈光度計(jì)算公式則為第三、四代公式,隨著眼軸的延長(zhǎng),眼球生物測(cè)量的準(zhǔn)確性及人工晶狀體屈光度計(jì)算公式的準(zhǔn)確性也隨之下降,對(duì)于眼軸的修正也隨之減小[6]。所以高度近視白內(nèi)障術(shù)后易出現(xiàn)較大的屈光誤差,使患者的視覺(jué)質(zhì)量和生存質(zhì)量下降[7-8]。對(duì)于高度近視使用測(cè)量方法及人工晶狀體屈光度計(jì)算公式目前的研究說(shuō)法不一。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。選取2017-08/2021-11于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院眼科診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障,并行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者168例168眼,其中男85例,女83例,年齡51-87(平均67.43±10.63)歲。根據(jù)術(shù)前IOL Master 700測(cè)得眼軸長(zhǎng)度(AL)將納入患者分為5組,其中A組患者37例37眼,26 mm≤AL<27 mm;B組患者34例34眼,27 mm≤AL<28 mm;C組患者42例42眼,28 mm≤AL<29 mm;D組患者28例28眼,29 mm≤AL<30 mm;E組患者27例27眼,AL≥30 mm。本研究符合《赫爾辛基宣言》,經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,納入患者均對(duì)本研究知情同意,并簽署知情同意書(shū)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障;(2)眼軸長(zhǎng)度≥26 mm(IOL Master 700測(cè)量的SNR值>2.1);(3)術(shù)后最佳矯正視力≥20/40[9]。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往有眼病史,如角膜混濁、嚴(yán)重的葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、翼狀胬肉、青光眼、后鞏膜葡萄腫及黃斑部疾病等眼部病變;(2)既往有角膜或內(nèi)眼創(chuàng)傷史及影響屈光狀態(tài)的眼部手術(shù)史,如玻璃體切割術(shù)、角膜屈光術(shù)、視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)、鞏膜環(huán)扎術(shù)等;(3)白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中出現(xiàn)晶狀體后囊膜破裂、晶狀體核墜入玻璃體腔及術(shù)中前部玻璃體脫出等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥者;(4)有嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥,如角膜內(nèi)皮失代償、嚴(yán)重的葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離等。

1.2方法納入患者術(shù)前均行Topolyzer角膜地形圖、IOL Master 700和A超等眼科檢查,均順利行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù),術(shù)中植入Zeiss CT ASPHINA 409M、Hoya 251、Rayner Superflex及Human Optics Aspira-a AY人工晶狀體。術(shù)前使用IOL Master 700的生物測(cè)量結(jié)果,聯(lián)合Haigis、Holladay 2、Holladay 1和SRK/T四種公式計(jì)算預(yù)測(cè)屈光度。術(shù)后3 mo進(jìn)行主覺(jué)驗(yàn)光,計(jì)算各預(yù)測(cè)屈光度的平均算術(shù)誤差(MNE)和平均絕對(duì)誤差(MAE),其中MNE=術(shù)前預(yù)測(cè)等效球鏡度-術(shù)后實(shí)際等效球鏡度,MAE=|術(shù)前預(yù)測(cè)等效球鏡度-術(shù)后實(shí)際等效球鏡度|,等效球鏡度(SE)=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù)。

2結(jié)果

2.1納入患者基線資料比較術(shù)前,各組患者眼軸長(zhǎng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但性別構(gòu)成、年齡、平均角膜曲率(Km)和前房深度(ACD)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

2.2四種人工晶狀體屈光度計(jì)算公式的準(zhǔn)確性比較各組中Haigis與Holladay 2公式的MNE與MAE相對(duì)較小,且隨著眼軸的增長(zhǎng)MNE與MAE并未明顯增加,而SRK/T、Holladay 1公式隨著眼軸的增長(zhǎng)MAE與MNE則明顯增大,其中C、D、E組中Holladay 1公式的MNE與MAE增大更為明顯,見(jiàn)表2,圖1。

各組中Haigis公式MNE在±0.5 D以內(nèi)的百分比均在68%及以上,±1.0 D以內(nèi)的百分比均在85%及以上,±2.0 D以內(nèi)的百分比均為100%;SRK/T公式MNE在±0.5 D以內(nèi)的百分比均在54%及以上,±1.0 D以內(nèi)的百分比均在80%及以上,±2.0 D以內(nèi)的百分比均為100%;Holladay 2公式在±0.5 D以內(nèi)的百分比均在63%及以上,±1.0 D以內(nèi)的百分比均在83%以上,±2.0 D以內(nèi)的百分比均在95%及以上;Holladay 1公式MNE在±0.5 D以內(nèi)的百分比均在24%及以上,±1.0 D以內(nèi)的百分比均在69%及以上,±2.0 D以內(nèi)的百分比均為100%,見(jiàn)表3。各組中Haigis與Holladay 2公式的預(yù)測(cè)表現(xiàn)均較好,而Holladay 1與SRK/T公式隨著眼軸的增長(zhǎng)MNE在±0.5 D以內(nèi)的百分比明顯低于Haigis與Holladay 2公式。

