銀玉秋 李芳梅 趙敏竹

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院皮膚科，廣西 南寧 530001）

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中記載溫經(jīng)湯的原文為：“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之，當(dāng)以溫經(jīng)湯主之”［1］。方中吳茱萸、生姜、桂枝溫經(jīng)散寒暖血；阿膠、當(dāng)歸、川芎、芍藥、牡丹皮養(yǎng)血和營行瘀；麥冬、半夏潤燥降逆；甘草、人參補(bǔ)益中氣。溫經(jīng)湯主要有養(yǎng)血祛瘀、溫經(jīng)散寒、扶正祛邪等功效；用于治療痤瘡、濕疹、銀屑病、白癜風(fēng)等有上述證型的皮膚病，有很好的臨床效果。

1 溫經(jīng)湯治療皮膚病

1.1 痤瘡古籍中，“痤”首見于《素問·生氣通天論》：“汗出見濕，乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”［2］，為后世醫(yī)家辨證論治此病提供思路和指引。明代龔?fù)①t的《萬病回春》記載，沖任失調(diào)是婦人疾病基本的、共同的病因病機(jī)［3］。譚金華［4］認(rèn)為，女性青春期后痤瘡多為沖任失調(diào)導(dǎo)致的痤疿斑疹。寒熱虛實(shí)，寒在下，則為月經(jīng)不調(diào)、少腹冷痛、經(jīng)血夾瘀塊、畏冷；虛陽在上，為氣血凝滯，生痤生斑；根本是沖任失調(diào)后虛寒的表現(xiàn)，典型的“溫經(jīng)湯證”。萬俊芳［5］、李艷敏［6］、柯丹等［7］臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，在治療青春期后痤瘡中應(yīng)用溫經(jīng)湯加減，可起到調(diào)理患者生理機(jī)能的作用；溫經(jīng)湯能通過調(diào)節(jié)激素水平，顯著改善面部皮損癥狀。胡希恕認(rèn)為“少腹里急，腹?jié)M”除了瘀血阻滯、經(jīng)脈不通之外，也由下焦陽虛寒凝、經(jīng)脈拘攣所致［8］。朱建德等［9］用溫經(jīng)湯加減治療陽郁寒凝型痤瘡患者，并囑其保持面部清潔，忌化妝，忌生冷寒涼、辛辣油膩食物，規(guī)律作息。3周后復(fù)診，僅1處痤瘡新發(fā)，面部少量結(jié)節(jié)、瘢痕，余癥有所緩解；考慮患者陽氣復(fù)，寒凝漸解，去肉桂加丹參、浙貝母行氣活血散結(jié)。再服2 周復(fù)診，未見新發(fā)痤瘡，面色較前紅潤，結(jié)節(jié)、瘢痕、色素沉著等均有減輕。

導(dǎo)師李芳梅主任醫(yī)師臨床擅用溫經(jīng)湯加減治療女性沖任失調(diào)型痤瘡，將辨證與辨病相結(jié)合，根據(jù)痤瘡嚴(yán)重程度的不同分級治療，隨癥加減，取得較好的效果。若出現(xiàn)膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等，可加皂角刺、蒲公英、連翹等托毒排膿；若便溏者，可酌情減量吳茱萸，加麩炒白術(shù)；若心煩抑郁者，加合歡皮、梔子；若便秘者，加麻子仁、瓜蔞子。根據(jù)臨床觀察，服用溫經(jīng)湯3周后，怕冷、煩躁、痛經(jīng)等證候可明顯改善，面部新發(fā)痤瘡減少，膿皰、結(jié)節(jié)較前明顯改善，已痊愈的皮損未見明顯色素沉著。

