趙顏顏, 張素娜, 胡浩磊, 張鵬臻, 趙佳, 李碩, 李誼△

1中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(河南鄭州 450007); 2河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科(河南鄭州 450052)

分泌性中耳炎是一種非化膿性中耳炎癥性疾病,是最常見的兒科疾病之一,也是兒童聽力損失的最常見原因[1]。該病主要表現為內鼓室內腔積液,并伴有耳鳴、耳痛、耳腫脹、聽力損失癥狀,對兒童的交流和行為模式產生負面影響[2]。目前分泌性中耳炎的發(fā)病機制尚不明確,可能與咽鼓管功能障礙、免疫應答、細菌感染、胃食管反流等因素有關,而腺樣體肥大是導致咽鼓管功能障礙的主要因素,它可能機械地阻塞咽鼓管,其腺樣體肥大部位可能作為生物膜形成細菌的儲存庫,導致向咽鼓管和中耳逆行感染[3]。據報道,分泌性中耳炎發(fā)生后患兒機體內大多會出現炎癥反應及免疫調節(jié)功能紊亂現象。分化簇44(CD44)是一種多功能分子,其通過改變中耳黏膜生長和中性粒細胞募集在中耳炎發(fā)病機制中起重要作用[4]。Toll樣受體4(TLR4)在中耳黏膜中的上皮細胞表達,也通過浸潤白細胞表達,在調節(jié)急性炎癥中發(fā)揮重要作用[5]。因此本研究選取80例小兒分泌性中耳炎患兒為研究對象,探究患兒耳積液中CD44和TLR4表達水平與腺樣體肥大的相關性,以期為臨床上診治此病提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2022年1月至2023年1月收治的80例小兒分泌性中耳炎患兒為觀察組,選取同期接受健康體檢的100例健康兒童為對照組。其中觀察組男42例,女38例;年齡2～8歲,平均(4.03±1.02)歲;腺樣體肥大53例,腺樣體正常27例;急性51例,慢性29例;對照組男51例,女49例;年齡2～8歲,平均(4.10±0.98)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理審查委員會批準(988YY2021067LLSP)。

納入標準:(1)符合兒童分泌性中耳炎指南中的診斷標準[6],病程≤3個月為急性,病程>3個月為慢性;腺樣體肥大判定標準:行鼻咽X線側位片檢查,結果顯示腺樣體陰影部分最凸出的點至枕骨斜坡平行線垂直距離與硬腭后緣至翼板根部距離之比≥60%;(2)年齡2～8歲;(3)患兒家屬知曉研究并簽署知情同意書。

排除標準:(1)耳痘病史;(2)鼓膜穿孔;(3)任何耳毒性藥物的攝入史;(4)先天性耳畸形;(5)任何外耳疾病。

1.2 方法 外周血及耳積液中CD44、TLR4表達水平的測定:清晨抽取對照組和觀察組患兒靜脈全血5 mL,低分子肝素抗凝固,保存?zhèn)溆谩Ａ硗庠诙鷥如R監(jiān)視系統(tǒng)下在患兒骨膜緊張部做穿刺,取0.5 mL中耳積液,保存?zhèn)溆?。利用酶?lián)免疫吸附法(ELISA)檢測對照組兒童外周血和觀察組患兒外周血、耳積液CD44、TLR4水平,嚴格按照試劑盒說明書進行檢測,ELISA試劑盒購自天根生化科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數據均使用SPSS 25.0軟件完成統(tǒng)計分析。計數資料用例(%)表示,組間比較采用2檢驗;計量資料用表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗或方差分析;耳積液中CD44與TLR4表達水平的相關性分析采用Pearson法;采用受試者工作特征(ROC)曲線分析小兒分泌性中耳炎耳積液中CD44、TLR4表達對腺樣體肥大的預測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CD44、TLR4在對照組兒童外周血及觀察組患兒外周血、耳積液中的表達水平比較 CD44、TLR4在觀察組患兒外周血、耳積液中的表達水平相較于對照組兒童外周血中的表達水平顯著升高(P<0.05);CD44、TLR4在觀察組患兒耳積液中的表達水平相較于觀察組患兒外周血中的表達水平顯著升高(P<0.05),見表1。