表1 納入患者基線資料比較

圖1 四種人工晶狀體屈光度計(jì)算公式的準(zhǔn)確性比較 A：A組各公式MNE比較;B：A組各公式MAE比較;C：B組各公式MNE比較;D：B組各公式MAE比較;E：C組各公式MNE比較;F：C組各公式MAE比較;G：D組各公式MNE比較;H：D組各公式MAE比較;I：E組各公式MNE比較;J：E組各公式MAE比較。

表2 四種人工晶狀體屈光度計(jì)算公式的準(zhǔn)確性比較 [M(P25,P75),D]

表3 四種人工晶狀體屈光度計(jì)算公式MNE的分布情況 %

3討論

高度近視伴隨著全眼一系列的病理改變,如鞏膜膠原積聚減少,鞏膜變薄擴(kuò)張導(dǎo)致眼軸增長(zhǎng),玻璃體腔液化[10]。眼底改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、顳側(cè)弧形斑、色素上皮層變薄、豹紋狀眼底改變、Fuchs斑等。同樣隨著眼軸的增長(zhǎng),高度近視白內(nèi)障術(shù)后屈光預(yù)測(cè)誤差也逐漸增大,由于生物測(cè)量誤差以及選用不同的人工晶狀體計(jì)算公式,隨著患者眼軸的增長(zhǎng),軸性高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后屈光結(jié)果均與目標(biāo)屈光度存在一定誤差[11-13],植入的人工晶狀體屈光度是否合適成為長(zhǎng)眼軸白內(nèi)障患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量恢復(fù)的重要影響因素,也使得長(zhǎng)眼軸患者白內(nèi)障手術(shù)不僅是一種復(fù)明手術(shù),更是一種屈光手術(shù)。

本研究術(shù)前使用光學(xué)相干生物測(cè)量?jī)xIOL Master 700測(cè)量眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率、前房深度計(jì)算人工晶狀體屈光度,結(jié)果顯示,各組中Haigis和Holladay 2公式的MNE相對(duì)較小,而Holladay 1和SRK/T公式的MNE則相對(duì)較大?？傮w來(lái)講,各組中Haigis與Holladay 2公式的MAE與MNE最小,且隨著眼軸的增長(zhǎng)MAE與MNE并未明顯增加,而SRK/T與Holladay 1公式則隨著眼軸的增長(zhǎng),MAE與MNE明顯增大,其中Holladay 1公式MAE與MNE在C、D、E組中增大更為明顯。既往研究結(jié)論與本研究類(lèi)似,Bang等[14]研究分析Holladay 1、Holladay 2、SRK/T、Hoffer Q和 Haigis五種公式預(yù)測(cè)眼軸大于27 mm的白內(nèi)障患者人工晶狀體屈光度的準(zhǔn)確性,發(fā)現(xiàn)Haigis公式的MAE最小,且隨著眼軸的增長(zhǎng)五種公式的MAE增加,且在0.5、1.0、2.0 D誤差范圍的百分比,Haigis公式表現(xiàn)最好,而該研究中各公式MAE與本研究相比偏大。Ghanem等[15]研究Holladay 2、SRK/T、Hoffer Q和Haigis公式預(yù)測(cè)人工晶狀體屈光度的準(zhǔn)確性發(fā)現(xiàn),眼軸>26 mm時(shí),在植入負(fù)度數(shù)人工晶狀體時(shí)Haigis公式準(zhǔn)確性最高。Terzi等[16]研究納入眼軸>26 mm的白內(nèi)障患者44例發(fā)現(xiàn),Haigis公式相較于Holladay 2、Hoffer Q和 SRK/T公式術(shù)后屈光度更準(zhǔn)確。鄭虔等[17]研究顯示,SRK/T公式MAE較優(yōu)化Haigis公式有顯著差異,眼軸長(zhǎng)度26-28 mm的患眼較眼軸長(zhǎng)度30-34 mm的患眼誤差小,這與本研究結(jié)論一致,而Haigis公式的MNE隨著眼軸的增長(zhǎng)而增加。本研究發(fā)現(xiàn),SRK/T公式在眼軸長(zhǎng)度為26-28 mm患者中表現(xiàn)較好,而隨著眼軸的增長(zhǎng)準(zhǔn)確性下降,分析可能與SRK/T公式使用的是修正后理論視網(wǎng)膜厚度,眼軸長(zhǎng)度越長(zhǎng)修正值越小有關(guān)[18]。然而,El-Nafees等[19]研究納入眼軸25.5-31.4 mm的白內(nèi)障患者53例,發(fā)現(xiàn)SRK/T、Haigis、Holladay 1公式對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)后屈光狀態(tài)并沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Yildiz[9]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于眼軸>26 mm的白內(nèi)障患者,Haigis、Sanders-Retzlaff-Kraff-Theoretical、Hoffer Q和Holladay 2公式中,Haigis公式的MNE最小。Haigis公式可以更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)有效人工晶狀體位置,公式中的三個(gè)系數(shù)相互獨(dú)立,即三個(gè)系數(shù)分別從人工晶狀體本身性質(zhì)、前房深度、眼軸長(zhǎng)度三個(gè)方面確保公式的準(zhǔn)確性,從而更精確計(jì)算有效人工晶狀體位置[20]。同時(shí),根據(jù)測(cè)量的結(jié)果通過(guò)測(cè)量?jī)x器的優(yōu)化程序改進(jìn)優(yōu)化相關(guān)常數(shù),使得結(jié)果更為可靠[1,17,21]。這與其他第三代人工晶狀體屈光度計(jì)算公式僅納入角膜曲率與眼軸長(zhǎng)度兩個(gè)變量相比有明顯進(jìn)步。所以理論上Haigis公式較本研究中的第三代人工晶狀體屈光度計(jì)算公式更為準(zhǔn)確。

