李亮亮,蔡晶晶,曾 勝,朱梓奧

0引言

迄今為止,角膜塑形鏡被認為是延緩眼軸增長最有效的手段之一。其中鏡片的壓迫系數(shù)在控制眼軸增長中起到重要作用。壓迫系數(shù)又稱為Jesson factor,是指BC區(qū)的曲率比目標(biāo)曲率還要平坦+0.50-+0.75 D,鏡片設(shè)計壓迫系數(shù)的初衷是為了避免第2 d摘鏡后,由于角膜回彈導(dǎo)致視力回退而做的“過矯正”。目前普遍公認角膜塑形鏡能夠延緩眼軸增長,控制近視進展的理論依據(jù)是視網(wǎng)膜周邊近視性離焦原理。在臨床研究中發(fā)現(xiàn),適當(dāng)增加壓迫系數(shù)的數(shù)值,使得角膜中周部變得更陡,形成的周邊視網(wǎng)膜離焦量更大,眼軸增長的速度會更加緩慢。

Wan等[1]實施為期2 a的縱向研究旨在觀察6-12歲配戴增加壓迫系數(shù)角膜塑形鏡的患者近視控制效果和長期眼部安全性,發(fā)現(xiàn)壓迫系數(shù)增加1.00 D,與常規(guī)壓迫系數(shù)相比,2 a內(nèi)近視控制效果提高34%,增加壓迫系數(shù)的鏡片對角膜安全性無影響。然而目前研究,對于不同年齡段長期配戴增加壓迫系數(shù)的鏡片,延緩眼軸增長及安全性缺乏相關(guān)研究報道,尤其大齡兒童用眼強度更大,長期配戴增加壓迫系數(shù)的鏡片是否會造成眼表健康問題有待進一步證實。本研究的目的通過比較不同年齡近視患者配戴增加壓迫系數(shù)鏡片和常規(guī)壓迫系數(shù)鏡片2 a后眼軸的增長情況,并同時觀察配戴者角膜點染情況,為不同年齡、用眼習(xí)慣差異等配戴者制定個性化的近視防控方案提供臨床依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2020-07/2021-07在佛山愛爾眼科醫(yī)院總院視光科門診驗配角膜塑形鏡的8-15歲近視患者141例,其中男59例,女82例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3 mo內(nèi)未配戴角膜接觸鏡、低濃度阿托品滴眼液及近視紅光治療儀等近視控制治療史;(2)睫狀肌麻痹后主覺驗光,等效球鏡度-1.00--6.00 DS,順規(guī)角膜散光<1.50 DC,逆規(guī)角膜散光<0.75 DC;(3)單眼最佳矯正遠視力≥1.0,最佳矯正近視力≥1.0;(4)角膜地形圖示角膜水平曲率減去降幅≥36 D;角膜水平曲率40.00-47.00 D且垂直曲率40.00-47.00 D,水平e值0.4-0.6;(5)能夠理解角膜塑形鏡的作用機制和實際效果,依從性好,能及時、定期按要求前往醫(yī)院就診復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部患有器質(zhì)性疾病者,如斜視、弱視、圓錐角膜、先天性眼部疾病、活動性角膜炎、淚囊炎、眼瞼疾病及眼瞼異常、眼壓異常及青光眼等;(2)自理能力差、個人衛(wèi)生習(xí)慣不良者;(3)有眼部外傷及手術(shù)史者;(4)患有全身性疾病造成免疫功能低下,或?qū)ε浯鹘悄に苄午R有影響者(急慢性鼻竇炎、糖尿病、唐氏綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、精神疾病患者等);(5)有接觸鏡或接觸鏡護理液過敏史;(6)觀察周期內(nèi)若有角膜塑形鏡破損,丟失需要補片或因自身原因中途停戴角膜塑形鏡者。納入研究的患者及其監(jiān)護人均自愿選擇矯正方式,并向其詳細檢查過程及意義,征得患者及其監(jiān)護人知情同意。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,并經(jīng)過佛山愛爾眼科醫(yī)院總院倫理委員會審核批準(zhǔn),所有患者及其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2方法所有納入研究的患者均按照初次驗配前檢查和復(fù)查流程：詢問病史,戴鏡前檢查視力、眼壓、裂隙燈、驗光、眼軸、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮及眼底等,所有患者均按標(biāo)準(zhǔn)驗配程序由同一眼科醫(yī)生進行評估、試戴、確定參數(shù)。所有患者均配戴同一品牌的角膜塑形鏡。配戴前對患者及其監(jiān)護人進行摘戴培訓(xùn)及護理程序,均連續(xù)夜間配戴,每晚配戴時長8-10 h,持續(xù)配戴2 a。

