周雨興 付文勝

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)腫瘤中心二病區(qū)，山東 青島 266033）

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，各種內(nèi)外環(huán)境的影響導(dǎo)致腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且腫瘤患者不再局限于老年人，而是朝著年輕化發(fā)展；疼痛是腫瘤的主要癥狀之一，1/3的腫瘤患者罹患令人難以忍受的劇烈疼痛，影響著身心健康，導(dǎo)致他們的生活質(zhì)量下降［1-3］，早在2002年，疼痛就被列為需要觀察的第五大體征［4］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注重“三階梯藥物止痛法”控制腫瘤疼痛的方案，然而長(zhǎng)期使用，患者的消化系統(tǒng)易受毒副作用影響，容易產(chǎn)生依賴(lài)性，并受患者耐受性的限制。從整體生活質(zhì)量來(lái)看，該治療存在一定的局限性。而中醫(yī)通過(guò)辨證論治和整體觀的方法，在治療腫瘤疼痛上取得了良好的效果，且不良作用小。近幾年的研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤疼痛效果明顯優(yōu)于單純的西醫(yī)或中醫(yī)治療。因此，探討臨床治療癌癥疼痛的有效方法具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。文章就近幾年對(duì)癌痛辨證論治的研究進(jìn)行綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)及治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌痛的發(fā)生機(jī)制涉及多方面的原因，產(chǎn)生的疼痛和表現(xiàn)方式有著很大的差異性，急性疼痛常與診斷性檢查或治療有關(guān)，慢性疼痛常與腫瘤本身或腫瘤治療（如放化療、手術(shù)）有關(guān)［5］。癌痛是癌癥患者最常見(jiàn)也是最恐懼的癥狀之一，它折磨著患者的精神和肉體，同時(shí)也會(huì)引起或者加重患者的焦慮，降低其生活質(zhì)量。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)癌痛的治療包括藥物治療和對(duì)原發(fā)腫瘤的治療。藥物治療遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的三級(jí)階梯止痛方法［6］，依據(jù)個(gè)體化原則合理給藥；對(duì)原發(fā)腫瘤的治療包括放療、神經(jīng)阻滯治療、生物治療等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段雖可以使大多數(shù)的癌痛得到快速、有效的控制，但存在著一定的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、頭暈、便秘、成癮等；且部分患者對(duì)無(wú)限制增加藥物劑量存在認(rèn)知誤區(qū)，因此依從性差，鎮(zhèn)痛的效果往往不明顯。有研究［7］表明，通過(guò)隨訪癌痛患者發(fā)現(xiàn)，在154 例患者中，20%的患者表示對(duì)阿片類(lèi)止痛藥存在顧慮，4.8%的患者并未遵循醫(yī)囑按時(shí)服藥。雖然WHO 提出的三階梯鎮(zhèn)痛方案在臨床上有著使用方便、易行、起效快等特點(diǎn)，但受多方面因素影響，療效仍不充分。

2 中醫(yī)的病因病機(jī)

在中醫(yī)學(xué)的記載中，并沒(méi)有與癌痛對(duì)應(yīng)的稱(chēng)呼，但有大量關(guān)于其相似病癥的論述。對(duì)于癌痛，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為六淫邪氣、正氣虧虛、七情內(nèi)傷是病因，熱毒壅滯、氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻等是病機(jī)。雖然各醫(yī)家對(duì)癌痛的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)略有差異，但總體對(duì)疼痛的基本認(rèn)識(shí)可概括為兩方面，一是實(shí)證，為“不通則痛”；二是虛證，為“不榮則痛”?！端貑?wèn)·舉痛論》中就有“痛而閉不通矣”和“脈泣則血虛，血虛則痛”等闡述?！安煌▌t痛”，是指機(jī)體外感六淫邪氣侵襲，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通、氣機(jī)不暢、血液瘀阻、痰濕內(nèi)停，從而發(fā)生疼痛?！安粯s則痛”常見(jiàn)于長(zhǎng)期患病者，其機(jī)體氣血虧虛，臟腑、經(jīng)絡(luò)缺少陽(yáng)氣的溫潤(rùn)和陰液的濡養(yǎng)，因此出現(xiàn)疼痛，《醫(yī)宗金鑒》曰：“傷損之證，血虛作痛”。同時(shí)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志也是癌痛的重要因素，《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”。這種情志方面的變化與癌痛有著緊密的關(guān)系，癌癥患者的緊張、焦慮、生氣、抑郁等情緒，都會(huì)影響癌痛的感覺(jué)?？傮w來(lái)說(shuō)，癌性疼痛的病因病機(jī)十分復(fù)雜，腫瘤發(fā)展的不同階段其病機(jī)也會(huì)有異，所以常常會(huì)有虛實(shí)偏重之別，臨床上常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。醫(yī)家認(rèn)為癌痛早中期以實(shí)證為主，中晚期以虛證或虛實(shí)夾雜為主，治療上需遵循“扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施”的原則。

