顧家琦 綜述,鄧建川 審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)研究生院,重慶 400010;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液科,重慶 400010)

急性髓性白血病(AML)是成人最常見的白血病,約占所有白血病的80%。該病由染色體異常、基因突變和表觀遺傳學(xué)改變等因素引起,以骨髓原始細(xì)胞的克隆性增殖為特征,導(dǎo)致無效的細(xì)胞生成和骨髓衰竭。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球AML的發(fā)病率約為每年4.2/100 000,發(fā)病率隨年齡遞增,確診時的平均年齡約為65歲,老年AML患者通常伴高風(fēng)險(xiǎn)的臨床病理特征[1-2]。

數(shù)十年來,AML的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)方案基本沒有變化,能耐受強(qiáng)化療患者的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)方案是蒽環(huán)類藥物+阿糖胞苷,達(dá)到完全緩解(CR)后用大劑量阿糖胞苷或造血干細(xì)胞移植鞏固。近年來的研究在標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)方案的基礎(chǔ)上加用其他細(xì)胞毒性藥物并沒有對總體結(jié)果產(chǎn)生顯著改善。AML患者的長期預(yù)后并不理想,復(fù)發(fā)率約為50%,5年總生存率約為30%,大多數(shù)AML患者最終還是會復(fù)發(fā)并死亡,老年AML、繼發(fā)性AML及具有不良預(yù)后的細(xì)胞遺傳學(xué)/分子生物學(xué)的患者預(yù)后尤其差[3-5]。因此,對AML患者而言,新藥的研發(fā)刻不容緩。

1 藥物介紹

核輸出蛋白1(nuclear export protein 1,XPO1),也稱染色體維持蛋白1(CRM1),屬于核輸出受體蛋白-β家族的出核轉(zhuǎn)運(yùn)受體,是多種癌基因、抑癌基因和蛋白質(zhì)(如p53、BRCA1、細(xì)胞周期蛋白D1、APC、FOXO蛋白、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ/Ⅱ)的輸出受體,能協(xié)同介導(dǎo)200余種核受體蛋白,通過將導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)穿過癌細(xì)胞核膜而在癌癥中發(fā)揮重要作用。XPO1是一個潛在的泛癌風(fēng)險(xiǎn)因素,在多種血液系統(tǒng)惡性腫瘤中過度表達(dá),導(dǎo)致多種腫瘤抑制物抗腫瘤功能的失活并與不良預(yù)后相關(guān)[6]。一項(xiàng)對511例初診為AML患者XPO1水平進(jìn)行分析的研究結(jié)果顯示,較高水平的XPO1與較高的骨髓原始細(xì)胞比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血原始細(xì)胞比例和計(jì)數(shù)顯著相關(guān);在具有良好預(yù)后細(xì)胞遺傳學(xué)的患者中,XPO1的表達(dá)顯著低于具有中等預(yù)后或不利預(yù)后的患者(P=0.029);多變量分析發(fā)現(xiàn),XPO1高表達(dá)是總生存期(OS)的一個獨(dú)立負(fù)預(yù)測因子,在XPO1高表達(dá)的患者中,中位OS僅為37周,而在XPO1低表達(dá)的患者中,中位OS為66周(P=0.007);靶向XPO1是恢復(fù)抑制AML腫瘤功能的新方法[7]。塞利尼索是一種口服XPO1抑制劑,其可以通過與遠(yuǎn)離XPO1堿性殘基的區(qū)域結(jié)合來滅活XPO1,在多種血液系統(tǒng)腫瘤中表現(xiàn)出臨床活性,能促進(jìn)AML細(xì)胞的細(xì)胞周期停滯和凋亡,以及有效降低非霍奇金淋巴瘤、骨髓瘤細(xì)胞的生長和生存能力,與其他靶向藥物或化療方案組合能發(fā)揮廣泛的抗癌效果和可接受的耐受性,是最具意義的靶向XPO1藥物之一[8]。本文分析了塞利尼索與AML相關(guān)的臨床前和臨床研究。

