李明婷 鄭力強(qiáng) 崔山龍

（聊城市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 聊城 252000）

柴胡桂枝干姜湯出自張仲景《傷寒雜病論》第147條，“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也”。日本漢方醫(yī)家湯本求真記載了運(yùn)用本方治療的一系列驗(yàn)案，雜病如郁冒、癲癇、驚恐、郁病、尿閉、肩背強(qiáng)痛、口吃等；婦人病如經(jīng)水不利、癥瘕，胎前腳氣痿弱、小便不利、產(chǎn)后惡露雖盡而血熱挾蓄飲、頭眩等。足見(jiàn)本方臨床應(yīng)用范疇之廣泛。后世醫(yī)家亦從不同角度對(duì)本方病機(jī)及辨證要點(diǎn)進(jìn)行論述及臨床應(yīng)用。但不難發(fā)現(xiàn)，目前柴胡桂枝干姜湯缺乏統(tǒng)一的病機(jī)理論及臨床辨證要點(diǎn)，爭(zhēng)議頗多。其爭(zhēng)議點(diǎn)主要為少陽(yáng)證后的病機(jī)發(fā)展趨勢(shì)，或?yàn)閯⒍芍巯壬岢龅哪憻崞⒑?，或?yàn)楹Ｋ∠壬岢龅男皻鈨?nèi)陷、陽(yáng)明微結(jié)論，或?yàn)槠渌t(yī)家提出的少陽(yáng)證兼胸陽(yáng)不足論［1］、少陽(yáng)證兼陰虛論［2］等。歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)不一，導(dǎo)致臨床醫(yī)師應(yīng)用本方時(shí)存有疑惑，限制了本方的使用。作者結(jié)合眾多醫(yī)家對(duì)柴胡桂枝干姜湯的注解及以方測(cè)證理論，認(rèn)同從少陽(yáng)證陰證機(jī)轉(zhuǎn)理論去闡釋本方，具有更廣泛的含義，并以臨床驗(yàn)案作為佐證，對(duì)柴胡桂枝干姜湯病機(jī)及臨床應(yīng)用要點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)要論述。

1 陰證機(jī)轉(zhuǎn)的病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 關(guān)于柴胡桂枝干姜湯證的病機(jī)傷寒大家陳慎吾先生［3］注解本方時(shí)，首先提出陰證機(jī)轉(zhuǎn)理論，認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯用于少陽(yáng)病而又兼見(jiàn)陰證機(jī)轉(zhuǎn)者最恰。所謂陰證機(jī)轉(zhuǎn)，乃疾病由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰、由熱轉(zhuǎn)寒、由實(shí)轉(zhuǎn)虛的臨界點(diǎn)，是病情發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。劉渡舟先生就是通過(guò)陳慎吾先生所說(shuō)的陰證機(jī)轉(zhuǎn)理論，臨床感悟到柴胡桂枝干姜湯病機(jī)，具體而言為少陽(yáng)郁熱又見(jiàn)太陰脾寒；認(rèn)為本方主證為口苦便溏，并廣泛應(yīng)用于慢性肝病的治療［4］。胡希恕教授采用先辨六經(jīng)、析八綱，再辨方證的理論，將柴胡桂枝干姜湯治療范疇歸屬為半表半里陰證的厥陰病，認(rèn)為：“傷寒五六日，為表證傳于少陽(yáng)之期，因已發(fā)汗而復(fù)下之，使津液大傷，使半表半里的陽(yáng)證變?yōu)榘氡戆肜锏年幾C”。小柴胡湯屬半表半里陽(yáng)證，又稱(chēng)少陽(yáng)病，柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯變化而來(lái)，其病位轉(zhuǎn)至上熱下寒、半表半里陰證的厥陰病，這種病位由半表半里陽(yáng)證轉(zhuǎn)為陰證即屬于陰證機(jī)轉(zhuǎn)。臨床上柴胡桂枝干姜湯用于治療慢性腎炎、慢性關(guān)節(jié)炎、月經(jīng)不調(diào)、發(fā)熱、痤瘡等疾病，且胡希恕教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為本方證多伴有血虛水泛病機(jī)，常聯(lián)用當(dāng)歸芍藥散［5］。可知，二者均同意陳慎吾先生的陰證機(jī)轉(zhuǎn)理論。

