馬 濤

（上海凱特寵物醫(yī)院，上海 寶山 201901）

股骨頸骨折是成年動(dòng)物特有的骨折，這與局部所受沖擊力的方向有關(guān)，不會(huì)發(fā)生髖骨關(guān)節(jié)脫位，所受的沖擊力主要集中在股骨頸，最終造成骨折，因外界損傷，高空墜落等意外事故造成。通過常規(guī)檢查，在保證貓?bào)w質(zhì)正常的情況下，采用異氟烷吸入麻醉進(jìn)行手術(shù)[1]。臨床上有內(nèi)固定穩(wěn)定技術(shù)，包含垂直于骨折面放置拉力螺釘與平行于螺釘?shù)目耸厢槪踩胛飸?yīng)盡可能擰入股骨頭深處，但不能到達(dá)關(guān)節(jié)面，骨折部位的復(fù)位必須盡可能規(guī)范、到位，復(fù)位不當(dāng)有骨裂發(fā)炎愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)。第二種股骨頭和股骨頸切除，切除性關(guān)節(jié)成形術(shù)，讓其形成充分活動(dòng)范圍的假關(guān)節(jié)此例中的貓便采用此法，術(shù)后恢復(fù)良好。

1 臨床癥狀與檢查

1.1 病例來源

家養(yǎng)布偶貓，主訴該貓右后腿在家被凳子砸到以后出現(xiàn)跛行，食欲不佳，送于寵物醫(yī)院救治，雄性，8個(gè)月，體重3.6 kg。此貓?bào)w型中等，有完整的疫苗驅(qū)蟲史，有良好的護(hù)理。

1.2 臨床癥狀及表現(xiàn)

該貓精神良好，溫順，體溫39.2 ℃，鼻鏡濕潤(rùn)，體表干凈，毛發(fā)柔順，結(jié)膜正常，口腔牙齦正常，心肺聽診正常，右后腳行走不敢著地，跛行，腳部觸診有知覺，皮膚完整無外傷。

1.3 檢查診斷

影像學(xué)X射線檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨頸骨折。術(shù)前體檢，以便將異常身體系統(tǒng)排除，血常規(guī)、貓肥厚型心肌?。℉CM）檢測(cè)、血清生化等均需要逐一完成，為手術(shù)奠定基礎(chǔ)。

1.4 血常規(guī)檢查

患貓前肢橈靜脈采血2 mL，利用儀器進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)。結(jié)果見表1。

表1 血液學(xué)檢測(cè)結(jié)果

1.5 血清生化指標(biāo)檢查

采血分離血清，使用微納芯生化儀器進(jìn)行檢查。結(jié)果見表2。

表2 血清生化結(jié)果

1.6 心臟篩查結(jié)果

對(duì)該犬進(jìn)行心臟篩查，結(jié)果見表3。

表3 心臟篩查結(jié)果

1.7 X線檢查結(jié)果

使用江蘇康派高頻DR攝片機(jī)器進(jìn)行拍攝，設(shè)置拍攝參數(shù)50 kV，50 mA，4 mAs，助理保定拍攝右側(cè)位和腹背位。X射線腹背位和右側(cè)臥攝像檢查發(fā)現(xiàn)，右側(cè)股骨頸骨折，完全錯(cuò)位離斷，其他骨骼未見明顯異常（圖1）。

