張曉佳 趙傳清 趙麗娜 郭新偉 時 偉

(1.河北省保定市第二中心醫(yī)院護理部,河北 保定 072750;2.河北省保定市第二中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 保定 072750;3.河北省樂亭縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 樂亭 063600)

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)的發(fā)病因素涉及遺傳個體易感性、環(huán)境、病原體感染、免疫功能失衡和生活方式等,病變特征主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性炎性白質(zhì)脫髓鞘,好發(fā)于20～40歲青壯年,女性偏多,癥狀包括視力障礙、肢體平衡障礙、僵硬無力、癱瘓、易疲勞和睡眠障礙等,其顯著特點為病灶空間和時間的多發(fā)性及反復(fù)緩解與復(fù)發(fā),使用藥物治療能改善患者神經(jīng)功能缺損和預(yù)后[1-2]。目前,國內(nèi)外對于MS的治療尚無特效方式,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要使用免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇等藥物,因既往不少研究發(fā)現(xiàn)這兩類藥物并不能有效阻止疾病進展,易產(chǎn)生耐藥性和多種毒副作用,長期使用降低患者治療依從性[3-4],故探討新的更為安全有效的治療方案成為了臨床熱點。

現(xiàn)有的基礎(chǔ)和臨床研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)MS患者免疫功能和抗炎、抗氧化等方面具有效果,有助于改善患者各種癥狀,降低醫(yī)療費,提高生活質(zhì)量[5-6]。有研究表明,益腎解毒通絡(luò)法治療原則配伍的益腎達絡(luò)飲能通過攻補兼施和標(biāo)本兼顧作用以達到益腎化濁和解毒通絡(luò)功效,從而改善MS患者神經(jīng)癥狀、情緒狀態(tài),延緩復(fù)發(fā)[7-8]。2020年1月至2023年1月,我們應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合益腎達絡(luò)飲和注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉對45例MS緩解期患者進行干預(yù),并與益腎達絡(luò)飲和注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療45例對照,觀察對患者疲勞度、睡眠狀態(tài)和運動功能的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為河北省保定市第二中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者,按照隨機數(shù)字表法分為2組?？祻?fù)組45例,男26例,女19例;年齡33～54歲,平均(43.28±6.89)歲;病程1～12年,平均(4.45±1.06)年;腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性患者21例。對照組45例,男28例,女17例;年齡32～59歲,平均(43.76±6.94)歲;病程1～13年,平均(4.58±1.07)年;腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性患者24例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識(2018版)》[9],緩解期標(biāo)準(zhǔn):發(fā)作次數(shù)<2次,客觀臨床證據(jù)病變<2個[10]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);首次確診;6個月內(nèi)未采取糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療;患者治療依從性較好并簽署知情同意書;本研究經(jīng)河北省保定市第二中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有腦出血、腦梗死、腦外傷史、腦腫瘤、顱內(nèi)感染者;伴阿爾茲海默癥、帕金森等精神疾病者;惡性腫瘤、結(jié)核病史、重度骨質(zhì)疏松者;伴抑郁癥、精神分裂癥、狂躁癥等精神疾病者;伴系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等自身免疫疾病者;伴心、肝、腎等重要臟器功能不全者;對本研究藥物過敏者;妊娠及哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、益腎達絡(luò)飲治療。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(遼寧海思科制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20133234)0.5～1.0 g,加入5%葡萄糖注射液500 mL中,每日1次靜脈滴注,連續(xù)治療1周。益腎達絡(luò)飲藥物組成:熟地黃15 g,萆薢15 g,附子10 g,羌活10 g,當(dāng)歸15 g,知母10 g,郁金9 g,鹿角膠3 g,石菖蒲10 g,梔子10 g,豨簽草30 g,生甘草10 g。將上藥置于裝有1000 mL清水的砂鍋中浸泡30 min,用大火煮開再轉(zhuǎn)文火煎煮至300 mL取汁,每日分早、晚2次口服,連續(xù)用藥8周。同時予抬高患肢、定時翻身、良肢體位擺放等常規(guī)康復(fù)護理。