根據(jù)張文選等［6］跟診劉渡舟先生病例記錄得出，劉渡舟認(rèn)為患者存在脾胃虛寒，組方中黃芩用量為2～3 g；桂枝、干姜用量達(dá)12～15 g，為黃芩用量的6～7倍；牡蠣劑量加大至30 g，取其收斂止瀉作用，從而使全方溫中散寒作用加重、苦寒清熱作用減弱。整理胡希恕應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯醫(yī)案，胡希恕認(rèn)為患者存在邪熱內(nèi)陷的陽(yáng)結(jié)狀態(tài)，黃芩用量一般為9 g，干姜、桂枝用量則在6～9 g，配伍比例相差不大，且多配伍祛瘀利水的當(dāng)歸芍藥散，使組方清熱通利作用更強(qiáng)，溫中散寒作用相應(yīng)減弱［7］?？梢缘弥?，二者根據(jù)患者所患方證不同，對(duì)柴胡桂枝干姜湯藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，使方藥的溫陽(yáng)或清熱的偏重不用，而發(fā)揮更好的臨床療效，正是遵循仲景有是證用是藥、辨證論治、隨證治之的核心理論。這說(shuō)明兩位經(jīng)方大師雖然對(duì)柴胡桂枝干姜湯病機(jī)認(rèn)識(shí)有所差異，但共同遵循少陽(yáng)證陰證機(jī)轉(zhuǎn)理論，根據(jù)機(jī)轉(zhuǎn)之后的病機(jī)及臨床表現(xiàn)不同，而分別進(jìn)行藥物劑量的加減，組方用藥并不矛盾。

越來(lái)越多的現(xiàn)代醫(yī)家亦認(rèn)識(shí)到病機(jī)機(jī)轉(zhuǎn)的重要性，如陳芳等［8］認(rèn)為治病的關(guān)鍵在于病機(jī)，而病機(jī)關(guān)鍵在于機(jī)轉(zhuǎn)，對(duì)疾病的病勢(shì)發(fā)展進(jìn)行預(yù)測(cè)和判斷，即抓住病機(jī)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，能夠更加精準(zhǔn)地找到患者病機(jī)所在，從而使疾病向愈，并提出陰證機(jī)轉(zhuǎn)的三個(gè)特點(diǎn)：隱而不顯、稍縱即逝、失后難療。如果沒(méi)有抓住這個(gè)機(jī)轉(zhuǎn)，病情會(huì)急轉(zhuǎn)直下，難以恢復(fù)。劉運(yùn)澤等［9］在探討柴胡桂枝干姜湯病機(jī)及辨證要點(diǎn)時(shí)，亦強(qiáng)調(diào)柴胡桂枝干姜湯證的應(yīng)用關(guān)鍵在于對(duì)“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”的認(rèn)識(shí)，在辨證論治過(guò)程中不應(yīng)糾結(jié)于便溏、便干與否，而應(yīng)有是證用是方。