2 塞利尼索在AML領(lǐng)域的臨床前研究

2.1塞利尼索+維奈克拉 抗凋亡Bcl-2家族蛋白在AML化療耐藥中起關(guān)鍵作用。Bcl-2抑制劑維奈克拉雖然會被Mcl-1部分限制,但仍有明確的抗AML活性。塞利尼索則能降低癌細(xì)胞中Mcl-1的水平。因此,LUEDTKE等[9]假設(shè)塞利尼索可以通過下調(diào)Mcl-1與維奈克拉協(xié)同誘導(dǎo)AML細(xì)胞凋亡。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,塞利尼索和維奈克拉聯(lián)合使用可協(xié)同誘導(dǎo)AML細(xì)胞系和原代患者樣本的凋亡,并協(xié)同抑制原代AML細(xì)胞的集落形成能力。塞利尼索可降低細(xì)胞凋亡起始后Mcl-1蛋白的表達(dá),故維奈克拉誘導(dǎo)的Bim與Mcl-1的結(jié)合在細(xì)胞凋亡啟動的同時被塞利尼索破壞,塞利尼索提高的Bcl-2與Bim的結(jié)合又被維奈克拉拮抗,表明塞利尼索和維奈克拉能相互克服凋亡抗性。有關(guān)Mcl-1的敲除和過表達(dá)的研究均證實(shí)Mcl-1在抗白血病活性中的關(guān)鍵作用。綜上所述,塞利尼索單獨(dú)或與維奈克拉聯(lián)合治療可調(diào)節(jié)在白血病中起關(guān)鍵作用的Mcl-1。

FISCHER等[10]使用AML模型來確定維奈克拉和塞利尼索聯(lián)合治療的體外、體內(nèi)反應(yīng)。結(jié)果顯示,維奈克拉和塞利尼索的共處理使多個細(xì)胞系的生存能力下降。進(jìn)一步的體外分析表明,這種增強(qiáng)的細(xì)胞死亡效應(yīng)是甲基纖維素測定中克隆原性喪失(與p53激活和Mcl-1的喪失相一致)導(dǎo)致的細(xì)胞凋亡增加的結(jié)果,塞利尼索與維奈克拉聯(lián)合治療使AML異種移植中的白血病細(xì)胞生長減少。組織切片的免疫組織化學(xué)分析同樣顯示白血病細(xì)胞的減少是誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的結(jié)果。在原發(fā)AML患者細(xì)胞中也驗(yàn)證了這種組合能增強(qiáng)抗腫瘤效果。該研究揭示了塞利尼索和維奈克拉在AML中的協(xié)同作用,并為臨床試驗(yàn)中采用該方案提供了理論依據(jù)。

通過實(shí)時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)和蛋白質(zhì)印跡分析,YU等[11]發(fā)現(xiàn)塞利尼索通過抑制XPO1降低了c-Myc、CHK1、WEE1、RAD51和RRM2的mRNA和蛋白水平。通過堿性彗星試驗(yàn)證實(shí)了塞利尼索能誘導(dǎo)DNA損傷。此外,該研究證明維奈克拉可能通過抑制DNA損傷修復(fù)來增強(qiáng)塞利尼索誘導(dǎo)的DNA損傷。這項(xiàng)研究為維奈克拉和塞利尼索協(xié)同抗白血病活性的分子機(jī)制提供了新的見解。

JIANG等[12]研究表明,塞利尼索可以通過抑制糖酵解功能和下調(diào)DNA復(fù)制相關(guān)基因,協(xié)同增強(qiáng)維奈克拉在AML細(xì)胞中的抗白血病活性。針對塞利尼索+維奈克拉的組合,結(jié)果顯示該組合在體外增強(qiáng)了AML細(xì)胞(KG-1A和THP-1)和原代AML樣品的凋亡,細(xì)胞外酸化率(ECAR)和耗氧率(OCR)結(jié)果表明,該組合能顯著抑制糖酵解功能。THP-1細(xì)胞的RNA測序顯示,用該組合治療后,DNA復(fù)制相關(guān)基因下調(diào)。此實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)提示塞利尼索+維奈克拉的化療方案可能是一種可供AML患者選擇的更先進(jìn)的治療手段。

2.2塞利尼索+AKT抑制劑 LIN等[13]研究發(fā)現(xiàn),塞利尼索能通過上調(diào)嘌呤能受體P2RY2激活A(yù)ML中PI3Kγ依賴的AKT信號,抑制此現(xiàn)象可增強(qiáng)塞利尼索在AML細(xì)胞系、患者來源的原代培養(yǎng)物和多種AML小鼠模型中的抗白血病作用。在同基因、MLL-AF9驅(qū)動的AML小鼠模型中,塞利尼索和帕他色替(選擇性PAN-AKT抑制劑)聯(lián)用的療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化療和單用塞利尼索治療。該研究確定了在AML中抑制XPO1進(jìn)而產(chǎn)生藥物誘導(dǎo)的P2RY2-AKT信號的現(xiàn)象。

為了確定單藥治療的敏感性和合理的藥物組合的分子背景,EMDAL等[14]在原發(fā)性AML患者樣本和細(xì)胞系中使用磷酸化蛋白質(zhì)組學(xué)分析了塞利尼索的信號反應(yīng)。該研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合使用塞利尼索和AKT抑制劑MK-2206可以克服耐藥細(xì)胞中AKT-FOXO信號通路的失調(diào),從而產(chǎn)生協(xié)同的抗增殖作用。該研究還利用高通量空間蛋白質(zhì)組學(xué)分析亞細(xì)胞區(qū)隔,測量了整體蛋白質(zhì)組和磷酸化蛋白質(zhì)組動力學(xué),提供了聯(lián)合治療后FOXO核易位的直接證據(jù)。

