賀 杰 趙永華

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，安徽 合肥 230000）

血管性癡呆（Vascular dementia，VaD）是第二常見的癡呆病因，僅排在阿爾茨海默病之后［1］。VaD 作為一種以認(rèn)知功能減退為主要臨床表現(xiàn)的進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病，在病因和病理上與阿爾茲海默病有許多差異，治療和預(yù)后也各不相同，并且有較多的誘發(fā)因素，其中以缺血性與出血性腦血管病最為常見。盡管對(duì)VaD 的治療在過(guò)去十年的研究中取得了巨大的進(jìn)步，但是作為一種可以預(yù)防的癡呆性疾病，其仍缺乏有效的治療和外周血生物標(biāo)志物［2］。因此越來(lái)越多的人將VaD 作為研究方向，并試圖為患者提供更多的治療方案，以提高其生活質(zhì)量，減輕其家庭負(fù)擔(dān)。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

近年來(lái)隨著我國(guó)老齡化的加重，腦血管疾病發(fā)病率日漸增高，65 歲以上老年人群中，除阿爾茨海默病外，最常見的癡呆類型——VaD 患病率高達(dá)1.50%，而歐美國(guó)家的發(fā)病率較中國(guó)低［3］。

1.1 相關(guān)因素

1.1.1 高血壓高血壓會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化和血管內(nèi)膜增生，從而阻塞動(dòng)脈，引發(fā)腦組織缺血缺氧，誘發(fā)VaD［4］；較一般患者，同時(shí)，高血壓病患者患腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，更易引起出血性卒中，從而引起VaD。

1.1.2 高血糖糖尿病患者最常見的并發(fā)癥是微小血管病變，高血糖狀態(tài)可對(duì)人體造成代謝性的應(yīng)激反應(yīng)，并且血液中較高的胰島素含量易引起血管病變；另外，高同型半胱氨酸水平可以改變血管結(jié)構(gòu)和功能，誘發(fā)VaD［4］。

1.1.3 高血脂高脂血癥作為引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一，能夠進(jìn)行性損害心腦血管功能，劉延?xùn)|等［5］通過(guò)研究表明，當(dāng)患者血清脂質(zhì)水平降低后，其認(rèn)知水平能得到明顯改善。

1.1.4 抑郁狀態(tài)抑郁狀態(tài)影響患者的身心健康，損害患者肢體功能和神經(jīng)功能，研究發(fā)現(xiàn)，改善患者抑郁情況，其認(rèn)知功能在不同程度上得到了提高，但對(duì)癡呆情況并不能起到治療作用［6］。

1.1.5 其他因素VaD 患者年齡與腦脊液中炎癥因子水平、認(rèn)知功能的相關(guān)性分別成正相關(guān)和負(fù)相關(guān)［7］；吸煙、過(guò)度飲酒均會(huì)引起不同程度的認(rèn)知功能下降，但針對(duì)戒煙后認(rèn)知功能是否會(huì)恢復(fù)、適量飲酒是否能夠降低患病風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題并沒(méi)有詳細(xì)的研究可以給出答案［8］。

1.2 發(fā)病機(jī)制

1.2.1 膽堿能系統(tǒng)障礙膽堿能系統(tǒng)與人的認(rèn)知功能有關(guān)，乙酰膽堿作為膽堿能系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，存在于膽堿能神經(jīng)元囊泡中，與學(xué)習(xí)記憶關(guān)系密切。海馬體作為腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元集中分布的區(qū)域之一，參與構(gòu)成人類的基本認(rèn)知，N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）參與形成海馬CA3-CA1突觸的長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)，海馬蛋白N-甲基-D-天冬氨酸受體2A（NMDAR2A）是NMDAR 重要的調(diào)節(jié)亞基，通過(guò)免疫印跡分析發(fā)現(xiàn)VaD 小鼠海馬NMDAR2A蛋白表達(dá)水平顯著降低［9］。