3 中醫(yī)辨證分型分布規(guī)律

3.1 名醫(yī)辨證經(jīng)驗(yàn)古往今來(lái)，各醫(yī)家基于臨床實(shí)踐、結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，以辨證論治為指導(dǎo)思想來(lái)治療疾病。因醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)各有不同，對(duì)辨證的看法亦有差異，故用藥習(xí)慣也各具特點(diǎn)。古代書(shū)籍就已有對(duì)癌痛辨證論治的相關(guān)記載，清代王清任強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)氣活血治療本病，其《醫(yī)林改錯(cuò)》中有不少方劑在現(xiàn)代仍應(yīng)用十分廣泛，如補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀產(chǎn)生的疼痛。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出，在治療“癥瘕積聚”時(shí)，氣虛就補(bǔ)中氣以行氣，氣滯就疏通氣機(jī)，血虛就補(bǔ)血滋陰通絡(luò)，血瘀就活血祛瘀。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)癌痛的辨證亦有各自獨(dú)到的見(jiàn)解。陳其華教授依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“腫瘤痰證學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為痰邪阻滯經(jīng)絡(luò)是癌痛發(fā)生的原因之一；療法以“消痰止痛”為原則，加以“內(nèi)外合參”的思想，著重于機(jī)體整體的辨證，參以引經(jīng)的藥物，在臨床上取得了很好的效果［8］。李航森教授善于用經(jīng)方治療癌性疼痛，常把癌性疼痛分為氣滯血瘀型、痰濕凝聚型、氣血虧虛型［9］。劉沈林教授認(rèn)為早中期癌痛多為實(shí)證，后期多為虛證，并把癌痛證型分為氣機(jī)郁結(jié)證、瘀血阻滯證、熱毒內(nèi)蘊(yùn)證、陰盛痰凝證、氣虛血瘀證［10］。劉偉勝教授治療癌痛以辨虛實(shí)為原則，實(shí)證以攻為主，主要為氣滯證、血瘀證、痰濕證、陰寒凝聚證；虛證以補(bǔ)為主，主要為氣虛證、血虛證、陰虛證、陽(yáng)虛證［11］。

3.2 臨床研究論述隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)癌痛的證型進(jìn)行了研究，并在癌痛這一方面引入了多種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，如因子分析等，使癌痛研究這一領(lǐng)域更加的健全和規(guī)范。車(chē)勇等［12］應(yīng)用因子分析、聚類(lèi)分析等方法分析100例癌痛患者，結(jié)果顯示氣血虧虛證＞肺氣虧虛證＞陰虛內(nèi)熱證＞肝郁氣滯證＞瘀血內(nèi)阻證＞肝腎虧虛證。吳登斌等［13］把60例癌痛患者分為氣血虧虛證、毒熱蘊(yùn)結(jié)證、痰濕凝聚型、瘀血阻滯證、氣機(jī)瘀滯證、正虛瘀結(jié)型等；相關(guān)癥狀頻數(shù)結(jié)果顯示，以正虛瘀結(jié)證（58.3%）多見(jiàn)，其后是氣血虧虛證（20.0%）。環(huán)汝利［14］對(duì)80例癌痛患者進(jìn)行辨證分析，結(jié)果示氣滯型＞血瘀型＞痰濕型＞熱毒型＞脾腎陽(yáng)虛型＞氣血虧虛型。張利軍［15］將45例癌痛患者分成了氣滯型、毒邪蘊(yùn)結(jié)型、血瘀型、脾腎陽(yáng)虛型、氣血虧虛型；其中以血瘀型（40.0%）為主，其次是氣滯型（26.6%）、毒邪蘊(yùn)結(jié)型（22.2%）。