1.2 濕疹任卉［10］運(yùn)用溫經(jīng)湯治療氣血不足夾瘀型手部濕疹，1劑后患者手掌滋潤，2劑后手背紅疹消退，但仍有脫屑，手掌皮膚滋潤度明顯改善。溫玉靜［11］運(yùn)用溫經(jīng)湯加減治療寒濕困脾型濕疹，治療前患者雙手指端潰爛癢痛，手足寒冷，口唇干燥，嗜睡，大便溏結(jié)不調(diào)，且痛經(jīng)，月經(jīng)色暗，量多，血塊較多，形體偏胖，面色白；治療后1個月復(fù)診見雙手指端潰爛處結(jié)痂，無明顯癢痛；3個月復(fù)診見雙手指端未見潰爛癢痛，皮膚完好光滑，面色口唇較治療前紅潤光澤，體質(zhì)量較前明顯下降，痛經(jīng)較前好轉(zhuǎn)。郝燕波等［12］運(yùn)用溫經(jīng)湯加減治療沖任失調(diào)、血虛風(fēng)燥型濕疹，治療前患者軀干、腰背、腹部、四肢泛發(fā)散在性紅斑、丘疹、抓痕，簇集對稱分布，并訴劇烈瘙癢、惡寒、汗少、手足心熱；治療1周后復(fù)診見患者瘙癢、怕冷、手足心熱減輕，紅斑、丘疹較前減退，睡眠質(zhì)量提高。郭雪楓［13］總結(jié)張愛民教授經(jīng)驗(yàn)方溫經(jīng)湯加減治療掌跖角化性濕疹，以六經(jīng)辨證、八綱辨證為切入點(diǎn)，以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通絡(luò)為本，隨證加減，并聯(lián)合自擬方外用泡洗，臨床效果獲得認(rèn)可。張義［14］運(yùn)用溫經(jīng)湯加減治療沖任虛寒、血虛不潤型足部濕疹，治療前患者足底皮損干燥脫屑，厚約1 cm，并伴有月經(jīng)量減少、畏寒、手足煩熱等不適癥狀；治療4 d后，患者訴皮損較前變軟、瘙癢減輕；治療30 d 后回訪，瘙癢皮損已愈，畏寒、手足煩熱較前明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)量較前增加。

1.3 蕁麻疹蕁麻疹是一種血管反應(yīng)性皮膚病，是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及通透性增加，出現(xiàn)的局限性水腫反應(yīng)［15］。慢性蕁麻疹可分為寒冷性、日光性、壓力性等，病程≥6 周，主要表現(xiàn)為突起風(fēng)團(tuán)，色或紅或白，發(fā)無定時，驟起驟消，退后如常，伴瘙癢，易復(fù)發(fā)［16］。溫經(jīng)湯主要治療寒冷性或者有沖任虛寒征象的蕁麻疹，多與氣溫驟降、寒邪侵襲相關(guān)，以致出現(xiàn)畏寒、怕冷、手腳冰涼等癥狀，病因病機(jī)為陽虛復(fù)外感風(fēng)寒；方中吳茱萸、生姜、桂枝可助陽解表、散寒祛邪。劉陽等［17］提出仲景將溫經(jīng)湯證歸屬于雜病篇沿用至今，因此溫經(jīng)湯加減可治療寒熱錯雜型皮膚病，并列舉1 例慢性蕁麻疹和1例日光性蕁麻疹患者，經(jīng)治療后，效果良好。