1.2 以方測(cè)證論述陰證機(jī)轉(zhuǎn)病機(jī)柴胡桂枝干姜湯為小柴胡湯的變化方，其組成為柴胡半斤、桂枝三兩、干姜二兩、天花粉四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩、炙甘草二兩。方中柴胡、黃芩、甘草仍為小柴胡湯的基礎(chǔ)方，故可對(duì)應(yīng)寒熱往來(lái)、胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩、心煩等少陽(yáng)柴胡證。桂枝、干姜、甘草作為溫陽(yáng)藥，桂枝味辛甘，性溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，能助心陽(yáng)、降沖逆，同甘草辛甘相合，取桂枝甘草湯之義，乃升陽(yáng)化氣之良劑，用于治療陽(yáng)虛心悸、汗出等證；干姜溫脾散寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“干姜，味辛、溫。主胸滿，咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下利，生者尤良”，與宣通陽(yáng)氣的桂枝、補(bǔ)中益氣的甘草相配伍，溫脾、實(shí)脾的作用更強(qiáng)。另干姜、甘草可溫肺陽(yáng)，取甘草干姜湯之義，治療肺中冷、小便數(shù)等證。桂枝、干姜二藥同用，加強(qiáng)溫化水飲作用，可治療水飲所致的咳喘、心悸、水腫、小便不利等諸多證候?！杜R證本草》言天花粉味甘性寒，可退五臟郁熱，治里渴。牡蠣味咸性寒，歸肝膽腎經(jīng)，治一切渴，善引熱下行，使熱不致炎上而消爍津液，化飲止渴［10］。根據(jù)《金匱要略》百合病篇記載，栝樓牡蠣散具有清熱生津止渴之效，因此天花粉和牡蠣聯(lián)用，可作為肺胃陰傷口渴的基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療。綜上方證及藥對(duì)分析，以方測(cè)證可知，本方可治療小柴胡湯證兼具的太陰脾寒證、肺陽(yáng)虛寒證、心陽(yáng)不足證或水飲內(nèi)停證所導(dǎo)致的諸多變證如咳嗽、水腫等。

柴胡桂枝干姜湯證病位為半表半里，處于陰陽(yáng)或可進(jìn)或可退的臨界狀態(tài)，容易出現(xiàn)各種變證，病情復(fù)雜。臨床發(fā)現(xiàn)，從少陽(yáng)證陰證機(jī)轉(zhuǎn)思路去分析柴胡桂枝干姜湯，可以去繁化簡(jiǎn)，更好f 把握疾病病機(jī)方向，使本方應(yīng)用于臨床。結(jié)合眾多醫(yī)家對(duì)柴胡桂枝干姜湯的注解，作者發(fā)現(xiàn)從少陽(yáng)證陰證機(jī)轉(zhuǎn)理論去闡釋?zhuān)痉骄哂懈鼜V泛的含義：如少陽(yáng)小柴胡證而有太陰脾陽(yáng)虛的太陰脾寒；少陽(yáng)小柴胡證而有肺寒痰飲咳喘證；少陽(yáng)小柴胡證而有厥陰寒熱錯(cuò)雜、寒熱互結(jié)、上熱下寒證等。作者根據(jù)少陽(yáng)證陰證機(jī)轉(zhuǎn)理論進(jìn)行臨床辨證，應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯加減治療，效果滿意?，F(xiàn)將臨床驗(yàn)案舉隅如下。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 失眠證（少陽(yáng)證陰證機(jī)轉(zhuǎn)至太陰脾寒）岳某某，女，73 歲，158 cm，55 kg，2022 年8 月就診。刻下癥：失眠，因和家人生氣后已經(jīng)連續(xù)3 d 整夜未睡，不停在家里走動(dòng)，心煩、急躁、莫名緊張不安，雙上肢不自主抖動(dòng)，伴口干口苦、咽干、雙下肢怕冷，自述躺著蓋上被子熱、掀開(kāi)被子冷，夏天不敢開(kāi)空調(diào)，無(wú)食欲，不敢食涼，不喜飲水，大便干稀不調(diào)或不成形，小便可，表情極度焦慮，舌質(zhì)紅、苔黃白相兼略干，脈沉弦。西醫(yī)診斷為焦慮障礙。中醫(yī)診斷：不寐，少陽(yáng)郁熱兼太陰脾寒證。治以清利少陽(yáng)、溫陽(yáng)健脾安神；予柴胡桂枝干姜湯加酸棗仁、首烏藤、茯神。處方如下：柴胡20 g，黃芩3 g，桂枝9 g，干姜6 g，牡蠣18 g，天花粉18 g，甘草6 g，酸棗仁10 g，首烏藤18 g，茯神18 g。5劑，水煎取汁500 mL，早晚各溫服250 mL。