2.3塞利尼索+FLT3抑制劑 FLT3突變的AML的靶向治療和臨床療效有限,主要原因是FLT3繼發(fā)突變的產(chǎn)生和下游促生存途徑(如MEK/ERK、PI3K-AKT和STAT5)的持續(xù)激活。這些激活可能導(dǎo)致腫瘤抑制蛋白的磷酸化,促進(jìn)其核輸出。故聯(lián)合應(yīng)用核輸出抑制劑和FLT3抑制劑可能會取得更好的療效。ZHANG等[15]報(bào)道了塞利尼索和索拉非尼對FLT3的聯(lián)合抑制作用。該研究結(jié)果顯示,塞利尼索對人和小鼠FLT3突變的AML細(xì)胞[包括含有內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)和(或)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域點(diǎn)突變的細(xì)胞]有明顯的細(xì)胞殺傷作用。塞利尼索治療FLT3突變的AML小鼠時激活了FLT3及其下游MAPK或AKT信號通路。塞利尼索和索拉非尼聯(lián)合使用時,ERK、KT、NF-κB和FOXO3a的核水平升高并觸發(fā)了顯著的協(xié)同促凋亡作用。兩者在體外的低劑量聯(lián)用促進(jìn)了MOLM13和MOLM14細(xì)胞的早期髓系分化,但未觀察到明顯的細(xì)胞殺傷作用。該組合方案在體內(nèi)和FLT3突變異種移植模型中顯示出了明顯的抗白血病作用。

BRINTON等[16]采用全基因組混合CRISPR敲除篩選作為大規(guī)模鑒定靶點(diǎn)的方法,根據(jù)敲除不同的靶點(diǎn)所產(chǎn)生的不同的表型效應(yīng),來確定哪些基因的敲除能增強(qiáng)FLT3抑制劑的抗腫瘤效應(yīng)。結(jié)果確定了XPO1基因的敲除與米哚妥林有協(xié)同治療作用,隨后,該研究在FLT3-ITD AML細(xì)胞系和原代患者樣本中將米哚妥林或吉瑞替尼與塞利尼索聯(lián)用來驗(yàn)證上述遺傳發(fā)現(xiàn),最終在一個侵襲性AML小鼠模型中,證明了與上述2種FLT3抑制劑單藥相比,聯(lián)合塞利尼索能明顯改善生存指標(biāo),提示FLT3抑制劑與塞利尼索聯(lián)用的治療方案值得進(jìn)一步研究并向臨床轉(zhuǎn)化。

2.4塞利尼索+去甲基化藥物 塞利尼索與經(jīng)典的誘導(dǎo)治療相結(jié)合,對AML患者具有顯著的療效。LONG等[17]通過CCK-8、流式細(xì)胞術(shù)、實(shí)時逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-qPCR)、Western blot和RNA-seq來探討塞利尼索聯(lián)合阿扎胞苷(AZA)在AML中的抗腫瘤作用。該研究結(jié)果表明,在AML原代細(xì)胞和細(xì)胞株中,塞利尼索聯(lián)合AZA協(xié)同降低了細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。與對照組相比,塞利尼索聯(lián)合AZA下調(diào)了AML中XPO1、eIF4E和c-Myc的表達(dá)。另外,敲除c-Myc基因可使2種藥物聯(lián)合抑制AML細(xì)胞增殖和促進(jìn)細(xì)胞凋亡的協(xié)同作用更加敏感。上述結(jié)果為該新型組合在臨床AML中的進(jìn)一步應(yīng)用提供了臨床前證據(jù)。

靶向XPO1是一種恢復(fù)AML抑癌基因功能的新方法。RANGANATHAN等[18]研究發(fā)現(xiàn),對AML原始細(xì)胞先予以地西他濱預(yù)處理,再予以塞利尼索序貫治療,結(jié)果可以增強(qiáng)塞利尼索的抗白血病作用。這種作用可能是由表觀遺傳學(xué)被DNA甲基化沉默了的且質(zhì)-核運(yùn)輸受XPO1調(diào)節(jié)的抑癌基因(CDKN1A和FOXO3A)亞群的重新表達(dá)而介導(dǎo)。與對照組相比,經(jīng)地西他濱預(yù)處理的細(xì)胞中CDKN1A和FOXO3A顯著上調(diào)。在MV4-11異種移植模型中,與單獨(dú)使用塞利尼索相比,地西他濱預(yù)處理后再使用塞利尼索顯著提高了存活率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心臟、肝臟及腎臟功能不全患者；（2）不能耐受腹腔灌注化療患者；（3）凝血功能障礙患者；（4）臨床病理資料不完整的患者。