隨訪觀察戴鏡1 d,1 wk,1、6 mo,1、2 a的裸眼視力(UCVA)、水平角膜曲率(K1)及角膜染色情況;戴鏡6 mo,1、2 a的眼軸(AL)數(shù)據(jù)。觀察兩組患者戴鏡期間不良反應(yīng)。檢查時間統(tǒng)一為8∶00-10∶00 AM。檢查者為同一名眼科醫(yī)師。

2結(jié)果

2.1兩組患者戴鏡前一般資料比較本研究共納入符合條件的近視患者141例141眼(均取右眼數(shù)據(jù)),按照壓迫系數(shù)不同分為兩組：配戴常規(guī)壓迫系數(shù)為0.75 D的角膜塑形鏡(CCF)組患者70例70眼和配戴增加壓迫系數(shù)為1.25 D的角膜塑形鏡(ICF)組患者71眼71眼,兩組患者戴鏡前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

2.2兩組患者戴鏡后不同時間UCVA比較兩組患者戴鏡后不同時間UCVA比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=24.490,P組間<0.001;F時間=17.639,P時間<0.001;F交互=3.393,P交互=0.006)。兩組間戴鏡1 d,1 wk,1 mo UCVA比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),戴鏡6 mo,1、2 a UCVA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),各組內(nèi)兩兩比較結(jié)果見表2,圖1。

2.3兩組患者戴鏡后不同時間K1比較兩組患者戴鏡后不同時間K1比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=5.430,P組間<0.001;F時間=54.751,P時間<0.001;F交互=7.912,P交互<0.001)。兩組間戴鏡1 d,1 wk,1 mo K1比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),戴鏡6 mo,1、2 a K1比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),各組內(nèi)兩兩比較結(jié)果見表3,圖2。

2.4不同年齡患者配戴不同角膜塑形鏡比較

2.4.1不同年齡患者配戴不同角膜塑形鏡前一般資料比較本研究以12歲作為年齡的分界線,分為8-11歲患者78例78眼和12-15歲組共63例63眼,不同年齡患者配戴不同角膜塑形鏡前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4、5。

2.4.2不同年齡患者配戴不同角膜塑形鏡后眼軸變化量比較8-11歲患者ICF組眼軸增長量低于CCF組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。12-15歲患者配戴ICF組眼軸增長量均低于CCF組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6、7。

表1 兩組患者戴鏡前一般資料比較

表2 兩組患者戴鏡后不同時間UCVA比較

表2 兩組患者戴鏡后不同時間UCVA比較

組別眼數(shù)戴鏡1 d戴鏡1 wk戴鏡1 mo戴鏡6 mo戴鏡1 a戴鏡2 aCCF組700.14±0.130.07±0.25a-0.01±0.05c-0.03±0.05-0.03±0.06-0.03±0.06ICF組710.01±0.02-0.03±0.04a-0.05±0.05c-0.04±0.05-0.03±0.12-0.05±0.05 t3.9333.2664.0711.988-0.1301.456P<0.001<0.001<0.0010.0500.8900.149

注：CCF組：配戴壓迫系數(shù) 0.75 D角膜塑形鏡;ICF組：配戴壓迫系數(shù)1.25 D角膜塑形鏡。a P<0.05 vs 戴鏡1 d;c P<0.05 vs 戴鏡1 wk。

表3 兩組患者戴鏡后不同時間K1比較

表3 兩組患者戴鏡后不同時間K1比較

組別眼數(shù)戴鏡1 d戴鏡1 wk戴鏡1 mo戴鏡6 mo戴鏡1 a戴鏡2 aCCF組7041.32±1.3040.91±1.42a40.62±1.27c40.34±1.2640.38±1.1640.29±1.29ICF組7140.75±1.4040.27±1.45a40.09±1.48c40.08±1.4740.08±1.4740.07±1.48 t2.4902.6352.2831.1041.3470.961P0.0140.0090.0240.2720.1800.338

注：CCF組：配戴壓迫系數(shù) 0.75 D角膜塑形鏡;ICF組：配戴壓迫系數(shù)1.25 D角膜塑形鏡。a P<0.05 vs 戴鏡1 d;c P<0.05 vs 戴鏡1 wk。