二診：患者服用5 劑后能夠間斷入睡3～4 h，口干、口苦及怕冷癥狀減輕，仍食欲差，胃脘部脹滿不適，考慮為脾虛失于健運(yùn)；上方加神曲10 g，萊菔子10 g，炒麥芽10 g，健脾消食。續(xù)服5劑，服法同前。

三診：患者夜間能夠間斷入睡4～5 h，緊張不安癥狀消失，陣發(fā)性汗出及雙上肢不自主顫抖癥狀明顯好轉(zhuǎn)，食欲增加，繼續(xù)以上方為主加減調(diào)之，服法同前，病情逐漸痊愈。

按語(yǔ)：失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，其病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交，病位主要在心，心神失養(yǎng)或不安導(dǎo)致神不守舍而不寐。該患者失眠伴隨心煩、口干口苦、心悸、怕冷怕熱、緊張不安等癥狀，屬于少陽(yáng)郁熱的小柴胡證，少陽(yáng)郁熱擾亂心神導(dǎo)致不寐?；颊邭鈾C(jī)不暢，肝郁木旺克脾土，導(dǎo)致大便干稀不調(diào)或不成形；脾陽(yáng)虛，不能溫煦四肢，導(dǎo)致雙下肢怕冷、不敢食涼、不喜飲水癥狀。此患者由少陽(yáng)郁熱機(jī)轉(zhuǎn)至太陰，可見(jiàn)太陰脾寒的病機(jī)，故采用柴胡桂枝干姜湯加減。其中柴胡、黃芩可疏利肝膽氣機(jī)、清熱、安神；桂枝溫心陽(yáng)；干姜溫脾陽(yáng)；牡蠣、天花粉引熱下行、生津止渴；酸棗仁、首烏藤、茯神增強(qiáng)養(yǎng)心安神功效。二診增加健脾消食藥物，促進(jìn)脾胃生化功能恢復(fù)，炒麥芽亦具有疏肝功效，標(biāo)本兼治，達(dá)到良好治療效果。

2.2 咳嗽（少陽(yáng)證陰證機(jī)轉(zhuǎn)至肺寒水飲證）患者邵某某，女，40 歲，168 cm，56 kg，2020 年8 月就診。患者平素惡寒、怕風(fēng)、怕冷，體質(zhì)差，易反復(fù)感冒，易心煩急躁。刻下癥：最近夏季吹空調(diào)不慎受涼，出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咽干癢，有氣上沖感；咳痰多，多為泡沫樣白痰；胸悶，胸脅脹滿，不能平臥；咳嗽時(shí)伴汗出，以上半身汗出為甚，惡寒、怕風(fēng)癥狀加重，口干渴，飲水不能緩解，小腹冷痛，大便正常、小便頻，平素食涼后易腹瀉，夜眠正常。月經(jīng)周期易提前，經(jīng)量少、色紅、偶有血塊，舌質(zhì)紅胖大、苔薄黃，脈寸關(guān)弦、尺沉。夏季8 月份仍需穿羽絨服保暖。中醫(yī)診斷：咳嗽，肝膽郁熱的少陽(yáng)證兼肺寒水飲證。予柴胡桂枝干姜湯加減，囑患者不可大量飲水。處方如下：柴胡15 g，桂枝9 g，干姜9 g，黃芩6 g，牡蠣15 g，甘草9 g，五味子6 g，苦杏仁9 g，厚樸10 g，茯苓10 g，紫蘇梗10 g。7劑，水煎取汁500 mL，早晚各溫服250 mL。

二診：患者咳嗽、怕冷、汗出癥狀明顯減輕，飲水量較前減少一半，口干、口苦明顯減輕，僅在月經(jīng)期出現(xiàn)小腹冷痛癥狀。考慮患者存在血虛水寒證，予柴胡桂枝干姜湯，合黨參、當(dāng)歸各10 g，白芍10 g，川芎6 g，白術(shù)10 g。7劑，服法同前，取理中丸和四物湯之意，增強(qiáng)溫陽(yáng)健脾養(yǎng)血功效。