2.5塞利尼索的其他研究 拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱα異常的核輸出和胞質(zhì)定位是導(dǎo)致AML耐藥性的機(jī)制之一。RANGANATHAN等[19]在建立的細(xì)胞和動物模型中對使用拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑(伊達(dá)比星、柔紅霉素、米托蒽醌、依托泊苷)和塞利尼索聯(lián)用治療AML的療效進(jìn)行評估,該研究結(jié)果顯示,在一部分表達(dá)了胞質(zhì)拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱα的AML患者中,塞利尼索的治療導(dǎo)致了拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱα蛋白的核滯留,進(jìn)而使其對伊達(dá)比星的敏感性增加。在AML細(xì)胞中使用塞利尼索可導(dǎo)致c-Myc依賴性DNA損傷修復(fù)基因(RAD51和Chk1)mRNA和蛋白的表達(dá)降低、抑制同源重組修復(fù),增加AML細(xì)胞對拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑的敏感性。在AML細(xì)胞系和患者樣本中,聯(lián)合使用塞利尼索和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑可產(chǎn)生治療協(xié)同作用。在使用異種移植的MV4-11 AML小鼠模型中,與單獨(dú)使用塞利尼索治療相比,使用塞利尼索和伊達(dá)比星治療顯著延長了白血病小鼠的生存期。上述結(jié)果顯示,使用塞利尼索和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑聯(lián)合治療AML值得進(jìn)一步的臨床研究。

HEN-463是一種能特異性靶向NPM1突變AML的倍半萜內(nèi)酯衍生物,能影響NPM1-MDM2-p53通路從而導(dǎo)致p53的穩(wěn)定。HAN等[20]將塞利尼索和HEN-463聯(lián)合,發(fā)現(xiàn)該組合可以理想地保持細(xì)胞核中p53的穩(wěn)定,同時顯著提高HEN-463的療效,并且緩解塞利尼索耐藥的問題。

白血病起始細(xì)胞(LICs)有固有的耐藥性和無限制的自我更新能力,這使得眾多AML患者僅用常規(guī)化療難以治愈。LICs的生存依賴于XPO1介導(dǎo)的特定蛋白和RNA的及時轉(zhuǎn)運(yùn)。ETCHIN等[21]推測,靶向抑制XPO1可以根除自我更新的LICs,隨后設(shè)計(jì)的研究使用攜帶原發(fā)性AML患者細(xì)胞的免疫抑制小鼠模型,證明了塞利尼索對原發(fā)性AML細(xì)胞具有很強(qiáng)的活性,同時不會損傷正常干細(xì)胞。限制性稀釋移植試驗(yàn)表明,這種細(xì)胞毒性活性并不局限于快速增殖的大量白血病細(xì)胞,而能延伸至LICs。提示了塞利尼索在AML治療中的臨床效用。

EMDAL等[14]在原發(fā)性AML患者樣本和細(xì)胞系中使用磷酸化蛋白質(zhì)組學(xué)分析了塞利尼索的信號反應(yīng)。功能性亞磷酸酯評分顯示,p53功能是對塞利尼索敏感的必要條件,這與塞利尼索和MDM2抑制劑nutlin-3a聯(lián)用后療效提高的研究結(jié)果一致。

ARROYO-BERDUGO等[22]開發(fā)了一種基于熒光的體外共培養(yǎng)系統(tǒng)模型,該模型可用于高通量測量藥物對AML細(xì)胞和細(xì)胞保護(hù)性骨髓微環(huán)境的伴隨效應(yīng)。該研究發(fā)現(xiàn),塞利尼索能克服骨髓基質(zhì)介導(dǎo)的柔紅霉素耐藥性。該研究的體外實(shí)驗(yàn)與先前的研究均表明塞利尼索與極光激酶抑制劑阿立塞替聯(lián)用能繞過由骨髓基質(zhì)介導(dǎo)的AML細(xì)胞保護(hù)。該研究為細(xì)胞保護(hù)性骨髓微環(huán)境中AML細(xì)胞的改進(jìn)治療提供了新的思路。

3 塞利尼索治療AML的臨床試驗(yàn)研究

3.1以塞利尼索+阿糖胞苷+蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的治療方案 一項(xiàng)塞利尼索聯(lián)合柔紅霉素和阿糖胞苷(3+7方案)的單臂Ⅰ期臨床試驗(yàn)納入了21例初診為低危AML患者。所有患者均接受3+7方案,劑量組1和2在誘導(dǎo)期間的第1、3、8、10、15、17天分別口服60 mg和80 mg 的塞利尼索(每周2次)。對于達(dá)到CR和血細(xì)胞不完全恢復(fù)的完全緩解(CRi)患者接受最多2個周期的鞏固治療(2+5方案,在第1、3、8、10天給予與誘導(dǎo)劑量相同的塞利尼索)。該研究結(jié)果顯示,所有21例患者均被納入安全性評估和生存分析,19例可評估緩解狀態(tài)的患者中有8 例(42%)患者達(dá)到CR,2例(11%)患者達(dá)到CRi。最常見的3/4級非血液學(xué)治療不良反應(yīng)(AE)是粒細(xì)胞缺乏癥(粒缺)伴發(fā)熱(67%)、腹瀉(29%)、低鈉血癥(29%)和敗血癥(14%)。中位隨訪(28.9個月)時,38%的患者存活。中位OS為10.3個月[23]。