1.3.2 康復(fù)組 在對照組治療基礎(chǔ)上予康復(fù)訓(xùn)練[12-13]。①上肢訓(xùn)練以主動抗阻法訓(xùn)練核心肌力為主,方式包括兩點支撐、四點支撐、步態(tài)訓(xùn)練、體外轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練等,并開展進食、梳洗、穿衣、如廁等上肢精細功能訓(xùn)練以提高日常生活能力的作業(yè)治療;②下肢訓(xùn)練主要以被動運動為主,如下肢屈髖或屈膝位下進行踏車訓(xùn)練、下肢直腿抬高、踝背屈運動等,輔以電動起立訓(xùn)練床,以不引起患者疲勞為準(zhǔn)則,循序漸進加大訓(xùn)練強度,以達到緩解患者關(guān)節(jié)攣縮、防止肌肉萎縮和預(yù)防下肢深靜脈血栓形成目的;③軀干肌肉訓(xùn)練方式包括橋式運動、仰臥起坐、翻身起坐等,仍以不引起患者疲勞為準(zhǔn)則,循序漸進加大訓(xùn)練強度,以達到幫助患者實現(xiàn)從坐到站和能更好地使用輪椅目的;④患者病情好轉(zhuǎn)后,可適時予分離、牽引和滑動手法,進行先四肢遠端大關(guān)節(jié)、再四肢近端大小關(guān)節(jié)的松動治療;⑤對家屬進行相關(guān)康復(fù)指導(dǎo),安排家屬盡量參與訓(xùn)練過程,加強日常生活針對性動作訓(xùn)練,最大限度提高患者生活自理能力。康復(fù)訓(xùn)練期間應(yīng)注意觀察患者生命體征、疲勞程度等,根據(jù)患者情況選擇正確的治療方式、強度和時間,康復(fù)訓(xùn)練心率控制在最大心率的60%～70%,每日1次,每次30 min～1 h,干預(yù)8周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組疲勞度、睡眠狀態(tài)和運動功能。①疲勞度:采用疲勞嚴(yán)重程度量表(FSS)[14]進行評定,包含9個條目、7個分值,分值越高代表患者疲勞程度越高;②睡眠狀態(tài):采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[15]進行評定,包含19個條目、7個成分、4個分值,分值越高代表患者睡眠狀態(tài)越差;③運動功能:采用Lindmark感覺功能評分(LMAC)[16]進行評定,包含7個方面、4個分值,分值越高代表患者運動功能越好。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后FSS評分比較 2組治療后FSS評分均較本組治療前降低(P<0.05),且康復(fù)組降低更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后FSS評分比較 分,

2.2 2組治療前后PSQI評分比較 2組治療后PSQI評分均較本組治療前降低(P<0.05),且康復(fù)組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后PSQI評分比較 分,

2.3 2組治療前后LMAC評分比較 2組治療后LMAC評分均較本組治療前升高(P<0.05),且康復(fù)組升高更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后LMAC評分比較 分,

3 討論

MS的發(fā)病進程與機體外周免疫系統(tǒng)關(guān)系密切,T淋巴細胞、B淋巴細胞的激活刺激產(chǎn)生的多種炎癥因子遷移至中樞神經(jīng)系統(tǒng),造成組織炎性浸潤而誘發(fā)少突膠質(zhì)細胞的凋亡和小膠質(zhì)細胞、星形膠質(zhì)細胞的增生,發(fā)生神經(jīng)脫髓鞘變性和神經(jīng)元功能的喪失,這一病理生理發(fā)生過程中伴隨產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)過多和軸突完整性喪失,易使得患者產(chǎn)生疼痛、運動功能障礙、疲勞、抑郁和睡眠障礙等,從而影響患者生活質(zhì)量。臨床常采用具有強大抗炎和免疫抑制作用的甲潑尼龍琥珀酸鈉緩解患者癥狀,但單一藥物作用效果往往欠佳,尋找合適的聯(lián)合方式對改善這些癥狀具有重要意義[17-18]。