三診：患者咳嗽癥狀消失，飲水量較前明顯減少，口渴已明顯緩解，小腹疼痛癥狀消失，說(shuō)明胸脅之水飲逐漸化去，肺通調(diào)水道，脾陽(yáng)運(yùn)化生津功能恢復(fù)；口渴癥狀緩解，汗出怕冷癥狀緩解，羽絨服已改成正常薄外套，仍比正常人怕冷。調(diào)整方劑為柴胡桂枝干姜湯合玉屏風(fēng)散，增加益氣固表作用，鞏固治療。

按語(yǔ)：咳嗽是指外感或內(nèi)傷等，導(dǎo)致肺失宣肅，肺氣上逆，沖擊氣道，發(fā)出咳聲或伴咯痰為臨床特征的一種病證。分析該患者口干口苦、胸悶脅滿、心煩、急躁、咳嗽為少陽(yáng)郁熱的小柴胡證，汗出為邪氣上壅所致。患者平素惡寒怕風(fēng)、汗出，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失調(diào)、肺氣不固，反復(fù)感冒，體弱疲乏。胸悶脅脹、口干渴、小便不利均提示水在胸脅，肺氣上逆，水飲上沖導(dǎo)致咳嗽。陳慎吾先生［3］認(rèn)為，柴胡桂枝干姜湯主治屬飲家有陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，治飲有甚效，可治療小柴胡證而兼水飲在胸脅或痰飲在肺之人?！痘蕽h醫(yī)學(xué)·柴胡桂枝干姜湯之注釋》載：“虛勞之初，多由風(fēng)邪感召……又留飲家數(shù)被微風(fēng)，遂成勞狀者，此等證總宜柴胡姜桂湯”。該患者病證為少陽(yáng)郁熱而兼水飲內(nèi)停，出現(xiàn)咳喘、氣上沖胸、小便不利癥狀，可以理解為小柴胡湯證機(jī)轉(zhuǎn)至太陰肺的體現(xiàn)，導(dǎo)致肺寒水飲咳嗽，故采用柴胡桂枝干姜湯加減論治。

2.3 少陽(yáng)證機(jī)轉(zhuǎn)厥陰寒熱錯(cuò)雜 上熱下寒證張某某，女35 歲，164 cm，75 kg，2021 年9 月12 日初診。主訴：雙下肢怕冷、疼痛1 年余?；颊唧w型肥胖，平素飲食不節(jié)制，嗜食肥甘厚味及寒涼食物。刻下癥：雙下肢怕冷，疼痛，伴口干口苦、心煩急躁，控制不住發(fā)脾氣，雙手指節(jié)晨起后僵硬、疼痛，頭面部陣發(fā)性出汗，腰涼腰酸，喜溫?zé)幔綍r(shí)穿衣比別人厚一倍，食欲好。月經(jīng)量少，經(jīng)色暗紅、有血塊，大便干結(jié)、小便頻，唇暗，舌質(zhì)暗紅、有瘀斑，苔白厚膩，脈沉弦。查體：心肺腹未見(jiàn)明顯異常，雙下肢可見(jiàn)Ⅰ度凹陷性水腫。風(fēng)濕免疫檢查、下肢動(dòng)靜脈彩超等各項(xiàng)相關(guān)檢查結(jié)果均正常，西醫(yī)按照焦慮狀態(tài)、自主神經(jīng)功能紊亂對(duì)癥治療無(wú)效，故轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)治療。治法：清利少陽(yáng)、溫陽(yáng)活血、利水消腫。予柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸加減。處方如下：柴胡24 g，桂枝9 g，干姜6 g，黃芩9 g，天花粉12 g，牡蠣18 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸9 g，白芍18 g，川芎9 g，茯苓12 g，白術(shù)10 g，澤瀉18 g。5 劑，水煎取汁500 mL，早晚各溫服250 mL。