為探究在強(qiáng)化化療中加入塞利尼索是否會改善老年患者的預(yù)后。一項(xiàng)開放性隨機(jī)Ⅱ期研究納入了102 例65～80歲的AML患者(中位年齡69歲),患者被隨機(jī)分配到是否口服塞利尼索60 mg、每周2次+標(biāo)準(zhǔn)化療組(3+7方案),每周期24 d,2組各含51例。該研究結(jié)果顯示,對照組的CR/CRi率[80%,95%可信區(qū)間(95%CI)69%～91%]顯著高于試驗(yàn)組(59%,95%CI45%～72%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)。在18個月時,對照組的無事件生存率為45%,研究組為26%(Cox-P=0.012),總生存率分別為58%和33%(P=0.009)。AML和感染性并發(fā)癥是研究組死亡率增加的原因。在不考慮治療因素的情況下,2個周期后的微小殘留病灶(MRD)狀態(tài)可能與生存率相關(guān)。本研究的結(jié)論是在標(biāo)準(zhǔn)化療中加入塞利尼索對老年AML患者的治療結(jié)果有負(fù)面影響[24]。

42例復(fù)發(fā)/難治AML(R/R AML)患者參與了一項(xiàng)多中心、非隨機(jī)Ⅱ期試驗(yàn),所有患者接受伊達(dá)比星+阿糖胞苷的標(biāo)準(zhǔn)化療(3+7方案),第1組27例患者接受塞利尼索40 mg/m2、每周2次、持續(xù)4周;第2組15例患者在4周的周期中接受塞利尼索60 mg、每周2次、持續(xù)3周。結(jié)果有20 例患者達(dá)到CR/CRi,客觀緩解率(ORR)為47.6%(第1組55.6%、第2組33.3%),達(dá)到CR/CRi的中位時間為34 d(26～85 d)。在這項(xiàng)研究中,42例患者中有15例(35.7%)進(jìn)行了異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)。此外,2例先前移植的患者接受了供體淋巴細(xì)胞輸注作為鞏固治療。在15例移植患者中,有6例在中位時間106 d(11～191 d)后的隨訪中死亡(2例死于疾病進(jìn)展,2例死于移植物抗宿主病,1例死于多器官衰竭,1例死于allo-HSCT后相關(guān)性肺炎)。該研究的中位OS為(8±2)個月。在所有42 例患者中,主要的AE集中在胃腸道和血液系統(tǒng),減少塞利尼索劑量能改善所有級別的嘔吐、3/4級腹瀉和粒缺伴發(fā)熱的發(fā)生率。4例患者在第1個4周誘導(dǎo)周期結(jié)束前死亡(9.5%,3例與治療無關(guān))。在隨訪期間,另有21例患者主要死于基礎(chǔ)疾病。該研究提示,塞利尼索+阿糖胞苷+伊達(dá)比星在R/R AML患者中有不錯的緩解率,但該研究有樣本量小、隨訪時間短等局限性,需要進(jìn)行Ⅲ期臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證,該研究的推薦劑量為在4周的周期中予以塞利尼索60 mg,每周2次,持續(xù)3周[25]。

在20例新診斷或R/R AML患者中進(jìn)行了一項(xiàng)Ⅰ期劑量遞增試驗(yàn),治療方案采用塞利尼索聯(lián)合根據(jù)年齡調(diào)整的大劑量阿糖胞苷和米托蒽醌。3例(15%)患者接受了初始劑量為60 mg的塞利尼索,17例(85%)接受了80 mg塞利尼索。試驗(yàn)中未觀察到劑量限制性毒性。常見的AE包括粒缺伴發(fā)熱(70%)、腹瀉(40%)、厭食(30%)、電解質(zhì)紊亂(30%)、菌血癥(25%)、心臟毒性(25%)、疲勞(25%)和惡心/嘔吐(25%)。6例患者(30%)出現(xiàn)了嚴(yán)重AE,其中1例致命。10例(50%)患者獲得CR,3例(15%)患者獲得CRi,1例(5%)患者獲得部分緩解(PR),6例(30%)患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展,ORR為70%。14例應(yīng)答者中有8例(57%)進(jìn)行了allo-HSCT。在誘導(dǎo)后無反應(yīng)或快速復(fù)發(fā)的患者中持續(xù)可檢測到WT1。該試驗(yàn)結(jié)論是塞利尼索+大劑量阿糖胞苷+米托蒽醌的方案在塞利尼索劑量為80 mg/d、每周2次時是可行并可耐受的,故該研究推薦的Ⅱ期劑量為80 mg[26]。