表4 8-11歲患者配戴不同角膜塑形鏡前一般資料比較

表5 12-15歲患者配戴不同角膜塑形鏡前一般資料比較

圖1 兩組患者戴鏡后UCVA交互效應(yīng)輪廓圖。

圖2 兩組患者戴鏡后K1交互效應(yīng)輪廓圖。

2.5兩組患者戴鏡期間不良反應(yīng)比較隨訪期間,兩組患者均未出現(xiàn)畏光、視近困難及結(jié)膜炎等并發(fā)癥。復(fù)查時,ICF組6眼(8.5%)、CCF組7眼(10%)出現(xiàn)角膜點染,均為1級點染,兩組患者角膜點染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

兒童青少年近視已成為全世界關(guān)注的一個重大公共衛(wèi)生問題,在東亞及東南亞國家及其地區(qū)尤其普遍。目前,我國兒童青少年近視率高達52.7%,同時呈現(xiàn)低齡化、快速進展及高度化的特點。2022年由行業(yè)專家補充編撰的《近視管理白皮書(2022)》[2]當(dāng)中提出對進展性近視的控制手段主要有：角膜塑形鏡、多焦點軟性角膜接觸鏡、特殊設(shè)計的框架眼鏡及低濃度阿托品滴眼液等方法,各有其優(yōu)缺點。多點離焦框架眼鏡雖然配戴方便,不良反應(yīng)較少,在一定程度上可以起到近視延緩的作用,在臨床上應(yīng)用也較廣泛,但在配戴的過程當(dāng)中容易滑落,造成光學(xué)中心偏離,一方面成像效果差,視物模糊引起視疲勞,更重要的是防控效果會受影響[3]。Yam等[3-4]通過隨機對照臨床試驗研究發(fā)現(xiàn),低濃度阿托品滴眼液具有良好延緩近視進展的作用,然而部分使用者出現(xiàn)短暫的畏光,近視力下降及少數(shù)眼壓升高等不良反應(yīng),且需長期用藥,部分患者的依從性差,且長期用藥的安全性尚未得到證實。角膜塑形鏡雖然是一項成熟可靠的光學(xué)干預(yù)技術(shù),但對于低齡低度數(shù)近視患者有效率仍然偏低,為了應(yīng)對目前近視低齡化、進展較快的特點,急需進一步提高角膜塑形鏡的控制效能,近年來相關(guān)領(lǐng)域的專家發(fā)現(xiàn)并提出一些優(yōu)化措施。例如縮小光學(xué)區(qū)設(shè)計,使得旁中央離焦環(huán)更陡、更寬,產(chǎn)生更多的高階像差、更好地控制眼軸增長,但是隨之而來小光學(xué)區(qū)可能會導(dǎo)致配戴者產(chǎn)生更多的光暈、對比度視力下降等視覺質(zhì)量問題[5-6]。Lau等[7]研究發(fā)現(xiàn),將Jesson factor由傳統(tǒng)的0.75 D提高至1.75 D,所誘導(dǎo)的球面像差可提升40%,2 a內(nèi)近視控制效果將提高34%,眼表無明顯影響[1]。

表6 8-11歲患者配戴不同角膜塑形鏡后眼軸變化量比較

表6 8-11歲患者配戴不同角膜塑形鏡后眼軸變化量比較

組別眼數(shù)戴鏡后6 mo-戴鏡前戴鏡后1 a-戴鏡前戴鏡后2 a-戴鏡前CCF組390.17±0.120.28±0.170.48±0.26ICF組390.07±0.070.18±0.130.35±0.17t-4.601-2.996-2.632P<0.0010.0040.010

注：CCF組：配戴壓迫系數(shù) 0.75 D角膜塑形鏡;ICF組：配戴壓迫系數(shù)1.25 D角膜塑形鏡。

表7 12-15歲患者配戴不同角膜塑形鏡后眼軸變化量比較

表7 12-15歲患者配戴不同角膜塑形鏡后眼軸變化量比較

組別眼數(shù)戴鏡后6 mo-戴鏡前戴鏡后1 a-戴鏡前戴鏡后2 a-戴鏡前CCF組310.10±0.100.16±0.140.31±0.29ICF組320.04±0.080.08±0.100.16±0.15t-2.518-2.467-2.616P0.0140.0160.011