表1 CD44、TLR4在對照組兒童外周血及觀察組患兒外周血、耳積液中的表達水平比較

2.2 CD44、TLR4在觀察組不同質地耳積液中表達水平比較 CD44、TLR4在觀察組漿液性耳積液中的表達水平相較于黏液性耳積液中的表達水平顯著降低(P<0.05),見表2。

表2 CD44、TLR4在觀察組不同質地耳積液中的表達水平比較

2.3 CD44、TLR4表達水平與觀察組中耳炎急慢性的關系 CD44、TLR4在觀察組慢性中耳炎患兒耳積液中的表達水平相較于急性中耳炎耳積液中的表達水平顯著降低(P<0.05),見表3。

表3 CD44、TLR4在觀察組急慢性中耳炎中的表達水平比較

2.4 CD44、TLR4表達水平與觀察組患兒腺樣體肥大的關系 CD44、TLR4在腺樣體肥大中耳炎患兒耳積液中的表達水平相較于腺樣體正常中耳炎耳積液中的表達水平顯著升高(P<0.05),見表4。

表4 CD44、TLR4表達水平與觀察組患兒腺樣體肥大的關系

2.5 小兒分泌性中耳炎耳積液中CD44、TLR4水平之間相關性 小兒分泌性中耳炎耳積液中CD44和TLR4表達水平呈正相關(r=0.516,P=0.000),見圖1。

圖1 CD44、TLR4水平相關性分析

2.6 小兒分泌性中耳炎耳積液中CD44、TLR4表達對腺樣體肥大的預測價值 ROC曲線顯示,CD44、TLR4診斷腺樣體肥大的曲線下面積(area under curve, AUC)分別為0.812、0.764,CD44、TLR4二者聯(lián)合診斷腺樣體肥大的AUC為0.867,高于二者單獨診斷腺樣體肥大的AUC(z=2.271、7.853,P<0.05),且二者聯(lián)合診斷敏感度、特異度分別為88.70%、80.40%,具有較高診斷價值。見表5、圖2。

圖2 CD44、TLR4預測腺樣體肥大的ROC曲線

表5 各項指標對腺樣體肥大的診斷效能

3 討論

中耳炎是最常見的兒童疾病之一,也是兒童聽力損失的最常見原因,它可能表現為急性中耳炎,伴有中耳黏膜骨膜炎癥的體征和癥狀迅速發(fā)作,或表現為伴積液的中耳炎(分泌性中耳炎),其特征是鼓膜腔內有液體,無急性耳部感染體征[7]。分泌性中耳炎的確切發(fā)病機制尚不清楚,但已有研究表明其病因是多因素的,目前確定了兩個非常重要且相互關聯(lián)的因素,即腺樣體肥大和咽鼓管功能障礙[8]。腺樣體是一種產生抗體的淋巴組織,位于鼻咽上部的后部,靠近咽鼓管的開口處,它在兒童時期生長,在3～7歲的兒童中顯得最大,并在青春期開始消退,7歲以下的兒童由于鼻咽和鼻腔開口的體積相對較小,更容易出現腺樣體腫大的癥狀[9]。當其出現腺樣體肥大現象后會阻塞咽鼓管,由于咽鼓管是鼻咽和中耳一個通道,如果存在梗阻、通暢異?；蚶w毛功能差,氣體被吸收,耳內壓力變得不平衡,導致中耳鼓膜腔內的液體特異性漏出,最終導致此病發(fā)生[10]。與成人相比,兒童發(fā)生中耳感染的風險通常更高,因為他們的咽鼓管在解剖學上更窄且水平放置,并且神經肌肉功能不發(fā)達,更容易導致感染轉移和壓力功能障礙的傾向[11]。因此研究小兒分泌性中耳炎與腺樣體肥大之間的關系至關重要。