一項(xiàng)對23例年齡低于60歲的R/R AML患者予以塞利尼索與米托蒽醌、依托泊苷和阿糖胞苷治療的Ⅰ期劑量遞增研究中,因2例患者在塞利尼索40 mg/m2時出現(xiàn)劑量限制性低鈉血癥,故最大耐受劑量(MTD)為30 mg/m2。最常見的大于或等于3級治療相關(guān)的AE為粒缺伴發(fā)熱、導(dǎo)管相關(guān)感染、腹瀉、低鈉血癥和敗血癥。應(yīng)答率為43%,其中6例(26%)患者達(dá)到CR,2例(9%)患者達(dá)到CRi,2例(9%)患者處于形態(tài)學(xué)無白血病狀態(tài)。10例應(yīng)答者中有7例進(jìn)行了allo-HSCT[27]。

3.2以塞利尼索+嘌呤核苷類似物+阿糖胞苷為基礎(chǔ)的治療方案 在塞利尼索聯(lián)合克拉屈濱、阿糖胞苷和粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF),即CLAG治療40例R/R AML患者的Ⅰ/Ⅱ期研究中,18例(45%)達(dá)到CR/CRi,中位緩解持續(xù)時間為9.1個月。中位無事件生存期(EFS)和OS分別為6.1個月(95%CI4.5～7.8個月)和7.8個月(95%CI5.7～14.1個月),15例(37.5%)患者在最后一次隨訪時存活。中性粒細(xì)胞和血小板植入的中位時間分別為28 d(24～58 d)和38 d(29～61 d)。40例患者中有24例(60.0%)在研究治療后進(jìn)行allo-HSCT。30、60 d死亡率分別為2.5%(n=1)和7.5%(n=3)。胃腸道AE是可控的,3例(7.5%)患者出現(xiàn)3級惡心和2級腹瀉。常見的AE為1～2級惡心(23例患者,57.5%)、嘔吐(23例患者,57.5%)和腹瀉(16例患者,40%)。3例患者因治療中出現(xiàn)AE而退出。3級胰腺炎、4級結(jié)腸炎可能與藥物有關(guān),而4級敗血癥認(rèn)為與藥物無關(guān)[28]。

ALEXANDER等[29]對兒童R/R AML或骨髓增生異常綜合征患者予以塞利尼索聯(lián)合氟達(dá)拉濱和阿糖胞苷治療。試驗(yàn)中共有17例可評估AE的患者,其中3例患者接受了塞利尼索30 mg/m2的治療,3例接受了40 mg/m2,6例接受了55 mg/m2,5例接受了70 mg/m2。最常見的3級非血液學(xué)AE是無癥狀低鈉血癥。2例接受70 mg/m2治療的患者發(fā)生了可逆的小腦毒性,由此確定了劑量限制性毒性。16例患者中的15例顯示XPO1 mRNA至少增加2倍,表明XPO1受到抑制。在重度預(yù)處理、復(fù)發(fā)和難治性患者組中,15例可評估患者中有7例(47%)達(dá)到CR/CRi。該研究的結(jié)論是在兒童R/R AML患者塞利尼索+氟達(dá)拉濱+阿糖胞苷聯(lián)用時,塞利尼索劑量達(dá)到55 mg/m2時是可以耐受的,接受塞利尼索≥40 mg/m2的所有患者的XPO1均被抑制,該治療方案的反應(yīng)率尚可。

一項(xiàng)Ⅰ期劑量遞增試驗(yàn)評估了塞利尼索與氟達(dá)拉濱、阿糖胞苷、伊達(dá)比星和G-CSF(FLAG-Ida)聯(lián)合治療年輕R/R AML患者的安全性和有效性。研究納入了14例患者,塞利尼索的劑量為每周60、80 mg和100 mg。研究未報(bào)道劑量限制性毒性。78.6%的患者發(fā)生了大于或等于3級的非血液學(xué)AE。2例患者因過早死亡而無法評估MTD,總體而言,14例患者中有3例(21.4%)出現(xiàn)致命性AE。12例有反應(yīng)且MTD可評估的患者中有4例(33.3%)達(dá)到CR、1例(8.3%)達(dá)到CRi,4例(33%)患者隨后接受了allo-HSCT。中位OS和EFS分別為6.0個月(0.9～19.3個月)和1.1個月(0.7～19.3個月)。每周口服100 mg塞利尼索的患者,CR/CRi率為66.7%,OS為13.6個月(1.6～19.3個月),EFS為10.6個月(0.9～19.3個月)。末次隨訪時有3例患者存活。該研究提示,塞利尼索100 mg/周與FLAG-Ida聯(lián)合治療R/R AML有可接受的耐受性和療效,并確定了此劑量為該方案在未來臨床試驗(yàn)中推薦的Ⅱ期劑量[30]。

