呂春江,郭 濤

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽 550002;2.貴州省人民醫(yī)院骨科,貴州 貴陽 550002)

侵犯后縱隔的胸椎神經(jīng)鞘瘤并不常見,初期多無癥狀,而進(jìn)展到后期常常會(huì)有脊髓受壓、神經(jīng)根受壓、胸腔占位、肺組織受壓等危害出現(xiàn),為防止腫瘤的擴(kuò)大及復(fù)發(fā),大體全切除被認(rèn)為是首選的治療方法,過去外科常用的手術(shù)方式有單期后椎板切除術(shù)加開胸術(shù)、單期手術(shù)聯(lián)合椎板切除術(shù)和肋橫切除術(shù)等,隨著電視輔助技術(shù)的發(fā)展,胸腔鏡聯(lián)合后路手術(shù)切除神經(jīng)鞘瘤已是一種安全、有效、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的手段。

1 臨床資料

患者,男,52歲,2021年11月21日因體檢行胸部MRI提示:胸3/4左側(cè)椎間孔占位性病變,考慮神經(jīng)源性可能性大(圖1A～C)。患者無胸悶、心悸,無氣促、呼吸困難,無肢體疼痛、麻木等不適。于本院行胸椎MR增強(qiáng)掃描提示胸3椎體水平左側(cè)后縱隔占位,疑神經(jīng)源性腫瘤可能?；颊咦园l(fā)病以來神志清楚,精神良好,飲食如常,睡眠差,二便正常,體重?zé)o明顯改變。?？茩z查:脊柱生理彎曲存在,無明顯畸形,皮膚無紅腫、破潰及竇道形成。頸軟,無壓痛、叩擊痛,雙上肢感覺活動(dòng)可。雙上肢肌力5級(jí)。胸腰部無束帶感。背部皮膚完整、無紅腫、破潰及竇道形成,局部皮溫不高。棘突及椎旁無壓痛、叩擊痛,雙側(cè)臀部、會(huì)陰、鞍區(qū)皮膚感覺無明顯減退。雙側(cè)梨狀肌無壓痛。雙下肢肌力5級(jí),雙下肢肌張力正常,皮膚感覺無減退,雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性。雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性。雙側(cè)膝踝反射正常。雙側(cè)Hoffmann征陰性,Babinski征陰性,Oppenheim征陰性,Kernig征陰性,Brudzinski征陰性。

注:A、B、C.術(shù)前MRI示胸3椎體水平左側(cè)后縱隔占位,呈啞鈴狀;D、E.術(shù)后3 d復(fù)查CT示椎旁軟組織稍腫脹并少許積氣影,胸3椎體水平左側(cè)后縱隔內(nèi)可見一條片狀軟組織密度影。

輔助檢查:胸椎MR增強(qiáng)掃描示胸3椎體水平左側(cè)后縱隔見一腫塊,最大截面積約27 mm×18 mm,上下徑約52 mm,呈長T1、混雜長T2信號(hào)改變,增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化鄰近椎間孔稍增寬。