圖1 患病貓X線檢查結(jié)果

2 治療

首先皮下注射止血止痛抗菌消炎針劑，其次準(zhǔn)備手術(shù)康復(fù)治療。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 使用藥物 0.9%氯化鈉（江蘇恒豐強(qiáng)生物技術(shù)有限公司）、注射用氨芐西林鈉0.5 g（河北遠(yuǎn)征藥業(yè)有限公司）、葡萄糖氯化鈉100 mL（江蘇恒豐強(qiáng)生物技術(shù)有限公司）、復(fù)方布他磷注射液100 mL（KVp kiel有限責(zé)任公司德國(guó)工廠）、恩諾沙星注射液50 mL（KVp kiel有限責(zé)任公司德國(guó)工廠）、酚磺乙胺注射液2 mL（吉林省華牧動(dòng)物保健品有限公司）、美洛昔康注射液10 mL（labiana生命科學(xué)制藥廠）、乳酸鈉林格氏注射液100 mL（江蘇恒豐強(qiáng)生物技術(shù)有限公司）、維生素B1注射液（四川恒通動(dòng)物制藥有限公司）、維生素B6注射液（四川恒通動(dòng)物制藥有限公司）、維生素C（四川恒通動(dòng)物制藥有限公司）、丙泊酚注射液10 mL（廣東嘉博制藥有限公司）、異氟烷100 mL（江蘇恒豐強(qiáng)生物技術(shù)有限公司）。

2.1.2 手術(shù)器材 （1）骨科器械：骨鉆、鉆夾頭鑰匙、鋸片、骨膜剝離器、骨撬、骨銼、骨剪、復(fù)位鉗、拉鉤、牽引器。（2）常規(guī)器械：持針鉗、圓針、三棱針、可吸收縫合線、止血紗布、止血鉗、直剪、彎剪、有齒鑷、無齒鑷、組織鉗。（3）手術(shù)器械打包：將手術(shù)所需的器材整理好，置于方巾中間位置，同時(shí)放壓力蒸汽滅菌指示卡一張，提起方巾一角向?qū)蔷€方向折疊，然后把另外對(duì)角線的兩個(gè)角分別內(nèi)折，最后以滾轉(zhuǎn)的方式將方巾的最后一角卷折起來，用捆繩將器械包十字交叉活結(jié)系緊，器械打包完畢。目前，應(yīng)用普遍的臨床器械的消毒方法是高壓蒸汽滅菌法，因其滅菌效果可靠多被采用。將打包好的器械包及手術(shù)衣帽放入高壓蒸汽滅菌。

2.1.3 術(shù)前給藥準(zhǔn)備 （1）配制輸液用藥：①0.2g氨芐西林鈉（注射用），50 mL氯化鈉（0.9%）；②葡萄糖氯化鈉50 mL、復(fù)方布他磷1 mL[2-3]。（2）預(yù)埋留置針，術(shù)前靜脈滴注第一組藥液一段時(shí)間，準(zhǔn)備好第二組配制藥液以備接續(xù)第一組在手術(shù)中的輸液維持。（3）術(shù)前皮下注射酚磺乙胺0.4 mL，30 min后，在留置針部位用1.5 mL丙泊酚推注靜脈，以此進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；麻醉維持選擇異氟烷（呼吸麻醉）。

2.1.4 術(shù)部消毒準(zhǔn)備 將右腿毛發(fā)全部剔除干凈，手術(shù)部位剃毛區(qū)域應(yīng)更大一些，通常應(yīng)比切口大10～15 cm；洗凈（清水、肥皂水）、擦干。麻醉后側(cè)臥保定，患部在上。自手術(shù)中心區(qū)域開始，用碘伏（5%）向四周擦涂，涂擦結(jié)束，晾干，把碘伏用酒精（70%）擦除，以此確保手、手術(shù)器械不會(huì)沾染碘伏。腳上用無菌紗布彈性繃帶包裹，消毒結(jié)束，腿自創(chuàng)巾洞口穿過，在皮膚上用巾鉗固定創(chuàng)巾，手術(shù)切口部位留出即可，以此充分隔離術(shù)部與附近區(qū)域，把手術(shù)切口遭受污染的可能性降到更低。