1.2.2 氧化應(yīng)激反應(yīng)有研究［10］發(fā)現(xiàn)使用“逆針灸”法治療VaD 大鼠，針刺組大鼠海馬組織氧化應(yīng)激指標(biāo)活性氧、丙二醛（MDA）明顯降低，超氧化物歧化酶（SOD）明顯升高，表明VaD模型大鼠可通過(guò)抗氧化作用達(dá)到治療目的。

1.2.3 鈣離子阻滯通過(guò)用Morris 水迷宮技術(shù)測(cè)試VaD模型大鼠的空間學(xué)習(xí)記憶能力，姜彩肖等［11］發(fā)現(xiàn)VaD導(dǎo)致大鼠學(xué)習(xí)記憶功能障礙的機(jī)制可能是大腦缺血/再灌注時(shí)間延長(zhǎng)引起的海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡。然而，海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡并不全是因?yàn)榇竽X缺血/再灌注時(shí)間延長(zhǎng)，在T迷宮行為學(xué)測(cè)試的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞死亡可能是由腦缺血后腦組織中大量Ca2+蓄積產(chǎn)生的毒性引起［9］。

1.2.4 炎癥反應(yīng)機(jī)制腦缺血后會(huì)誘發(fā)腦部組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)的存在使腦血管進(jìn)一步損傷，二者互為因果。腦缺血發(fā)生后，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）得到釋放，由于TNF-α具有神經(jīng)毒性，會(huì)促進(jìn)血管內(nèi)皮釋放其他炎癥因子，而炎癥因子能夠使血管內(nèi)皮增厚，加重腦部缺血情況。長(zhǎng)此以往，腦部缺血情況更加嚴(yán)重，腦部神經(jīng)元沒(méi)有足夠營(yíng)養(yǎng)、受到損傷引起認(rèn)知功能障礙［12］。

1.3 西醫(yī)治療

1.3.1 藥物治療（1）膽堿酯酶抑制劑：代表藥物多奈哌齊，是一種選擇性膽堿酯酶抑制劑，能夠提高新生神經(jīng)元的存活率，達(dá)到改善癡呆患者認(rèn)知功能的目的［13］。（2）抗氧化藥物：代表藥物丁苯酞，可以改善微循環(huán)、促進(jìn)血管修復(fù)、增加缺血區(qū)血液供應(yīng)、促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)、恢復(fù)記憶功能［14］。（3）鈣離子通道阻滯劑：代表藥物尼莫地平，能夠保護(hù)神經(jīng)元免受傷害，在治療出血性腦血管疾病方面具有較高的安全性［15］。

1.3.2 非藥物治療（1）經(jīng)顱磁刺激：該技術(shù)因能夠無(wú)創(chuàng)并實(shí)時(shí)地獲取大腦皮層興奮性以及神經(jīng)遞質(zhì)受體活性的變化而被應(yīng)用于神經(jīng)精神相關(guān)疾病的診斷及治療中。有研究［16］表明，經(jīng)顱磁刺激可明顯降低VaD 患者認(rèn)知功能缺損，顯著改善患者生活自理能力。（2）高壓氧治療：高壓氧是指在高于地球表面海平面氣壓的情況下使用氧氣，隨著氣壓的上升，氧分壓也隨之上升。蔣芳況等［17］利用高壓氧對(duì)VaD 患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)高壓氧組血清磷酸化Tau水平低于治療前。

2 中醫(yī)學(xué)研究

VaD 在中醫(yī)古籍中的記載大都合并于“呆病”“善忘”和“癡呆”?！鹅`樞·天年》之“言善誤”，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》之“血并于下……亂而善忘”。另外“健忘”“多忘”“好忘”等相關(guān)論述分別在《脈經(jīng)》《諸病源候論》《備急千金方·三十卷》中有所記載?！敖⊥　?dú)馑ド佟手緞?dòng)亂而多忘也”出自宋代《圣濟(jì)總錄》。癡呆病名首次出現(xiàn)是在孫思邈的《華佗神醫(yī)密傳》［18］。

