和 倩,管勤朝,沈文娟,朱高灃,朱允豐,高李慧,余玉平,顧 偉△

(1.云南省傳染病臨床醫(yī)學(xué)分中心/云南省教育廳感染性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科,云南 大理 671000;2.孝感市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,湖北 孝感432000;3.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科,云南 大理 671000;4.中國(guó)人民解放軍海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院,廣東 潮汕 528313)

惠普爾病(WD)是由惠普爾養(yǎng)障體(TW)感染引起的一種罕見(jiàn)慢性多系統(tǒng)感染性疾病,其傳播方式主要包括糞-口途徑和(或)接觸暴露于土壤環(huán)境中的TW細(xì)菌[1],其中經(jīng)常接觸污水或廢水的工人、衛(wèi)生狀況較差的人群及與WD或TW慢性攜帶者密切接觸的人群,WD發(fā)病率往往較高[2]。本文報(bào)道了大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的1例肺WD,并進(jìn)行文獻(xiàn)分析,以期加深臨床醫(yī)師對(duì)WD的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者,男,51歲,因“反復(fù)胸悶、氣促1年余”于2023年2月4日入住本院。1年前患者無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促,活動(dòng)后及夜間平臥時(shí)加重,偶有胸痛、頭暈、頭痛,前胸壁呈針刺樣疼痛,數(shù)秒后可緩解,時(shí)有咳嗽、夜間盜汗,無(wú)咳痰、咯血;無(wú)發(fā)熱、喘憋、腹瀉、腹痛等其他癥狀。遂行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺支氣管炎癥;右肺少許纖維條索灶(圖1),為進(jìn)一步診治至本院就診。既往體健,否認(rèn)其他特殊病史,個(gè)人史無(wú)特殊。查體:體溫36.3 ℃,脈搏75次/分,呼吸19次/分,血壓139/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚,對(duì)答切題;雙肺呼吸音稍粗,未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音;心腹查體未見(jiàn)明顯異常。完善相關(guān)檢查,血脂:膽固醇5.57 mmol/L;甘油三酯 3.16 mmol/L;低密度脂蛋白膽固醇3.25 mmol/L,痰涂片:檢出革蘭陽(yáng)性球菌(++);革蘭陰性桿菌(少量);未檢出真菌孢子、抗酸桿菌。余血常規(guī)、血生化、心肌梗死五項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、血細(xì)胞沉降、血糖、C反應(yīng)蛋白、真菌葡聚糖、大便常規(guī)+隱血、尿常規(guī)均無(wú)異常。腹部彩色多普勒超聲:輕度脂肪肝聲像。心臟彩色多普勒超聲、頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。細(xì)胞病理學(xué)診斷:(肺泡灌洗液)為纖毛柱狀上皮細(xì)胞、鱗狀細(xì)胞、塵細(xì)胞,未見(jiàn)異型細(xì)胞,抗酸染色(-);(纖維支氣管鏡術(shù)后痰)為鱗狀細(xì)胞、少許纖毛柱狀上皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞,未見(jiàn)異型細(xì)胞,抗酸染色(-);(纖維支氣管鏡鏡刷片)為鱗狀細(xì)胞及纖毛柱狀上皮細(xì)胞,未見(jiàn)異型細(xì)胞,抗酸染色(-),見(jiàn)圖2。肺泡灌洗液宏基基組二代測(cè)序(mNGS)結(jié)果回報(bào):流感嗜血桿菌675條(覆蓋到基因組上的總長(zhǎng)度為70 495 bp),覆蓋度為3.842 8%,平均深度為1.52 X)、TW 47 479條(覆蓋到基因組上的總長(zhǎng)度為793 700 bp),覆蓋度為90.985 5%,平均深度為3.00 X),見(jiàn)圖3。

注:A、B.右肺中葉、右肺下葉斑片狀、條索狀稍高密度影,邊界欠清。

注:A.肺泡灌洗液細(xì)胞病理學(xué);B.纖維支氣管鏡術(shù)后痰細(xì)胞病理學(xué);C.纖維支氣管鏡刷片細(xì)胞病理學(xué)。

注:A.流感嗜血桿菌;B.TW。

臨床診斷:1.肺WD;2.高脂血癥;3.輕度脂肪肝。診療經(jīng)過(guò):該患者有胸悶、氣促,時(shí)有咳嗽、夜間盜汗病史,右肺少許纖維條索灶,肺結(jié)核不能排外,完善病理檢查未檢測(cè)出結(jié)核分枝桿菌,結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陰性,暫不考慮結(jié)核感染。肺泡灌洗液經(jīng)mNGS檢測(cè)出TW,肺WD診斷明確。入院后經(jīng)驗(yàn)性予“莫西沙星注射液0.5 g,靜脈滴注,每天1次”抗感染治療,上述癥狀未見(jiàn)緩解,待mNGS檢測(cè)出TW后改用“頭孢曲松2 g,靜脈滴注,每天1次”抗感染治療,經(jīng)抗感染10 d后復(fù)查胸部CT結(jié)果顯示肺纖維條索灶較前明顯吸收(圖4),臨床癥狀明顯緩解,抗感染治療有效。建議出院后改口服藥物多西環(huán)素治療,但患者因個(gè)人經(jīng)濟(jì)原因拒絕,出院后改用 “復(fù)方磺胺甲惡唑 2片,每天2次,口服”,后隨訪半年患者胸悶、氣促等癥狀明顯緩解。