注：CCF組：配戴壓迫系數(shù) 0.75 D 角膜塑形鏡;ICF組：配戴壓迫系數(shù)1.25 D 角膜塑形鏡。

本研究按照近視兒童不同年齡段分別將CCF組與ICF組各分為8-11歲及12-15歲患者進行為期2 a的觀察。研究發(fā)現(xiàn),8-11歲及12-15歲患者配戴ICF鏡片眼軸增長明顯減緩,尤其8-11歲ICF組雖然眼軸增長在配戴后期稍快于12-15歲CCF組,但明顯低于8-12歲CCF組。本次發(fā)現(xiàn)與以往類似文獻研究[1, 8]比較的創(chuàng)新點在于,我們將近視患者按年齡分組,不同年齡段患者給與不同的角膜塑形鏡干預(yù),得到的結(jié)論應(yīng)用于臨床,提高低齡兒童近視控制效能,對于12歲以下兒童避免發(fā)展成為高度近視的意義較大。既往研究采用增加壓迫系數(shù)為1.75 D,本研究嘗試1.25 D壓迫系數(shù),既提升近視控制效果,又減輕了角膜負擔(dān)。并且根據(jù)《角膜塑形鏡驗配流程專家共識(2021)》8歲以下近視患者是配戴角膜塑形鏡的禁忌證,同時也考慮8歲以下近視患者配戴角膜塑形鏡的潛在風(fēng)險及副作用,因此年齡低于8歲以下不作為本研究對象。另外,根據(jù)相關(guān)Meta分析顯示中國9-11歲近視患者近視發(fā)展更快,以及Li等[9]研究發(fā)現(xiàn)12歲之后近視增長較12歲之前有明顯延緩,從生理發(fā)育的角度出發(fā)近視發(fā)生后每年增幅是逐漸降低直至度數(shù)穩(wěn)定,因此本研究將12歲作為年齡的分界線。

與國內(nèi)外相關(guān)研究相比,Wan等[1]觀察年齡在6-12歲,近視度數(shù)-0.50--4.00 D患者,配戴常規(guī)壓迫系數(shù)0.75 D的患者眼軸增長0.53±0.29 mm和配戴增加壓迫系數(shù)1.75 D的患者眼軸增長為0.35±0.29 mm。這與我們的8-11歲ICF組與8-11歲CCF組的結(jié)果一致。唐文婷等[8]分別研究低度近視和中度近視組配戴增加壓迫系數(shù)鏡片1 a發(fā)現(xiàn),中度近視組配戴增加壓迫系數(shù)鏡片的總高階像差、球差均有所增加,眼軸增長更加緩慢,但對于低度近視兒童眼軸無明顯延緩。這與我們的研究結(jié)果有差異,可能是因為我們未將兒童的近視度數(shù)分組,但是我們試驗入組的是低中度近視兒童,在CCF組和ICF組屈光度無統(tǒng)計學(xué)差異的前提下,無論是8-11歲還是12-15歲配戴增加壓迫系數(shù)的鏡片都可以更好的延緩眼軸增長,可能與增加視網(wǎng)膜周邊近視離焦量有關(guān)[10]。

本研究中的8-11歲ICF組和12-15歲ICF組戴鏡2 a后眼軸增長分別為0.35±0.17和0.16±0.15 mm,這些數(shù)據(jù)反映出8-11歲配戴角膜塑形鏡眼軸增長快于12-15歲兒童,可能與8-11歲兒童快速的身體發(fā)育有關(guān)。國內(nèi)外多項研究數(shù)據(jù)也表明,初次配戴角膜塑形鏡年齡越小,眼軸增長相比大齡配戴者快[11-13]。Li等[9]的研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加,兒童近視度數(shù)進展速度本身會變慢。一項來自廣州的隊列研究[14],從2006年開始橫跨12 a,在校正年齡和性別后,發(fā)現(xiàn)不同近視年齡平均每年度數(shù)及眼軸的進展情況。7歲近視平均每年進展-0.92 D,眼軸平均每年增加0.49 mm,12歲近視平均每年進展-0.61 D,眼軸平均每年增加0.24 mm。陳娟等[15]發(fā)現(xiàn)隨著患者年齡增長,學(xué)業(yè)負擔(dān)加重、近距離用眼及用眼強度逐漸增加,眼表疾病及干眼的逐漸增加。從有效控制近視眼軸增長的方面考慮,對于8-11歲兒童,建議適當(dāng)增加鏡片的壓迫系數(shù);對于12-15歲兒童,可根據(jù)配戴者的用眼習(xí)慣、配戴前眼表的健康狀況及視功能等選擇性增加鏡片的壓迫系數(shù)。