綜上可知，癌痛的中醫(yī)證型在名稱(chēng)上略有差異，分布的情況、規(guī)律也不一樣，但總體可得氣血陰陽(yáng)不足為虛，氣滯、血瘀、痰濕、熱毒為實(shí)，正虛為本、邪實(shí)為標(biāo)，由此可知其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。癌痛的證型常常主兼并存，并非單一地出現(xiàn)；而在發(fā)展的不同階段，其證型的主次也會(huì)發(fā)生變化，是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程。

3.3 文獻(xiàn)探討研究有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在統(tǒng)計(jì)相關(guān)文獻(xiàn)中的癌痛分型時(shí)，在發(fā)展的不同階段，其證型的名稱(chēng)、分布規(guī)律都有所不同。司富春等［16］收集了1979 年1 月—2009 年12 月中醫(yī)治療癌痛的文獻(xiàn)，共檢索了148 篇，其主要證型為瘀血阻滯證、熱毒蘊(yùn)結(jié)證、肝郁氣滯證、氣滯血瘀證、痰濕凝聚證、氣血虧虛證、陽(yáng)虛寒凝證、陰虛內(nèi)熱證。陶方澤等［17］檢索了2005 年1 月—2016 年12月治療癌痛的相關(guān)性文獻(xiàn)，分析得出其主要證型為瘀血阻滯型（19.23%）、氣血兩虛型（10.26%）、氣滯血瘀型（10.26%）、痰濕凝聚型（9.26%）、熱毒蘊(yùn)結(jié)型（5.13%）、氣機(jī)郁滯型（4.49%）、寒凝阻絡(luò)型（4.49%）、陽(yáng)虛寒凝型（3.85%）、陰虛型（3.85%）。付善靈等［18］采集了1991年1 月—2010 年12 月中醫(yī)藥治療癌痛的文獻(xiàn)，共收集了112 篇，其主要證型為瘀血阻絡(luò)型、熱毒內(nèi)蘊(yùn)型、痰濕凝聚型、氣血虧虛型、陽(yáng)虛寒凝型、肝郁氣滯型。趙芮［19］通過(guò)檢索文獻(xiàn)得出氣滯血瘀證出現(xiàn)的頻率最高，占19.12%；其次是痰瘀互結(jié)證，占16.84%；毒瘀互結(jié)證，占15.48%；寒凝氣滯證，占12.29%；陽(yáng)虛寒凝證，占12.29%；寒凝血瘀證，占5.92%。

在以上這些學(xué)者檢索的文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，疼痛的實(shí)證常比虛證的占比要高；分析其證素發(fā)現(xiàn)，實(shí)證疼痛多因邪實(shí)致病如血瘀、寒邪、痰濕等，虛證多以因虛致病如血虛、陰虛、氣虛、陽(yáng)虛等。這符合了中醫(yī)的“不通則痛，不榮則痛”的傳統(tǒng)理念。但這些病因常常相互夾雜，合而為病。

