溫瑞麗 陳啟波 李 強 陳 麗 古麗紅 梁萬仟

(1.廣西壯族自治區(qū)榮譽軍人康復醫(yī)院康復醫(yī)學科,廣西 柳州 545000;2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院康復科,廣西 南寧 530016)

卒中是全球第二大死亡原因和第三大致殘原因[1]。2020年流行病學調(diào)查表明[2],卒中是我國成人致死、致殘的首位病因,具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率、高經(jīng)濟負擔五大特點。超過60%的卒中患者存在不同程度的上肢運動功能障礙,導致患者日常生活活動能力受到不同程度的限制,改善上肢運動功能是卒中康復的重要目標。目前恢復上肢功能的治療方法主要包括藥物治療、物理療法、作業(yè)療法等,但療效有限[3]。因此,尋找更好的康復訓練方法對改善患者預后有積極意義。

任務導向性鏡像療法的動作學習以鏡像視覺反饋為主,通過鏡像重塑的神經(jīng)網(wǎng)絡加強了神經(jīng)元傳導作用,重建的神經(jīng)網(wǎng)絡代替失去功能的神經(jīng)系統(tǒng),提高患者肢體運動功能。鏡像療法涉及動作觀察、運動想象、模仿學習等過程,同時作為一種雙側訓練,利用“幻象”提供的視覺反饋作用于大腦,使支配患手運動的神經(jīng)元被激活,促進腦功能重組[4]。扶正補土針灸法屬于針灸療法,針灸通過強烈的針感刺激,增強肌肉的收縮功能,深部的脊髓神經(jīng)能接收到信號,刺激大腦中樞,促使其與卒中受損的神經(jīng)組織網(wǎng)絡的神經(jīng)突觸建立聯(lián)系,利用神經(jīng)感覺傳導促使患肢肌肉進行主動性收縮,修復、重塑未完全損壞的神經(jīng),以便其神經(jīng)支配的主導作用恢復,從而使運動功能恢復[5]。同時結合灸法疏通肢體經(jīng)絡,調(diào)節(jié)臟腑氣血,以達到治療目的。2019年12月至2021年6月,我們應用扶正補土針灸法聯(lián)合任務導向性鏡像療法治療老年卒中后偏癱36例,并與任務導向性鏡像療法治療36例對照,觀察對患者上肢功能恢復的作用,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部72例均為廣西壯族自治區(qū)榮譽軍人康復醫(yī)院康復醫(yī)學科患者,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組36例,男21例,女15例;年齡58～73歲,平均(65.47±7.47)歲;平均病程(54.11±8.26)個月;腦梗死22例,腦出血14例。對照組36例,男23例,女13例;年齡57～73歲,平均(65.39±7.43)歲;平均病程(53.98±8.23)個月;腦梗死20例,腦出血16例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 符合《中西醫(yī)結合腦卒中循證實踐指南(2019)》中卒中診斷標準[6],經(jīng)頭顱CT或MRI檢測確診為腦梗死、腦出血。

1.2.2 納入標準 均為單側肢體偏癱;年齡60～75歲;Brunnstrom偏癱運動功能分級[7]Ⅲ級以上;簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分[8]>24分;首次發(fā)病,視力正?；虺C正后正常;本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)榮譽軍人康復醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,患者自愿簽署同意書。