排除手術(shù)禁忌后行后路胸3椎體左側(cè)橫突切除、神經(jīng)根松解及腫瘤部分切除+單孔胸腔鏡左后上縱隔受侵腫瘤切除+胸膜粘連烙斷術(shù)。

手術(shù)經(jīng)過:患者平臥體位,麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn),氣管插管,改俯臥位,常規(guī)消毒鋪敷。C型臂定位,以胸3棘突為中心,取正中切口約8 cm,沿棘突下剝離椎旁肌至胸3/4椎間,C型臂再次定位,打開胸3/4椎間孔,切斷腫瘤蒂部及胸3神經(jīng)根,探查腫瘤見蒂部完全離斷。止血,沖洗,另孔安置術(shù)區(qū)引流,逐層縫合手術(shù)切口,皮膚拉扣拉閉切口。更換體位為右側(cè)臥位。常規(guī)消毒鋪巾,取左側(cè)腋中線第5肋間長約3 cm切口為觀察孔及操作孔(皮膚保護(hù)器1個(gè))。置入胸腔鏡操作器械。探查見左下肺與后胸壁呈少許條索狀粘連,予電鉤離斷粘連。探查見腫塊位于后縱隔約第3椎體水平,鄰近胸主動(dòng)脈弓,大小約4 cm×4 cm×3 cm,呈實(shí)性,經(jīng)椎間孔見骨科術(shù)后創(chuàng)面。注意保護(hù)主動(dòng)脈弓,予電凝打開后縱隔胸膜,由下至上,逐步游離,完整切除左后上縱隔處腫瘤,完整取出病變,向家屬展示后送檢術(shù)后病理。創(chuàng)面少量滲血,予2082止血紗1包覆蓋于創(chuàng)面,充分止血后未見滲血。查無活動(dòng)性出血,24號(hào)引流管經(jīng)觀察孔置入并留置左胸腔內(nèi),縫線固定。2-0抗菌薇喬縫合肌層及皮下,逐層關(guān)胸。術(shù)畢。手術(shù)順利,術(shù)中出血90 mL。未輸血。術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn),術(shù)后安全返回麻醉恢復(fù)室。

術(shù)后患者四肢活動(dòng)可,肌力5級(jí),傷口恢復(fù)良好,未有特殊不適。術(shù)后復(fù)查胸椎CT:胸3椎體左側(cè)橫突缺如,椎旁軟組織稍腫脹并少許積氣影,胸3椎體水平左側(cè)后縱隔內(nèi)可見一條片狀軟組織密度影,大小約32 mm×10 mm,內(nèi)可見多發(fā)積氣影(圖1D、E)。術(shù)后佩戴胸部支架3個(gè)月,并進(jìn)行適度的地面活動(dòng),以避免疲勞和其他情況。

2 討 論

胸啞鈴腫瘤是一種不常見的腫瘤,可由后縱隔內(nèi)的神經(jīng)源性因素引起。大多數(shù)啞鈴腫瘤起源于良性神經(jīng)鞘,其通常較大,并累及周圍結(jié)構(gòu),無臨床癥狀[1],因?yàn)槟[瘤生物學(xué)特征隨著腫瘤的擴(kuò)張而發(fā)展,之后癥狀表現(xiàn)為壓迫性神經(jīng),脊髓和神經(jīng)根疼痛,感覺異常,運(yùn)動(dòng)障礙和其他癥狀,應(yīng)通過根治性切除術(shù)盡可能徹底地切除腫瘤。

在啞鈴腫瘤的分類中,Eden分型長期以來一直被廣泛使用。啞鈴腫瘤根據(jù)其在以下不同空間中的位置分為4種類型:硬膜內(nèi)、硬膜外、椎間孔內(nèi)和椎旁,具體如下:Ⅰ型為硬膜內(nèi)和硬膜外;Ⅱ型為硬膜內(nèi)、硬膜外、椎間孔和椎旁;Ⅲ型為硬膜外、椎間孔和椎旁;Ⅳ型為椎間孔和椎旁[2]。