4 治療原則

癌痛的病機(jī)總的來(lái)說(shuō)，分為不通則痛和不榮則痛兩方面，早期多為實(shí)證，中期以虛實(shí)夾雜為主，晚期多為虛證，常見(jiàn)病理因素有氣滯、血瘀、痰濕、癌毒、血虛、氣虛、陰虛以及陽(yáng)虛等。劉寨東等［20］認(rèn)為中藥治療癌痛要在治療原則下祛邪扶正、攻補(bǔ)兼施，根據(jù)患者的不同情況來(lái)合理用藥。王沛教授在治療癌痛實(shí)證時(shí)，常選用活血化瘀藥，并兼以疏肝理氣、祛濕化痰等藥以祛邪；在治療虛證時(shí)注重扶正兼祛邪，以調(diào)理脾腎為關(guān)鍵［21］。總之，辨證論治和明確病機(jī)是治療癌痛的基礎(chǔ)，醫(yī)家對(duì)癌痛的病機(jī)認(rèn)識(shí)都集中在“不通”和“不榮”上，治療上遵循“扶正祛邪”和“攻補(bǔ)兼施”的原則，再結(jié)合四診合參，更加嚴(yán)謹(jǐn)有效地控制癌痛。

5 中醫(yī)辨證論治

5.1 分型治療現(xiàn)在有不少醫(yī)家結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)癌痛辨證論治，但是一直缺少統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范。周岱翰［22］把癌痛分為氣滯血瘀證和氣血虧損證，氣滯血瘀型運(yùn)用失笑散和膈下逐瘀湯加減治療，氣血虧虛型用當(dāng)歸四逆湯加減治療。有醫(yī)家［23］將癌痛分為了七個(gè)證型，其中氣滯證宜疏肝散結(jié)、行氣止痛，采用柴胡疏肝散加減；血瘀證宜活血化瘀、通絡(luò)止痛，采用血府逐瘀湯加減；痰濕證宜健脾燥濕、止痛化痰，采用半夏白術(shù)天麻湯加減；熱毒證宜清熱解毒、瀉火止痛，采用黃連解毒湯加減；氣血虧虛證宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，采用歸脾湯加減；陰虛證宜滋陰柔肝，采用一貫煎加減；陽(yáng)虛證宜溫腎補(bǔ)陽(yáng)，采用金匱腎氣丸加減。有醫(yī)家［24］將癌痛分成了四型，氣滯血瘀證宜活血化瘀，治以血府逐瘀湯加減，并酌情加入疏肝藥物；痰瘀互結(jié)型宜活血祛瘀、止疼化痰，治以千金葦莖湯為主，加入健脾之品；癌毒內(nèi)蘊(yùn)型宜清熱解毒，治以如意金黃散為基礎(chǔ)，加入燥濕之品；正氣虧虛型宜補(bǔ)氣養(yǎng)血扶正，治以八珍湯為基礎(chǔ)，加入補(bǔ)腎之品。有醫(yī)家［25］將癌痛分了六個(gè)證型，氣滯血瘀證宜活血行氣、通絡(luò)止痛，應(yīng)用桃紅四物湯合柴胡疏肝散加減；痰凝筋脈證宜健脾化痰、通絡(luò)止痛，應(yīng)用溫膽湯加減；癌毒泛濫證宜清熱解毒、瀉火止痛，應(yīng)用清瘟敗毒飲或者黃連解毒湯合蟾酥丸加減；氣血虧虛證宜補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋養(yǎng)經(jīng)絡(luò)臟腑，應(yīng)用八珍湯加減；腎陰虧虛證宜滋腎補(bǔ)陰，應(yīng)用左歸丸加減；腎陽(yáng)虧虛證宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，應(yīng)用右歸丸加減。亦有醫(yī)家［20］將其分成了五型，氣滯證宜理氣導(dǎo)滯、調(diào)暢氣機(jī)，方用柴胡疏肝散加減；血瘀阻絡(luò)證宜活血止痛、消腫散結(jié)，方用桃紅四物湯加減；風(fēng)寒客絡(luò)證宜疏風(fēng)散寒，方用蠲痹湯加減；毒邪蘊(yùn)結(jié)證宜清熱解毒散結(jié)，方用五味消毒飲加減；脾虛寒凝證宜健脾散寒，方用理中丸加減。