2.1 病因病機(jī)

2.1.1 病因

2.1.1.1先天稟賦不足，髓海不充，延至成年，再加情志、飲食、勞逸等后天因素影響而致髓海漸空，元神失養(yǎng)，發(fā)為癡呆［19］。

2.1.1.2年邁人至中老年，臟腑精氣虧虛，生理功能失常，可致髓海漸空，元神失養(yǎng)，漸成癡呆［19］。

2.1.1.3飲食后天飲食不節(jié)，傷及脾胃，水谷精微不能化生氣血濡養(yǎng)腦髓，腦消髓減，而成癡呆［19］。

2.1.1.4情志情志逆亂，易傷臟腑，臟腑損傷后，氣機(jī)失調(diào)，生理機(jī)能失常，誘發(fā)癡呆。如張介賓提及：“或以郁結(jié)……而漸成癡呆”［19］。

2.1.1.5瘀血《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“瘀血也令人善忘”。血脈失養(yǎng)，運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)成，上蒙清竅，發(fā)為癡呆；亦或者產(chǎn)傷、外傷、卒中之后瘀血留滯而成癡呆［19］。

2.1.1.6痰濁年老體弱之人，脾腎不足，以致痰濁內(nèi)生，蒙蔽清竅，神明不清而發(fā)癡呆［19］。

2.1.1.7外邪表邪入體，內(nèi)侵入腦，損傷腦絡(luò)，使腦氣不得與臟氣相連接，神機(jī)失用而發(fā)癡呆［19］。

2.1.2 病機(jī)癡呆病位在腦，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切。基本病機(jī)為髓?？仗?、元神失養(yǎng)；或邪擾清竅、神機(jī)失用。以腎虛為本，腎不藏精、髓海漸空、元神失養(yǎng)，或心血虧虛、肝血不足、脾不生血、精髓無(wú)源等多種病理變化，致腎虛髓減、元神失養(yǎng)、靈機(jī)失常而發(fā)癡呆；痰濁、瘀血、火擾、毒損等病邪留滯于腦，腦絡(luò)不通，導(dǎo)致腦氣與臟氣不相連接，神機(jī)失用，發(fā)為癡呆。腎虛髓減雖貫穿于疾病始終，但痰濁可加重腎虛髓減和腦絡(luò)瘀阻［20］。

VaD 病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，以虛為本，以實(shí)為標(biāo)，臨床多見本虛標(biāo)實(shí)之證［20］。本虛為脾腎虧虛，氣血不足，髓海不充，導(dǎo)致神志失養(yǎng)；標(biāo)實(shí)為痰、瘀、火、毒內(nèi)阻，上擾清竅。痰瘀日久可損及心脾肝腎氣血陰精，致腦髓漸空，轉(zhuǎn)化為虛，或見虛實(shí)夾雜。若痰熱瘀積，日久生毒，損傷腦絡(luò)，可致病情惡化而成毒盛正衰之證。此外，三焦氣化功能異常，內(nèi)生風(fēng)、火、濕、熱，痹阻腦竅，發(fā)為癡呆［21-23］。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 單方治療中醫(yī)藥在治療慢性疾病中具有較高的優(yōu)勢(shì)，中藥的性味歸經(jīng)、方劑的君臣佐使，在中醫(yī)藥理論下造就了許多治療癡呆病癥的藥方，比如七福飲、還少丹等，現(xiàn)在更有諸多醫(yī)家引經(jīng)據(jù)典形成具有個(gè)人特色的藥方。在鹽酸多奈哌齊和讀書丸的對(duì)照治療研究中發(fā)現(xiàn)，讀書丸能夠有效改善VaD患者的認(rèn)知能力、提高生活質(zhì)量，并有效緩解中醫(yī)證候［24］。劉峰［25］應(yīng)用益智通脈方對(duì)癡呆模型大鼠進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，定位航行實(shí)驗(yàn)中益智通脈組大鼠逃避潛伏期明顯減少，空間探索實(shí)驗(yàn)中益智通脈組大鼠在目標(biāo)象限停留時(shí)間顯著延長(zhǎng)，跨越平臺(tái)次數(shù)顯著增多。