從有效性方面出發(fā),本研究結(jié)果顯示,ICF組在戴鏡1 d,1 wk,1 mo后UCVA的提升更為為顯著。配戴1 mo后兩組的UCVA趨于平穩(wěn)狀態(tài),無統(tǒng)計學(xué)差異。周珺等[16]為期13 mo的研究發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡在戴鏡后1 wk UCVA明顯提高,隨后逐漸提高并于1 mo后進入穩(wěn)定期,與本研究結(jié)果一致。Matsubara等[17]發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡矯正近視的原理可能是角膜上皮層細胞由中央向中周區(qū)的移行。據(jù)此,我們分析可能原因是鏡片壓迫系數(shù)越大,角膜上皮組織由中央?yún)^(qū)向中周部遷移所需的時間越短,角膜形態(tài)改變越明顯,從而導(dǎo)致中周部角膜暫時性增厚較多,進而形成周邊視網(wǎng)膜近視性離焦信號就越大,這可能也是配戴增加壓迫系數(shù)的角膜塑形鏡能夠更好地抑制近視患者眼軸增長速度的原因之一。

角膜曲率的變化是評估角膜塑形鏡矯正近視療效的重要指標(biāo)。方燕等[11]對年齡在8-18歲的角膜塑形鏡配戴者進行為期12 mo的研究發(fā)現(xiàn),與戴鏡前相比,戴鏡后3、6、9、12 mo角膜曲率降低,有統(tǒng)計學(xué)差異。Cheng等[18]研究結(jié)果顯示在配戴角膜塑形鏡4 wk后水平及垂直角膜曲率均變平坦,之后進入平臺期。本研究中,CCF組和ICF組角膜曲率于戴鏡后1 mo內(nèi)下降最為明顯,于戴鏡1 mo后趨于穩(wěn)定,其結(jié)論與上述研究相似。由此可見角膜塑形鏡的矯正效果主要發(fā)生在戴鏡的早期,并且鏡片壓迫系數(shù)越高,角膜曲率下降越多。這與Kim等[19]研究結(jié)果類似,角膜塑形后角膜曲率變化主要是由于角膜中央上皮層變薄,而中周上皮和基質(zhì)層變厚,并且角膜上皮中央的變化會影響屈光度的改變。

本研究配戴角膜塑形鏡眼表安全性評估主要項目是角膜染色,隨訪中由眼科醫(yī)師記錄配戴者的眼部情況,角膜染色也是配戴角膜塑形鏡最常見的眼部并發(fā)癥[20]。本研究發(fā)現(xiàn),CCF組和ICF組患者的角膜點染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提高鏡片的壓迫系數(shù)不會增加角膜點染的風(fēng)險。Wan等[1]研究發(fā)現(xiàn)配戴增壓迫系數(shù)1.75 D角膜塑形鏡不會增加角膜點染風(fēng)險。理想的近視防控手段應(yīng)該是療效與安全性的平衡,本文在安全性方面只是針對角膜點狀上皮染色進行評估,后期還會對其他的眼表情況、視功能及角膜內(nèi)皮細胞等進行分析。

本研究也存在一定的局限性：(1)所有配戴角膜塑形鏡兒童均未停戴過鏡片,所以無法測量配戴者2 a后的近視度數(shù)變化情況。(2)未將低度近視和中度近視分組,無法觀察不同程度近視的控制效果,后續(xù)將完善相關(guān)試驗。(3)需加大樣本量長期隨訪觀察配戴增加壓迫系數(shù)角膜塑形鏡療效及安全性。(4)需進一步評估配戴增加壓迫系數(shù)鏡片的角膜安全性參數(shù)：角膜中央厚度、角膜內(nèi)皮細胞密度及面積、角膜內(nèi)皮六邊形細胞比例及變異系數(shù)等。

綜上所述,從控制眼軸的長期效果來看,配戴增加壓迫系數(shù)的角膜塑形鏡比常規(guī)壓迫系數(shù)的鏡片會更好,特別是低齡近視兒童。因此,如何有效地延緩近視兒童眼軸快速增長,應(yīng)具體分析每個兒童的近視發(fā)生發(fā)展的相關(guān)因素,比如初次配戴角膜塑形鏡的年齡,學(xué)習(xí)壓力及眼表情況等,選擇相對個性化的防控方案。