癌痛為本虛標(biāo)實(shí)之證，其疼痛嚴(yán)重程度與患者病情息息相關(guān)，實(shí)證伴隨的疼痛往往以劇烈、痛不欲生等表現(xiàn)為主；而本虛無(wú)力抵御邪毒，邪毒進(jìn)一步耗損正氣，使虛者更虛，形成了一個(gè)惡性循環(huán)。因此在臨床上要重視對(duì)癌痛的辨證論治。

5.2 專(zhuān)方論治隨著癌痛研究的進(jìn)展，許多醫(yī)家針對(duì)治療癌痛開(kāi)展了一系列研究，并各自對(duì)于癌痛進(jìn)行專(zhuān)方專(zhuān)治。Cai P L 等［26］根據(jù)三階梯止痛療法，對(duì)照組采用單純的西醫(yī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加入“溫經(jīng)止痛方”（由吳茱萸、白芥子、麻黃、細(xì)辛組成）；結(jié)果示治療組的有效率為70.97%，明顯高于對(duì)照組的29.03%（P＜0.05），不良反應(yīng)及便秘的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。曹江勇等［27］自擬冰砂止痛酊（由朱砂15 g，硼砂15 g，枯礬15 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，雄黃20 g，冰片30 g 組成）外敷治療癌痛；對(duì)照組給予鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合安慰劑，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用冰砂止痛酊；結(jié)果表明觀察組的總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組數(shù)字等級(jí)評(píng)分法（NRS）的評(píng)分顯著降低，其卡式功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）高于對(duì)照組（P＜0.05），提示冰砂止痛酊不僅可以提高臨床療效、緩解疼痛，還能有效提高患者的免疫功能。李應(yīng)宏等［28］治療120 例氣滯血瘀型癌痛患者，A組采用硫酸嗎啡緩釋片治療，B組在A組的基礎(chǔ)上加用膈下逐瘀湯；結(jié)果顯示B 組的有效率為96.7%（P＜0.01），明顯優(yōu)于A 組的78.3%（P＜0.01），且在止痛時(shí)間、起效時(shí)間上都優(yōu)于A 組，硫酸嗎啡緩釋片的用量在后續(xù)都小于A 組。楊利軍等［29］認(rèn)為“脾虛”是消化道腫瘤產(chǎn)生的原因之一，故用附子理中湯治療腫瘤所產(chǎn)生的癌痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可以改善患者的病情并且緩解并發(fā)癥，同時(shí)還可以和嗎啡類(lèi)藥物合用。

6 結(jié)語(yǔ)

癌痛的發(fā)生是因?yàn)閻盒阅[瘤阻滯機(jī)體經(jīng)絡(luò)，使氣血不能到達(dá)身體的各個(gè)部位，從而出現(xiàn)疼痛。近年來(lái)癌痛相關(guān)的臨床和實(shí)驗(yàn)研究不斷深入，中醫(yī)藥在癌痛治療這一方面取得了巨大的進(jìn)步，減輕了患者的痛苦，降低了藥物的不良作用，提高了患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)藥治療癌痛取得了良好的臨床效果，它的辨證論治思想在臨床上體現(xiàn)為個(gè)體化治療、整體化治療和中西醫(yī)結(jié)合治療的特色。但目前中醫(yī)對(duì)癌痛的辨證分型并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，缺少了客觀統(tǒng)一的療效性評(píng)價(jià)指標(biāo)，且近年來(lái)的研究也以臨床療效觀察和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，缺乏中醫(yī)藥治療癌痛相關(guān)機(jī)制的研究。

綜上所述，中醫(yī)藥治療癌痛具有簡(jiǎn)便、低毒、安全的民族特色，值得在臨床推廣運(yùn)用；但在未來(lái)的臨床中，需要建立一套公認(rèn)的客觀療效標(biāo)準(zhǔn)，形成一套規(guī)范健全的臨床研究體系。針對(duì)癌痛的研究，可以增加大樣本、多中心、雙盲法的試驗(yàn)，以進(jìn)一步探索，為中醫(yī)治療癌痛提供更多的理論依據(jù)。