3.3塞利尼索+地西他濱 為評估塞利尼索與去甲基化藥物地西他濱20 mg/m2聯(lián)合治療成人R/R AML和初診老年(年齡≥60歲)AML患者的安全性和有效性,BHATNAGAR等[31]進(jìn)行了一項(xiàng)Ⅰ期劑量遞增研究。該試驗(yàn)沒有規(guī)定出劑量限制性毒性。該試驗(yàn)提示塞利尼索推薦的Ⅱ期劑量為60 mg(約35 mg/m2)、每周2次。試驗(yàn)中大于或等于3級AE包括無癥狀低鈉血癥(68%)、粒缺伴發(fā)熱(44%)、敗血癥(44%)、低磷血癥(36%),以及肺部感染(28%)。在納入研究的25例患者中,3例(12%)患者達(dá)到CR,1例(4%)患者達(dá)到CRi,共有10例(40%)患者達(dá)ORR。在服用地西他濱后予以塞利尼索60 mg、每周2次、持續(xù)2周能改善該方案的耐受性并在低危AML患者中初步證實(shí)了有效性。

3.4塞利尼索+索拉非尼 有學(xué)者在攜帶FLT3突變的R/R AML患者中進(jìn)行了一項(xiàng)ⅠB/Ⅱ期臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步研究塞利尼索聯(lián)合索拉非尼的療效。該試驗(yàn)納入了14例患者,4例(29%)獲得了CR伴血小板計(jì)數(shù)不完全恢復(fù)(CRp)或CRi,2例(14%)患者原始細(xì)胞降低超過50%。11例先前接受過FLT3抑制劑的患者中有6例(55%)獲得了緩解,這6例患者包括:(1)2例先前接受過索拉非尼治療的FLT3-ITD突變的患者,本次獲得了分子學(xué)CR的CRp;(2)1例先前接受過奎扎替尼、伊達(dá)比星、阿糖胞苷和crenolanib治療的FLT3-ITD和FLT3-D835雙突變的患者,本次獲得了上述雙突變分子學(xué)CR的CRi;(3)1例先前接受過crenolanib、索拉非尼和allo-HSCT的患者,本次獲得了CRi;(4)2例先前接受過索拉非尼治療的FLT3-ITD和FLT3-D835雙突變的患者,本次實(shí)現(xiàn)了PR且原始細(xì)胞降低超過50%[32]。

3.5塞利尼索單藥治療R/R AML 有學(xué)者為驗(yàn)證塞利尼索在晚期血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中的安全性和有效性,進(jìn)行了一項(xiàng)Ⅰ期劑量遞增研究。該研究納入了95例R/R AML患者,研究對象在21 d或28 d的周期內(nèi)接受4、8劑或10劑塞利尼索。報(bào)告最多的AE為1、2級全身性和胃腸道反應(yīng),這些AE一般可通過支持治療得到控制。唯一發(fā)生率超過5%的非血液學(xué)3/4級AE是疲勞(14%)。該試驗(yàn)沒有報(bào)告劑量限制性毒性或累積毒性的證據(jù)。在綜合安全性和有效性的數(shù)據(jù)方面,研究建議的2期劑量為60 mg(35 mg/m2)、每周2次、持續(xù)4周?？傮w而言,81 d可評估患者中有14%達(dá)到客觀緩解,31%顯示骨髓原始細(xì)胞較基線減少大于或等于50%。與無反應(yīng)者相比,獲得客觀緩解的患者的中位無進(jìn)展生存時間(PFS)[5.1 個月vs.1.3個月,風(fēng)險(xiǎn)比(HR)=3.1,P=0.008]和OS(9.7個月vs.2.7個月,HR=3.1,P=0.01)有顯著改善。這些發(fā)現(xiàn)表明,塞利尼索作為R/R AML患者的單藥療法是安全的[33]。

一項(xiàng)研究納入了10例R/R AML或髓系肉瘤患者接受了無化療或低劑量化療方案聯(lián)合塞利尼索。所有患者均可評估療效,其中4例(40.0%)患者達(dá)到CR,2例(20.0%)患者達(dá)到CRi,總CR/CRi為60.0%。包括PR患者的ORR為80.0%。5例(50.0%)患者在接受含塞利尼索的方案治療后接受了allo-HSCT。隨訪結(jié)束時,7例(70.0%)患者存活,3例患者死于移植相關(guān)并發(fā)癥或疾病進(jìn)展。最多報(bào)告的非血液學(xué)AE為1級和2級無癥狀低鈉血癥[34]。