中醫(yī)學(xué)認為,MS屬“痿證”“痹證”范疇,病因與先天稟賦不足、遠行勞倦、外來風(fēng)邪、焦慮太過等有關(guān),病機在于腦髓失養(yǎng)、肝腎陰虛、脾虛濕困、痰瘀阻絡(luò)和腎精虧虛,治宜益精填髓,溫補肝腎,開竅化濁,行氣解郁。益腎達絡(luò)飲中熟地黃滋陰補腎,養(yǎng)血安神;萆薢舒經(jīng)活絡(luò),消腫止痛;附子補腎溫陽,祛風(fēng)止痛;羌活祛風(fēng)除濕,散寒止痛;當(dāng)歸補養(yǎng)氣血,活血化瘀;知母滋陰潤燥,清心安神;郁金活血止痛,行氣解郁;鹿角膠溫補肝腎,強筋健骨;石菖蒲祛痰開竅,安神定志;梔子瀉火除煩,消腫止痛;豨簽草祛風(fēng)散寒,通經(jīng)活絡(luò);生甘草補脾益氣,調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏滋陰養(yǎng)血、祛疲醒神之效。康復(fù)訓(xùn)練通過對上肢、下肢和軀干部位的針對性主動和被動訓(xùn)練能夠提高患者肌力,改善關(guān)節(jié)活動、抑制痙攣和穩(wěn)定姿勢而改善傳出神經(jīng)功能進一步起到鞏固緩解疲勞的作用。探討中醫(yī)相關(guān)治療方式是否能與甲潑尼龍琥珀酸鈉發(fā)揮協(xié)同作用或可為MS患者的治療打開新思路[19-21]。

疲勞是MS患者最常見癥狀之一,發(fā)生率為36.5%～78.0%,嚴(yán)重程度受年齡、性別、氣溫、季節(jié)、職業(yè)、收入等多種因素影響,對患者身心功能造成損害[22-23]。疲勞的發(fā)生使得MS患者大多不愿參與體力活動。但研究發(fā)現(xiàn),康復(fù)鍛煉是一種有效的疲勞管理策略,通過不同的阻力訓(xùn)練和聯(lián)合運動能改善患者疲勞度,從而有助于身心放松[24]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),2組治療后FSS評分均較本組治療前降低(P<0.05),且康復(fù)組降低更明顯(P<0.05),表明康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合益腎達絡(luò)飲和甲潑尼龍琥珀酸鈉能有效改善MS患者疲勞度。

既往研究發(fā)現(xiàn),MS患者發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險增加,睡眠障礙同時會加重患者的疲勞和其他慢性癥狀,若未及時治療,在一定程度上會加重患者抑郁傾向和降低生活質(zhì)量[25-26]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),2組治療后PSQI評分均較本組治療前降低(P<0.05),且康復(fù)組降低更明顯(P<0.05),提示益腎達絡(luò)飲聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能改善MS患者睡眠狀態(tài),可能與益腎達絡(luò)飲中含有豐富生物堿和黃酮類物質(zhì)的石菖蒲能有效抗焦慮狀態(tài)和改善睡眠障礙,富含精油、藍色素等成分的梔子能有效抑制腦部炎性反應(yīng)而促進腦神經(jīng)損傷恢復(fù)等作用有關(guān)?？祻?fù)訓(xùn)練能通過增加肌肉活動所需支鏈氨基酸的消耗而抑制色氨酸進入血腦屏障,發(fā)揮神經(jīng)保護作用,達到改善患者睡眠狀態(tài)的效果。

MS患者肌肉力量和有氧運動能力降低,容易導(dǎo)致運動功能障礙。而大量研究表明抗阻性運動、有氧運動等方式配合合理的訓(xùn)練計劃有助于MS患者的康復(fù)[27]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),2組治療后LMAC評分均較本組治療前升高(P<0.05),且康復(fù)組升高更明顯(P<0.05),表明甲潑尼龍琥珀酸鈉合益腎達絡(luò)飲能改善MS患者運動功能,同時對患者實施運動康復(fù)訓(xùn)練能進一步優(yōu)化效果,分析原因可能是益腎達絡(luò)飲能起到補氣益血之效,康復(fù)訓(xùn)練有改善患者心肺功能、增強關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定肢體平衡性等效果,與益腎達絡(luò)飲實現(xiàn)了協(xié)同效應(yīng)。

綜上所述,康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合益腎達絡(luò)飲和注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療MS緩解期,能有效改善患者疲勞度、睡眠狀態(tài),提高運動功能,值得臨床推廣應(yīng)用。