1.4 帶狀皰疹帶狀皰疹，中醫(yī)稱其為“纏腰火丹”“蛇串瘡”等，主要病因病機(jī)為外感陰寒伏邪生瘀、肝郁氣滯、脾虛夾濕等［18］。溫經(jīng)湯治療帶狀皰疹主要為寒邪生瘀型。潘寶峰［19］分享溫經(jīng)湯加減治療帶狀皰疹急性期疼痛案例1 則，以六經(jīng)辨證，診斷為頭痛病——太陰陽明合病夾血瘀，治則治法為溫經(jīng)散寒化飲、清熱養(yǎng)血祛瘀。一診予溫經(jīng)湯聯(lián)合吳茱萸小承氣湯，7 劑；二診，頭痛基本消失，繼續(xù)予溫經(jīng)湯口服；1 個月后回訪，皮疹好轉(zhuǎn)，疼痛未發(fā)作。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）臨床常見且發(fā)病率高，可遷延數(shù)月或數(shù)年，出現(xiàn)撕裂樣、刀割樣疼痛，嚴(yán)重影響患者生活［20］。西醫(yī)治療PHN 以抗病毒、止痛和神經(jīng)修復(fù)為主，但是效果不佳。中醫(yī)中藥盡早干預(yù)可有效預(yù)防后遺癥。中醫(yī)從癥狀出發(fā)，辨證論治，在緩解PHN 方面效果明顯。侯志莊［21］從病因病機(jī)進(jìn)行思辨，認(rèn)為氣滯血瘀是PHN 的主要病機(jī)，貫穿其發(fā)展的始終；余毒未盡、邪竄經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致臟腑陰陽失合，治以扶正祛邪、活血通絡(luò)為主，并且論述溫經(jīng)湯加減治療虛寒夾瘀型PHN 的體會。患者帶狀皰疹1 年余，仍有疼痛，予溫經(jīng)湯內(nèi)服，并根據(jù)病情變化調(diào)整方劑；五診后，患者瘙癢疼痛消失，皮損處皮膚色沉減輕。綜上可知，中醫(yī)預(yù)防和治療PHN都有較好的臨床效果。

1.5 尋常型銀屑病銀屑病的病因病機(jī)復(fù)雜。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、生活節(jié)奏變快，該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且病情反復(fù)、頑固難愈，嚴(yán)重影響患者身心健康［22］。西醫(yī)治療尚無較好辦法，中醫(yī)中藥治療銀屑病可以減輕皮損，促使疾病痊愈，避免并發(fā)癥出現(xiàn)，改善患者生活質(zhì)量。閱讀相關(guān)文獻(xiàn)可知，溫經(jīng)湯治療脾虛寒型銀屑病有較好的臨床效果。徐萍萍［23］臨床應(yīng)用溫經(jīng)湯聯(lián)合火針治療斑塊型銀屑病，中醫(yī)辨證為太陰脾寒至血分虛寒證；溫經(jīng)湯口服聯(lián)合每周1 次火針治療4 周后，皮損全部消退為淡褐色色素沉著斑，痊愈后出院。溫經(jīng)湯及火針針對虛寒之本，從體而治，使機(jī)體陽氣恢復(fù)，從而有足夠的抗病能力，不易為外邪所感，達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的最終目的，從而治愈。劉陽等［17］分析溫經(jīng)湯方證，辨證論治，運(yùn)用溫經(jīng)湯加減治療反復(fù)發(fā)作10年的銀屑病患者。治療前患者怕冷多汗，全身皮膚散在分布淡紅色斑丘疹，上覆有銀白色皮屑，以頭頂部甚，束狀發(fā)，全身瘙癢；治療4 個月后回訪，該患者銀屑病未復(fù)發(fā)，怕冷多汗癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并且生活質(zhì)量得到改善。

1.6 白癜風(fēng)白癜風(fēng)是一種常見的自身免疫性皮膚病，主要原因?yàn)楸砥ず谒丶?xì)胞破壞。白癜風(fēng)在中醫(yī)古籍中有“白癜”“白駁風(fēng)”“斑駁”等名稱，歷代古籍論述白癜風(fēng)病因病機(jī)大致為虛、寒、瘀夾雜，致氣血失和?！鹅`樞·五色》曰“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”，寒客肌表是白癜風(fēng)發(fā)病的一大因素。寒邪致津液凝滯，經(jīng)脈不通，肌膚不榮，發(fā)為白斑；“寒者熱之”，應(yīng)以溫陽之法為主要的治療原則［24］。張鳳瑞［25］研究溫經(jīng)湯聯(lián)合火針治療虛寒瘀阻型白癜風(fēng)，將72例符合該證型的患者隨機(jī)分為兩組，治療組予溫經(jīng)湯內(nèi)服加火針外治，對照組予溫經(jīng)湯內(nèi)服加外擦0.1%他克莫司軟膏。結(jié)果顯示，12周后，治療組白斑面積明顯減小，白斑色素積分明顯提高，且療效明顯優(yōu)于對照組。