25例18歲或以上的高風(fēng)險(xiǎn)骨髓增生異常綜合征或少原始細(xì)胞AML(定義為原始細(xì)胞為≥20%～30%)的患者參加了一項(xiàng)單中心、單臂的Ⅱ期試驗(yàn),去甲基化藥物均對這些患者難治。納入的患者接受為期3周的塞利尼索(60 mg、每周2次、持續(xù)2周,隨后停藥1周)的治療,患者的中位隨訪時間為8.5個月。在23例可評估的患者中,6例(26%)患者獲得骨髓CR,另外12例(52%)患者達(dá)到疾病穩(wěn)定(SD)。最常見的3級或4級AE是血小板減少(32%)和低鈉血癥(20%)。沒有出現(xiàn)與藥物相關(guān)的嚴(yán)重AE,也沒有與治療相關(guān)的死亡發(fā)生[35]。

一項(xiàng)Ⅱ期隨機(jī)對照試驗(yàn)評估了塞利尼索60 mg、每周2次(n=118)與醫(yī)生選擇(PC組)治療(n=57)在年齡大于或等于60歲的R/R AML患者中的療效。塞利尼索組與PC組的中位OS無顯著差異(3.2個月vs.5.6個月,HR=1.18,P=0.422)。塞利尼索組和PC組的CR率分別為5.1%和0(P=0.099),CR/CRi率分別為11.9%和3.5%(P=0.084)。雖然僅有少數(shù)患者獲得了CR/CRi,但塞利尼索組比PC組更容易獲得CR/CRi。塞利尼索組比PC組有更高的疾病控制率(DCRs,即4周內(nèi)出現(xiàn)CR、CRi、CRp、形態(tài)學(xué)無白血病狀態(tài)、PR或SD的患者比例),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(50.8%vs.40.4%,P=0.384)。經(jīng)塞利尼索治療的患者AE發(fā)生率增加。最常見的大于或等于3級AE是血小板減少、粒缺伴發(fā)熱、貧血、低鈉血癥。盡管基線特征平衡良好,但在塞利尼索組患者中,TP53突變、既往骨髓增生異常綜合征的發(fā)生率較高,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較低,故需要在更仔細(xì)分層的R/R AML患者中進(jìn)一步研究塞利尼索的應(yīng)用[36]。

3.6塞利尼索作為移植后的維持用藥 探索塞利尼索作為allo-HSCT后維持用藥的安全性和療效的Ⅰ期臨床試驗(yàn)納入了12例AML/骨髓增生異常綜合征患者(1例低危、7例中危、4例高危)。研究對象在allo-HSCT后的60～100 d時開始每周口服60/80 mg的塞利尼索。4例患者因AE而停用,與塞利尼索相關(guān)的最常見的AE是惡心(91.7%)、厭食(66.7%)、疲勞(66.7%)、嘔吐(25.0%)和腹瀉(18.0%),除1例患者出現(xiàn)3級惡心外,上述AE均為1級,評估后認(rèn)為與塞利尼索相關(guān)的AE是可控的。所有患者中有6例復(fù)發(fā),其中5例死于進(jìn)展性疾病。該研究的PFS為775 d,OS為872 d。1年P(guān)FS為66%,2年P(guān)FS為50%。7例患者出現(xiàn)了急性移植物抗宿主病(aGVHD),均低于3級。該研究提示中高危AML和骨髓增生異常綜合征患者在allo-HSCT后以塞利尼索進(jìn)行維持治療安全可行,確定的MTD值為每周60 mg。塞利尼索維持治療方案值得進(jìn)一步研究,以更準(zhǔn)確地評估預(yù)防或延遲復(fù)發(fā)的療效[37]。

4 小結(jié)與展望

XPO-1作為新的腫瘤治療靶點(diǎn),其獨(dú)特的作用機(jī)制具有廣闊的應(yīng)用前景。XPO-1選擇性抑制劑塞利尼索已被證實(shí)對AML、多發(fā)性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤有一定的治療效果。然而塞利尼索在臨床應(yīng)用中還存在一定的問題,尤其是其單藥治療的療效有限。值得進(jìn)一步研究如何將塞利尼索與其他藥物聯(lián)合使用以提高其有效性。第二代XPO1抑制劑KPT-8602也在被研究中,與塞利尼索相比,KPT-8602通過血腦屏障的能力顯著降低,從而減少了中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的厭食和體重下降的AE,并在AML患者衍生的異種移植物模型中對白血病原始細(xì)胞和LICs中顯示出更強(qiáng)的抗白血病能力,其消滅驅(qū)動疾病復(fù)發(fā)的LICs的同時保留正常的造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞。這些發(fā)現(xiàn)支持了KPT-8602可在復(fù)發(fā)和難治性AML患者中開展進(jìn)一步臨床試驗(yàn)[38]。