既往研究多認(rèn)為高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后隨著眼軸的增長(zhǎng)可能出現(xiàn)屈光漂移。鄭虔等[22]研究納入眼軸>26 mm的軸性高度近視白內(nèi)障患者137眼,發(fā)現(xiàn)隨著眼軸的增長(zhǎng),MNE正向增大,表示隨著眼軸增長(zhǎng)術(shù)后屈光結(jié)果逐漸向遠(yuǎn)視漂移。El-Nafees等[19]和Amulya Padmini等[23]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后屈光漂移與很多因素有關(guān),如前房深度、眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率等[24]。另有研究顯示,有效人工晶狀體位置、術(shù)后驗(yàn)光準(zhǔn)確性、眼軸長(zhǎng)度分別占人工晶狀體屈光度計(jì)算誤差的35%、27%、17%[25],可見(jiàn)有效人工晶狀體位置對(duì)人工晶狀體術(shù)后屈光預(yù)測(cè)誤差極為重要,有效人工晶狀體位置后移可能導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)視漂移。Olsen[26]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后前房深度每變化1 mm會(huì)產(chǎn)生至少0.32 D的屈光漂移,而眼軸長(zhǎng)度每變化1 mm則會(huì)產(chǎn)生約3 D的屈光漂移[22,27]。分析術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)視漂移可能是由于兩方面原因：(1)高度近視白內(nèi)障囊袋較大,人工晶狀體易在囊袋內(nèi)向后移位;(2)高度近視患者后鞏膜葡萄腫的發(fā)生率較高,無(wú)論是使用A超或IOL Master測(cè)量眼軸,由于后鞏膜葡萄腫的存在,使得儀器對(duì)黃斑的辨認(rèn)不清,如測(cè)量的眼軸長(zhǎng)度未準(zhǔn)確測(cè)量視軸長(zhǎng)度,而是測(cè)量了后鞏膜葡萄腫的頂點(diǎn),則術(shù)后易出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移。

綜上所述,對(duì)于高度近視白內(nèi)障患者,術(shù)前基于IOL Master 700的眼生物測(cè)量參數(shù)預(yù)測(cè)人工晶狀體屈光度時(shí),Haigis公式與Holladay 2公式的預(yù)測(cè)誤差較小,SRK/T和Holladay 1公式隨著眼軸長(zhǎng)度的增加預(yù)測(cè)誤差逐漸增大。眼軸長(zhǎng)度為26-28 mm時(shí),也可使用SRK/T公式,但當(dāng)眼軸長(zhǎng)度>28 mm時(shí),使用SRK/T公式時(shí)則建議適當(dāng)減少人工晶狀體的屈光度,以期達(dá)到更好的術(shù)后效果。眼軸長(zhǎng)度為26-28 mm時(shí),Holladay 1公式預(yù)測(cè)術(shù)后屈光度的準(zhǔn)確性尚可,但當(dāng)眼軸長(zhǎng)度>28 mm時(shí),使用Holladay 1公式建議減少人工晶狀體屈光度0.5-1.0 D。