胸啞鈴腫瘤的手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)脊髓內(nèi)/神經(jīng)孔受累的位置和程度進(jìn)行調(diào)整。大多數(shù)啞鈴腫瘤可以通過單期后椎板切除術(shù)加開胸術(shù)完全切除[3]。胸膜后開胸術(shù)-脊柱后聯(lián)合入路為胸椎大啞鈴神經(jīng)鞘瘤的切除提供了安全且充足的通路[4]。施建黨等[5]研究發(fā)現(xiàn),采用先經(jīng)后正中入路游離切除椎管內(nèi)及侵犯椎旁肌的腫瘤,再側(cè)臥位經(jīng)膈肌腳、胸膜外腹膜后入路完整切除椎體前側(cè)方的腫瘤手術(shù)方式,能完整地切除胸腰段椎管巨大啞鈴形腫瘤,并可較好地保護(hù)胸腰段脊柱穩(wěn)定性及椎旁肌肉功能,對(duì)于復(fù)雜分型的胸腰段椎管啞鈴形腫瘤可取得較好療效。KALSI等[6]研究發(fā)現(xiàn)有許多方法可用于在胸椎的特定位置切除巨型椎旁胸神經(jīng)鞘瘤。盡管區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)、位置和腫瘤擴(kuò)展復(fù)雜,但全切除是可以實(shí)現(xiàn)的,但通常需要前路或聯(lián)合方法。但也有報(bào)道指出,單期手術(shù)聯(lián)合椎板切除術(shù)和肋橫切除術(shù)可能有助于在沒有聯(lián)合前路的情況下切除胸啞鈴腫瘤[7]。單期后外側(cè)入路是一種很好的替代手術(shù)方法,無須隨后進(jìn)行前路手術(shù)即可切除胸椎啞鈴腫瘤和椎旁腫瘤[8]。國外有研究展示了一種微創(chuàng)的單步后外側(cè)方法,通過小型肋橫切除術(shù)用于巨型啞鈴胸神經(jīng)纖維瘤的手術(shù)治療[9]。但對(duì)于巨大啞鈴型胸椎神經(jīng)鞘瘤,尤其是侵犯椎體前側(cè)胸膜,單純通過單期后外側(cè)入路往往效果不是特別理想,剝離胸膜腫瘤難度大,容易造成氣胸或椎管和胸腔連通造成腦脊液滲漏等不良后果,前后聯(lián)合入路能更好地避免不良后果的出現(xiàn)。

隨著視頻輔助技術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展,胸腔鏡聯(lián)合椎管后路切除腫瘤,達(dá)到與開胸聯(lián)合椎管內(nèi)切除腫瘤一致的效果。于珂等[10]對(duì)8例巨大型胸椎啞鈴腫瘤患者進(jìn)行了手術(shù)治療,采用胸腔鏡結(jié)合后正中入路手術(shù)方法,結(jié)果均全部切除,胸髓壓迫明顯癥狀改善,無一復(fù)發(fā)。冀培剛等[11]研究發(fā)現(xiàn)一期胸腔鏡聯(lián)合半椎板切除胸椎管啞鈴型腫瘤具有手術(shù)創(chuàng)傷小,患者恢復(fù)快,手術(shù)后脊柱穩(wěn)定性好,手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后肋間神經(jīng)痛、心肺等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

近年來,有報(bào)道運(yùn)用脊柱內(nèi)鏡聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)切除EdenⅣ型胸椎啞鈴型腫瘤,這種微創(chuàng)技術(shù)是切除EdenⅣ胸啞鈴腫瘤的良好選擇[12-13]。但此種微創(chuàng)手術(shù)也存在一定的局限性,若腫瘤瘤體基底部較寬或累及2個(gè)以上椎間孔,則此方法切除較為困難,仍以開放手術(shù)切除為主。

本次手術(shù)患者分型依據(jù)Eden分型為Ⅳ型,腫瘤侵犯椎間孔及縱隔,本研究采用了后路,先將受侵犯的胸三神經(jīng)根離斷及椎間孔內(nèi)腫瘤切除,再利用胸腔鏡行微創(chuàng)摘除縱隔腫瘤,Ⅰ期完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間短,出血少,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快。

綜上所述,脊柱后路聯(lián)合胸腔鏡入路是一種、安全、可行、成熟的手術(shù)方法。對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的無癥狀啞鈴型胸椎神經(jīng)鞘瘤能起到很好的根治作用,預(yù)防腫瘤的進(jìn)展和復(fù)發(fā),減少患者術(shù)后疼痛、肺部并發(fā)癥和肌肉功能障礙,值得大力推廣。