二診：患者口干口苦及頭面部汗出癥狀減輕，仍怕冷、疼痛、腰涼，提示下焦水飲未化。上方桂枝、干姜加至12 g，加川牛膝10 g，杜仲10 g，羌活6 g，以加強(qiáng)溫陽(yáng)通經(jīng)散寒功效。7劑，服法同前。

三診：患者怕冷、疼痛癥狀已不明顯，雙手指節(jié)晨起僵硬癥狀消失，大便通暢，腰涼、腰痛、汗出癥狀減輕一半，穿衣基本正常。囑患者繼續(xù)服用本方，服法同前，鞏固治療。

按語(yǔ)：本病患者心煩、急躁、口干口苦，為少陽(yáng)樞機(jī)不利，少陽(yáng)之熱阻于中上焦半表半里部位，則口苦口干，擾亂心神，則心煩、急躁。雙下肢怕冷、關(guān)節(jié)疼痛為下焦寒的陰證；月經(jīng)色暗紅、有血塊，舌質(zhì)有瘀斑均提示體內(nèi)有瘀血，血不利則為水，水飲瘀血互結(jié)于下焦；小便不利、大便干結(jié)提示下焦兼有水熱互結(jié)。患者平素飲食不節(jié)制，嗜食肥甘厚味及寒涼之品，日久傷脾，中焦虧虛，上下不通，熱從上走，導(dǎo)致頭面部汗出，從而形成上熱下寒狀態(tài)，造成了寒熱錯(cuò)雜的厥陰病。毛進(jìn)軍［11］提出，柴胡桂枝干姜湯證就是厥陰中風(fēng)的典型證，并進(jìn)一步闡述了厥陰病的證候要點(diǎn)是必須有陰陽(yáng)兩經(jīng)以上合病的條件，并具備寒熱錯(cuò)雜，或寒熱互結(jié)，以虛寒為主。其辨證要點(diǎn)為胸脅或心下滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，汗出或但頭汗出，往來(lái)寒熱，寒多微有熱，或但寒不熱，惡風(fēng)或惡寒，四肢厥冷，心煩，口苦或咽干口干，頭暈?zāi)垦?，或頭痛、身痛、咽痛，耳鳴或耳聾，手足冷，脈沉弦。本病案即是如此。此種水熱互結(jié)為不同于大柴胡湯證的少陽(yáng)陽(yáng)明熱結(jié)，患者平素飲食不節(jié)制，嗜食肥甘厚味及寒涼食物，日久導(dǎo)致脾陽(yáng)不足，虛寒內(nèi)生，水熱互結(jié)，故不能用下法，屬于由少陽(yáng)病證由陽(yáng)入陰，機(jī)轉(zhuǎn)至厥陰證，而機(jī)體表現(xiàn)為一系列寒熱錯(cuò)雜、寒熱互結(jié)、上熱下寒的病機(jī)狀態(tài)，故全方均以柴胡桂枝干姜湯作為主方進(jìn)行加減調(diào)治。

3 結(jié)語(yǔ)

柴胡桂枝干姜湯作為調(diào)理半表半里的基本方，其方藥特點(diǎn)為寒熱共用，具有疏利肝膽氣機(jī)、清熱生津、溫陽(yáng)化飲的特點(diǎn)，結(jié)合方藥特點(diǎn)及陳慎吾先生的陰證機(jī)轉(zhuǎn)理論可知，柴胡桂枝干姜湯具有更廣泛的臨床應(yīng)用范圍，即少陽(yáng)證陰證機(jī)轉(zhuǎn)至太陰脾寒、少陽(yáng)證陰證機(jī)轉(zhuǎn)至肺寒水飲咳喘、少陽(yáng)證陰證機(jī)轉(zhuǎn)至上熱下寒的厥陰證等，根據(jù)少陽(yáng)證機(jī)轉(zhuǎn)后的臨床癥狀不同，其機(jī)轉(zhuǎn)病機(jī)亦不同；不再拘泥于一家之言，更符合仲景的有是證用是藥、隨證加減的辨證論治思想，為臨床醫(yī)師應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯提供辨證思路。