2.2.2 艾灸治療艾葉性溫，入肝、腎經(jīng)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為艾葉具有補(bǔ)益肝腎、扶陽(yáng)祛邪之功。艾灸能改善大腦認(rèn)知功能，主要是通過(guò)加快缺血半暗區(qū)的灌注，延緩神經(jīng)元進(jìn)一步損傷，加速新陳代謝，以實(shí)現(xiàn)促進(jìn)大腦修復(fù)的作用［26］。蔡圣朝教授創(chuàng)立的“溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸”，具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、生髓健腦、化痰散瘀、醒神開竅的功效，對(duì)減緩疾病發(fā)展、改善認(rèn)知功能、提高生活質(zhì)量具有良好的臨床療效［27］。

2.2.3 針刺治療作為中醫(yī)文化不可或缺的一部分，針刺對(duì)VaD的治療有重要作用?，F(xiàn)代研究［28］表明，針刺可以興奮中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，改善大腦局部血液循環(huán)，增加腦血流量，調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，改善腦功能。程紅亮教授運(yùn)用補(bǔ)腎健脾、化痰散瘀、通經(jīng)活絡(luò)的治療方法，用督脈之百會(huì)穴醒神開竅，輔以電針井穴通經(jīng)氣，妙用艾灸化瘀通絡(luò)，在VaD的治療中取得了良好的效果［29］。

2.2.4 針?biāo)幗Y(jié)合張聞東教授在使用辨經(jīng)刺井的針?lè)▽?duì)患者進(jìn)行治療的同時(shí)，運(yùn)用辨證論治給患者開具中藥處方，針?biāo)幗Y(jié)合，以百會(huì)、四神聰、神庭、內(nèi)關(guān)、神門為主穴，配合相應(yīng)井穴，在臨床上取得了極好的效果［30］。吳咚咚等［31］選用百會(huì)、神庭、四神聰、內(nèi)關(guān)、腎俞等穴位，采取平補(bǔ)平瀉法針刺以達(dá)到醒神益智、填髓充腦的目的，再配合自制的益智飲，共奏補(bǔ)腎填精健腦之功效，并且通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)此方法比一般針刺效果更佳。

3 小結(jié)

針對(duì)癡呆的預(yù)防和治療，西醫(yī)的方法較中醫(yī)相對(duì)單一而且效果一般。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，其特殊的治療效果愈來(lái)愈突出，顯著的效果也讓患者更愿意接受中醫(yī)治療。在對(duì)VaD 的治療中可以選用相關(guān)井穴，并有研究［30］證明該方法具有重要作用，井穴更容易激發(fā)人體經(jīng)氣，能夠更好地達(dá)到醒神開竅的目的。筆者在跟隨導(dǎo)師治療患者以及聆聽患者家屬自述的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，辨經(jīng)刺井的方法對(duì)VaD 的治療有較好的效果，這能夠給治療VaD 提供一個(gè)全新的思路?！鹅`樞·九針十二原》載：“所出為井……所入為合”，《難經(jīng)·六十五難》曰：“然所出為井……萬(wàn)物之始生，故言所出為井也”。由此可見中醫(yī)認(rèn)為井穴是十二經(jīng)脈經(jīng)氣之源頭，并且針刺井穴可以疏通經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)氣灌輸全身，以達(dá)到治療目的。但需要考慮過(guò)程中針刺的疼痛感及患者的承受力，具體操作流程還有待進(jìn)一步研究和探討。筆者認(rèn)為，治療癡呆疾病還需多方考慮，不能拘泥于僅有的某一方面，并且要做到中西醫(yī)結(jié)合，將效果發(fā)揮到極致。