2.2 手術(shù)過程

以大轉(zhuǎn)子為中心沿著股骨干前緣切開皮膚，近端以弧形向前延伸至背中線，切口遠(yuǎn)端延伸至股骨長(zhǎng)度的1/3～1/2，8 cm左右的皮膚切口，皮下脂肪與組織通過手術(shù)刀柄鈍性分離，且需要執(zhí)行逐層分離原則，只有如此才能對(duì)不同組織進(jìn)行有效識(shí)別。皮膚創(chuàng)緣鈍性分離、牽拉。切口走向：經(jīng)闊筋膜淺葉并沿尾股肌、股二頭肌前緣。使用Metzenbaum剪鈍性分離，確認(rèn)并打開闊筋膜張肌下的筋膜面及臀淺肌。沿臀肌前緣與闊筋膜張肌之間的筋膜切開闊筋膜深葉并往近端延伸，辨認(rèn)臀中肌前緣及臀深肌底部的肌間隔，將其分離。將臀中肌向后向近端牽拉。分離臀深肌與其下的關(guān)節(jié)囊?？赏ㄟ^切斷部分靠近大轉(zhuǎn)子的臀深肌肌腱增加其顯露，但在骨頭上應(yīng)留下足夠的肌腱以便于縫合。平行肌纖維分離近端臀深肌，并目牽拉殘余肌肉。毛覆蓋在關(guān)節(jié)囊上方的髖關(guān)節(jié)肌發(fā)育良好。切開髖關(guān)節(jié)肌，并繼續(xù)切開下層關(guān)節(jié)囊。該切口繼續(xù)向外側(cè)延伸，沿著股骨頸切開附著在股骨頸部及小轉(zhuǎn)子的股外側(cè)肌。自股骨頸分離股外側(cè)肌起點(diǎn)、牽拉向遠(yuǎn)端。將 Hohmann骨撬插入關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頸的腹側(cè)和后側(cè)，以顯露股骨頭。需注意確定向后牽引的骨撬是否在關(guān)節(jié)囊內(nèi)?；蛑辽僭谕紊罴『凸晒穷i間，以避免損傷臀深肌后背側(cè)的坐骨神經(jīng)。用彎細(xì)的剪刀剪斷股骨頭的韌帶將其取出，骨鉆組裝好鋸片，看好角度在股骨下方墊上骨撬，用擺據(jù)將股骨頸切除，邊切邊滴生理鹽水，切除后手指伸進(jìn)去摸檢查有無切平整，有無骨渣，活動(dòng)腿部，前后做蹬車擺動(dòng)，感受摩擦程度。恢復(fù)正常條件下，術(shù)部生理鹽水（溫）沖洗，將血凝塊清除出創(chuàng)口，分離肌肉組織縫合用3-0圓針和可吸收線；已切斷臀深肌腱用褥式縫合；臀深肌前緣與股外側(cè)肌起點(diǎn)縫合。連續(xù)縫合（自遠(yuǎn)端向近端）臀淺肌前緣與闊筋膜張肌。股二頭肌前緣與近端臀肌筋膜和遠(yuǎn)端闊筋膜淺葉連續(xù)縫合。常規(guī)逐層閉合剩余的切口[4]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 輸液配制 （1）乳酸鈉林格氏注射液100 mL、維生素B1注射液0.5 mL、維生素B6注射液0.5 mL、維生素C 0.5 mL。（2）恩諾沙星注射液皮下注射0.7 mL（3）美洛昔康注射液0.15 mL，每天進(jìn)行輸液滴注[2-3]。

2.3.2 活動(dòng)控制 術(shù)后拍片檢查股骨頸切除情況，術(shù)后患肢不用繃帶包扎，髖部?jī)?nèi)收、外展、伸展、屈曲活動(dòng)（2～3 min）應(yīng)于術(shù)后24～48 h起開始，頻率2次/d，持續(xù)約2周，以防纖維性限制性變化在術(shù)部出現(xiàn)，為其假關(guān)節(jié)（活動(dòng)空間充分）形成奠定基礎(chǔ)。

2.3.3 定期檢查 定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，血常規(guī)檢查同樣定期進(jìn)行，以此做好術(shù)部感染（炎性）防范、骨髓發(fā)炎。