1.2.3 排除標準 暈針、再次發(fā)病或處于急性昏迷期者;伴精神障礙,或認知功能、嚴重肝腎功能異常者;合并血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,或存在影響肢體功能的疾病者;中途放棄診療或轉院就診者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 接受任務導向性鏡像療法。①治療前指導患者雙上肢置于懸吊袋內(nèi),避免患側重力對康復效果產(chǎn)生影響。操作完畢后,叮囑患者將雙側上肢置入鏡盒中;②治療過程中任務設定時由近端開始,并根據(jù)患者恢復及耐受過渡到遠端,從粗大活動轉變?yōu)榫毣顒?從非物活動過渡到及物活動。任務導向性鏡像療法內(nèi)容包括:肩前屈、肘屈伸、前臂旋轉、腕關節(jié)運動、手部活動訓練(如手抓、握及伸展)、拇指外展或旋轉等;③任務導向內(nèi)容包括擦桌子、抓物、高臺取及放杯子、翻轉卡片、獨立飲水、撿彈珠、夾夾子、捏橡皮筋等,上述任務重復進行,每日30～40 min,每周訓練5次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯(lián)合扶正補土針灸法。①積極評估患者上肢功能,并選擇針對性的刺激穴位。針刺取穴:曲池、足三里、三陰交、合谷、委中、肩髃;火灸取穴:氣海、關元、腎俞、脾俞、肝俞。雙側穴均取雙側。②針刺方法:取側臥位,對針刺穴位進行常規(guī)消毒,并采用0.3 mm×40 mm一次性無菌針灸針(北京中研太和醫(yī)療器械有限公司)針刺上述穴位。針刺過程中垂直進入,提插捻轉手法,以針刺部位酸脹為宜,待針刺得氣后留針30 min。針刺過程中指導患者盡可能用鼻腔深呼吸,直至出針,拔針后立即用棉球按壓,保證針孔自然封閉,每周治療3次,連續(xù)治療12周。火灸方法:取仰臥位,準備完畢后開啟灸盒,取火灸灸條2～3 cm,點燃灸條后借助大針頭進行固定,灸盒保持豎立,置于氣海、關元,并借助毛巾固定灸盒,待火焰燃燒至灸盒口時將大頭針取出,并推出灸條,再次固定后繼續(xù)使用。操作期間以患者感覺溫熱、皮膚潮紅為宜,每次治療20～30 min,其余穴位操作方法與氣海、關元相同,每周3次。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)干預12周。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 上肢功能 2組治療前后采用Fugl-Meyer運動功能評分量表上肢部分(FMA-UE)[9]評估患者上肢運動功能,評估近端肢體(18項)、腕(5項)、手(7項)及整體協(xié)調(diào)能力(3項),各條目總分2分,量表總分66分,得分越高說明上肢功能越佳。

1.4.2 日常生活能力及肌張力 2組治療前后采用改良Barthel指數(shù)(量表總分100分,得分越高,日常生活能力越強)[10]、改良Ashworth量表[11](量表總分4分,0級為無肌張力增高,記0分;Ⅰ級為肌張力輕度增加,受累部分被動屈伸時在關節(jié)活動度(ROM)之末時呈現(xiàn)最小阻力,記1分;Ⅰ+級為肌張力輕度增加,在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住,記1.5分;Ⅱ級為肌張力增加明顯,在通過ROM大部分時,肌張力明顯增加,記2分;Ⅲ級為肌張力嚴重增高,被動運動困難,記3分;Ⅳ級為強直,受累部分被動屈伸時呈強直狀態(tài),記4分)評估患者日常生活活動能力及肌張力。

1.4.3 滿意度及依從性 2組治療后采用通用滿意度及依從性調(diào)查問卷對患者滿意度(康復方法、服務態(tài)度、康復效果)和依從性(定期復查、遵醫(yī)鍛煉、定期治療)進行調(diào)查,各項總分100分,≥90分為滿意/依從,統(tǒng)計滿意和依從例數(shù)。

2 結果

2.1 2組治療前后FMA-UE評分比較 2組治療后FMA-UE評分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后FMA-UE評分比較 分,

2.2 2組治療前后日常生活能力及肌張力比較 2組治療后日常生活能力及肌張力均較本組治療前改善(P<0.05),且治療組改善更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后日常生活能力及肌張力比較 分,