研究表明,炎癥在中耳炎的發(fā)展和發(fā)展中起著不可或缺的作用,中耳炎隨著炎癥細胞的增加而持續(xù)存在,其特征在于大量中性粒細胞和巨噬細胞滲入間質間隙,活檢中炎癥細胞的數量與疾病的嚴重程度密切相關[12]。CD44是一種廣泛表達的細胞黏附分子,是細胞外基質成分的主要受體[13]。在炎癥條件下,CD44在血管內皮、平滑肌和炎癥細胞中被上調并被功能激活[14]。據報道低分子量透明質酸(HA)與CD44之間的相互作用可能在癌癥相關炎癥中起作用,促進與炎癥相關的HA-CD44信號傳導可能會促使巨噬細胞浸潤并降低乳腺癌患者的生存率[15]。前人研究發(fā)現CD44參與介導噬中性粒細胞浸潤為主的早期中耳炎炎癥反應,可能是由于細胞黏附分子(CD44)促進了噬中性粒細胞與血管內皮的黏附與遷移,從而導致中耳炎炎癥反應發(fā)生[16]。本研究分析CD44細胞在小兒分泌性中耳炎患兒耳積液中的表達水平,結果發(fā)現CD44在觀察組患兒外周血、耳積液中的表達水平顯著高于對照組兒童外周血中的表達水平;在觀察組患兒耳積液中的表達水平顯著高于觀察組患兒外周血中表達水平顯著升高;且其表達水平與耳積液性質、病情急慢性及腺樣體大小密切相關,提示可能中耳炎發(fā)生后機體噬中性粒細胞黏附、遷移所致的炎癥反應促進CD44細胞分泌。

TLR4是一種具有馬蹄形細胞外結構域的單一跨膜蛋白,其中包含許多富含亮氨酸的重復序列[17]。TLR4不僅在免疫細胞(如巨噬細胞和樹突狀細胞)的細胞表面表達,還在調節(jié)急性炎癥中發(fā)揮作用[18]。TLR能夠識別發(fā)病機制和損傷相關的分子模式,促進非免疫白細胞的活化,在先天免疫系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用,并觸發(fā)微生物病原體中的促炎信號通路[19]。據報道TLR炎癥通路是中耳炎的重要參與者,TLR水平升高會引起不同的下游信號級聯(lián)反應,如c-Jun N端激酶(JNK),該酶負責產生許多促炎細胞因子并誘導細胞黏附、增殖、血管生成和凋亡,其導致轉錄因子活化B細胞的核因子κ輕鏈增強子(NF-κB)的晚期激活和誘導,促進下游促炎細胞因子和趨化因子的產生,進而加重中耳炎的嚴重程度[20]。本研究分析TLR4在小兒分泌性中耳炎患兒耳積液中的表達水平,結果發(fā)現TLR4在觀察組患兒外周血、耳積液中的表達水平顯著高于對照組兒童外周血中的表達水平;在觀察組患兒耳積液中的表達水平顯著高于觀察組患兒外周血中表達水平顯著升高;且其表達水平與耳積液性質、病情急慢性及腺樣體大小密切相關,提示中耳炎發(fā)生后患兒機體可能會出現嚴重的免疫系統(tǒng)功能紊亂現象,TLR4基因可能被激活,表現為TLR4表達水平上調。此外,本研究中,CD44、TLR4二者聯(lián)合診斷腺樣體肥大的AUC為0.867,敏感度為88.70%,高于其單獨診斷的AUC和敏感度,且特異度可達80.40%,提示二者聯(lián)合可一定程度提高對腺樣體肥大診斷的敏感度,增加對腺樣體肥大診斷的效能。

綜上所述,CD44、TLR4均在小兒分泌性中耳炎耳積液中的表達水平上調,且相較于腺體正常的患兒,腺體肥大的患兒耳積液中CD44、TLR4表達水平顯著升高,與腺樣體肥大密切相關,且CD44、TLR4二者聯(lián)合診斷腺樣體肥大的效能高于其單獨診斷。但是本研究僅納入本院收治患者,可能存在地域差異影響研究結果。

利益相關聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻說明:趙顏顏、張素娜、趙佳參與實驗操作、論文撰寫;胡浩磊、李碩、張鵬臻參與數據整理、統(tǒng)計分析;李誼負責研究指導、論文修改。