注:A、B.右肺中葉、右肺下葉斑片狀、條索狀稍高密度影較前明顯吸收。

2 討 論

TW是一種革蘭陽(yáng)性、過(guò)碘酸希夫(PAS)染色陽(yáng)性、抗酸染色陰性的需氧桿菌,廣泛存在于自然界中。WD患者體內(nèi)常有大量TW致病菌感染的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),TW致病菌在一定程度上誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞表達(dá)抗原分化簇(CD11b)減少,巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞不適當(dāng)?shù)目乖瓊鬟f,導(dǎo)致免疫環(huán)境中白細(xì)胞介素-10(IL-10)、趨化因子配體18(CCL18)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)表達(dá)增加,而IL-12、γ干擾素(IFN - γ)表達(dá)減少,進(jìn)而攝取TW的吞噬體成熟受損,硫氧還蛋白表達(dá)減少,致使巨噬細(xì)胞無(wú)法殺死細(xì)菌并呈遞其抗原[3]。另有研究顯示,免疫遺傳因素參與其致病過(guò)程,人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)等位基因DRB1*13和DQB1*06與WD有關(guān)[4]。

WD多累及消化、心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng),典型WD患者最常出現(xiàn)的癥狀是關(guān)節(jié)痛、腹瀉、脂肪瀉、體重減輕、淋巴結(jié)腫大、腹痛、低蛋白血癥和貧血,其他較常見(jiàn)癥狀有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀,如認(rèn)知改變(記憶力下降、注意力不集中、癡呆)、精神癥狀(人格改變、抑郁)、下丘腦受累(睡眠障礙、嗜睡、多飲、多食、性欲改變)等[3,5]。鑒于WD非特異臨床特點(diǎn),診斷往往較困難,其診斷方法[6]包括PAS染色、免疫組織化學(xué)染色、分子生物學(xué)檢測(cè)(聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)、熒光原位雜交技術(shù))、mNGS測(cè)序。

磺胺甲惡唑/甲氧芐啶(TMP-SMX)多年來(lái)一直被認(rèn)為是治療WD的標(biāo)準(zhǔn)藥物,但有研究表明,TW并不含編碼二氫葉酸還原酶(甲氧芐啶的靶標(biāo))的基因,故這也可解釋TMP-SMX治療WD常有治療失敗、復(fù)發(fā)和再感染等問(wèn)題[7],另單獨(dú)使用四環(huán)素、青霉素治療WD也常常會(huì)導(dǎo)致其頻繁復(fù)發(fā)[8]。目前推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[9],即頭孢曲松2 g,靜脈滴注,每天1次,治療2周,如對(duì)其過(guò)敏或不耐受,可使用美羅培南1 g,靜脈滴注,每天3次,維持治療口服復(fù)方磺胺甲噁唑片1年。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)方案治療后,大多數(shù)患者病情迅速好轉(zhuǎn),并可完全恢復(fù),但TW感染有復(fù)發(fā)可能,因此鞏固治療療程應(yīng)加以注意。另一種高效替代療法為聯(lián)合應(yīng)用多西環(huán)素和羥氯喹聯(lián)合治療,對(duì)于合并感染不同TW菌株多推薦多西環(huán)素(200 mg/d)和羥氯喹(600 mg/d)維持治療1年,隨后終身服用多西環(huán)素,同時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的藥物監(jiān)測(cè)[7]。對(duì)于并發(fā)心內(nèi)膜炎、腦炎患者,其治療方法同高效替代療法,而并發(fā)關(guān)節(jié)炎患者多推薦多西環(huán)素和羥氯喹治療12～18個(gè)月[7]。另有文獻(xiàn)報(bào)道,頭孢曲松聯(lián)合TMP-SMX治療WD也有較好的療效[10],但對(duì)于抗生素有效治療后炎癥復(fù)發(fā)的WD患者,其發(fā)生免疫炎癥重建綜合征(IRIS)是致命的[11]。通常表現(xiàn)為經(jīng)過(guò)幾周的抗生素治療,患者癥狀有所改善,但仍會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)和類(lèi)似麻風(fēng)皮損,早期診斷和使用類(lèi)固醇皮質(zhì)激素治療可能有益,尤其既往使用過(guò)免疫抑制劑患者[12],但作者認(rèn)為沙利度胺,由于其對(duì)腫瘤壞死因子-α的抑制活性,可能是經(jīng)典Whiple病IRIS的一線治療方法[13-14]。

WD在臨床中十分罕見(jiàn),臨床表現(xiàn)和影像學(xué)缺乏特異性、常規(guī)病原體難以檢測(cè),mNGS技術(shù)在不明原因感染的診斷中可起輔助作用,為臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案提供依據(jù)。