2.3.4 傷口理療 術(shù)部激光鐳射理療，功率4 W，脈沖模式，時(shí)間2 min，每隔1 d做1次，改善微循環(huán)，降低炎癥反應(yīng)，減輕疼痛，促進(jìn)愈合。

2.3.5 傷口保護(hù) 佩戴伊麗莎白項(xiàng)圈，防止其舔咬傷口造成感染，阻礙傷口愈合及拆線。

2.4 術(shù)后結(jié)果

術(shù)后股骨頭取出，股骨頸切除平整（圖2），術(shù)后第1天躺臥無法站立，無食欲，貓糧不吃，能吃少許術(shù)后罐頭；術(shù)后第3天右后腿可以短時(shí)間點(diǎn)地，能站起來到貓砂盆小便；第5天能走動(dòng)，患肢能著地，左右擺動(dòng)疼痛感降低，行走時(shí)間自此開始逐步恢復(fù)；第7天恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng)狀態(tài)；第10天傷口無感染恢復(fù)良好拆線；復(fù)診（術(shù)后30 d滿），功能回歸正常，行走無明顯異常。

圖2 術(shù)后照片

3 討論

貓?jiān)谏眢w良好狀況下手術(shù)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)降低，手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行輸液補(bǔ)充水分，提前應(yīng)用抗感染，止痛，止血藥物。

血常規(guī)通常用于機(jī)體綜合狀態(tài)了解及血小板數(shù)量正常與否、貧血、應(yīng)激、感染（全身性）判斷。炎癥的基本表現(xiàn)是白細(xì)胞數(shù)量增多。紅細(xì)胞壓積升高常提示脫水，下降考慮失血，貧血。生化主要了解機(jī)體基本狀況，通過檢查患貓肝腎是否有損傷，血糖是否穩(wěn)定，有無潛在疾病心臟檢測(cè)主要了解機(jī)體有無心臟病，品種貓心臟病較為多見，據(jù)統(tǒng)計(jì)每6只貓中就有1只患有肥厚型心肌病，初期無癥狀，嚴(yán)重可致猝死。

對(duì)于手術(shù)，（1）以無菌操作原則為依據(jù)實(shí)施手術(shù)，特別需要努力做好消毒滅菌術(shù)前準(zhǔn)備，基于既定手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)展開手術(shù)操作，為繼發(fā)感染做好防范，抗菌消炎術(shù)后應(yīng)迅速跟進(jìn)。（2）新的損傷可能會(huì)因軟組織手術(shù)分離出現(xiàn)，所以，坐骨神經(jīng)是手術(shù)時(shí)關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)，必須確保神經(jīng)、血管完好無損，否則有可能導(dǎo)致大出血情況出現(xiàn)，也有可能引起癱瘓。（3）手術(shù)時(shí)間選擇很重要，盡量在創(chuàng)傷后的7～10 d內(nèi)完成。用時(shí)太多條件下，纖維化骨性骨痂即會(huì)出現(xiàn)在骨折斷端，肌肉萎縮情況同樣會(huì)出現(xiàn)在骨折部位，手術(shù)難度會(huì)因此而增大。（4）貓?bào)y關(guān)節(jié)周邊肌肉與犬相似，但是，貓臀肌相對(duì)更大些，這讓髖關(guān)節(jié)的顯露更困難。而且，需要注意不要將尾股肌和臀淺肌混淆。（5）在髖關(guān)節(jié)的背側(cè)，坐骨神經(jīng)從臀淺肌下的坐骨孔穿出。向后經(jīng)過臀深肌，橫穿孖肌和閉孔內(nèi)肌，然后向下穿過大腿深部到達(dá)股二頭肌。在牽拉股二頭肌時(shí)不能使用如Meyerding的尖銳拉鉤，否則有可能損及坐骨神經(jīng)。（6）布偶貓較多發(fā)髖關(guān)節(jié)問題，容易因主人的一些不當(dāng)行為而引發(fā)與髖關(guān)節(jié)相關(guān)部位的疾病，需要特別注意[4]。