1.7 其他類型皮膚病溫經(jīng)湯在治療寒邪或者血瘀導(dǎo)致的黃褐斑、斑禿、自身系統(tǒng)性疾病等也有較好的效果。陳明嶺教授提出辨證論治，“有是證，用是方”，將溫經(jīng)湯加減應(yīng)用于治療多種皮膚病，效果顯著［26］。宋瑋等［27］總結(jié)陳明嶺教授經(jīng)驗(yàn)方溫經(jīng)湯加減治療黃褐斑，例舉產(chǎn)后兩顴黑褐色斑片5年余醫(yī)案，辨證為沖任虛寒、瘀血阻滯證，方用溫經(jīng)湯加減調(diào)攝沖任、養(yǎng)血祛瘀；三診見患者黃褐斑較前變淺；半年后復(fù)診，已未見色斑。

明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中寫道：“血盛則榮于發(fā)，故須發(fā)美；若血?dú)馓撊?，?jīng)脈虛竭，不能榮潤，故須發(fā)脫落”［28］。郝燕波等［12］認(rèn)為溫經(jīng)湯有補(bǔ)脾益腎之功效，故而能養(yǎng)血生發(fā)，并例舉醫(yī)案：張某，男，23 歲，右頂后部約一元硬幣大小頭發(fā)脫落，頭皮光亮，拉發(fā)試驗(yàn)（+）。予溫經(jīng)湯加藁本引藥上行、路路通通經(jīng)絡(luò)，每劑服2 d，3 劑；聯(lián)合梅花針及生發(fā)酊治療。1 周后復(fù)診：可見右后頂部有少許白色毳毛生長，拉發(fā)試驗(yàn)（-）。

楊克勤［29］觀察溫經(jīng)湯治療免疫相關(guān)性雷諾現(xiàn)象的臨床效果，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡8 例，干燥綜合征4 例，系統(tǒng)性硬化癥3 例，予服溫經(jīng)湯治療1 個月后，治愈率為64%，總有效率為88%。雷諾現(xiàn)象歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“血痹”范疇，喬虹等［30］認(rèn)為主要原因是脾腎陽虛和寒邪客于經(jīng)脈。溫經(jīng)湯全方溫經(jīng)散寒、補(bǔ)氣養(yǎng)血祛瘀，使氣血通暢，四肢末端得其灌注溫養(yǎng)，所以能治療免疫相關(guān)性雷諾現(xiàn)象。

2 結(jié)語

溫經(jīng)湯雖常用于治療沖任虛寒、瘀血阻滯引起的婦科疾患，但是中醫(yī)治病在于辨證論治，異病同治，也可治療符合“沖任虛寒，瘀血阻滯，新血不生”之疾病。痤瘡、濕疹、蕁麻疹、斑禿、黃褐斑、白癜風(fēng)等皮膚病雖發(fā)生于面部，但病機(jī)總屬血虛寒凝、瘀血阻滯、胞宮虛寒、虛熱上擾，故用溫經(jīng)湯散寒、溫通、養(yǎng)血、祛瘀，溫養(yǎng)胞宮而活血化瘀，使得面部皮膚新陳代謝增加、微循環(huán)改善，皮膚病得以治愈。綜上可知，辨證準(zhǔn)確，靈活運(yùn)用，經(jīng)方溫經(jīng)湯可廣泛治療多種皮膚疾病。