2.3 2組滿意度及依從性比較 治療組滿意度及依從性均高于對照組(P<0.05)。見表3。

3 討論

年齡是影響卒中發(fā)生的重要因素[12]。目前已有研究顯示,55歲以上人群每增長10年卒中的發(fā)生率就增加1倍,且大約75%的卒中事件發(fā)生在年齡≥65歲人群中,老年人群卒中發(fā)病率高于年輕人,同時死亡率、致殘率也顯著升高[13-15]。除了卒中發(fā)生的常見危險因素外,對老年人來說,步行速度、握力、感染、腎功能、衰弱狀態(tài)也是影響卒中發(fā)生和功能恢復的重要因素。老年人由于臟器功能減退等,不僅卒中發(fā)生率高,卒中后的功能恢復也較差[16]。為提高老年卒中患者上肢功能,應采取相應的干預措施。有研究表明,任務導向性鏡像療法能實現(xiàn)運動想象療法與功能訓練的結合,有助于提高患者的執(zhí)行能力,促進上肢功能恢復[17]。任務導向性鏡像療法屬于一種新型的康復訓練方法,能提高患者康復訓練的目的性、針對性,實現(xiàn)治療性活動與功能性活動的結合。張云涵等[18]研究認為,任務導向訓練通過具體分析患者運動障礙原因而設計訓練方法,患者通過不斷重復訓練從而為大腦神經(jīng)系統(tǒng)提供更多的反饋信號,使神經(jīng)系統(tǒng)在訓練過程中體驗真實、充足與任務相關的感覺輸入,從而增強神經(jīng)元可塑性,在神經(jīng)功能重塑的同時使患者適應患病后新的生活方式,因此使用任務導向訓練有利于促進患者偏癱側神經(jīng)功能恢復。任務導向性鏡像療法有利于任務導向訓練中患者學習技能,加速大腦神經(jīng)元的建立和重塑過程,通過鏡像療法重新建立的神經(jīng)網(wǎng)絡在任務導向訓練的重復學習、訓練過程中,加強了神經(jīng)元傳導作用,重建的神經(jīng)網(wǎng)絡代替失去功能的神經(jīng)系統(tǒng),從而提高患者對運動行為的控制能力[19]。

中醫(yī)學認為,卒中病位在腦,主要為陰陽失調(diào),肝、腎、脾等臟腑功能紊亂,氣血運行不暢,氣逆而上,或正氣虧虛,風邪入中,痰瘀阻絡,氣血逆亂犯于腦而致病,多為本虛標實之證,以扶正培土、舒筋活絡、通利關節(jié)、行氣活血等為治療原則。針灸是臨床上常用的中醫(yī)干預方法。扶正補土針灸法主要選取督脈、任脈、大腸經(jīng)等穴位進行針刺與艾灸,其中針刺肩髃、曲池、合谷疏經(jīng)通絡,通利關節(jié),針刺足三里通調(diào)氣血,補益脾胃,針刺委中通經(jīng)活絡,活血化瘀,針刺三陰交滋陰補腎,調(diào)和氣血。針刺以上穴位能起到疏通經(jīng)脈、活血疏筋、調(diào)和臟腑、通利關節(jié)之效。配合艾灸氣海、關元壯元補氣,溫脾補腎,艾灸雙側肝俞、脾俞、腎俞固本培元,補益肝腎,艾灸以上穴位補益氣血,平衡臟腑,健脾補腎,培元固氣?！胺稣a土”針灸療法先用針刺刺激肢體穴位,疏通患側肢體經(jīng)脈,同時聯(lián)合脾胃經(jīng)穴增強肌肉協(xié)調(diào)能力,艾灸可振奮陽氣、調(diào)和氣血,針刺與艾灸結合共奏扶正祛邪、疏筋活絡、調(diào)和肺腑、調(diào)氣養(yǎng)血等功效[20]。

本研究結果顯示,2組治療后FMA-UE評分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。說明扶正補土針灸法聯(lián)合任務導向性鏡像療法有助于改善患者上肢功能,達到較好的康復效果。2組治療后日常生活能力及肌張力均較本組治療前改善(P<0.05),且治療組改善更明顯(P<0.05)。說明扶正補土針灸法能改善老年卒中后偏癱患者日常生活能力及肌張力,鞏固任務導向性鏡像療法效果。治療組滿意度及依從性均高于對照組(P<0.05),說明扶正補土針灸法聯(lián)合任務導向性鏡像療法能提高老年卒中后偏癱患者治療依從性及康復滿意度。

綜上所述,扶正補土針灸法聯(lián)合任務導向性鏡像療法對老年卒中偏癱患者上肢功能恢復具有積極作用。本方法能顯著改善患側肢體肌張力,提高患者上肢運動功能,同時,能有效改善患者的日常生活能力,從而提高其生活質量。此研究為偏癱患者的有效康復提供了一種新的治療方法,臨床效果顯著。