占茂林 張 宇△ 呂子萌 欒國(guó)瑞 侯學(xué)鵬 姜 超 葉 盛 李業(yè)甫

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科,安徽 合肥 230031;2.安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科,安徽 合肥 230001;3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2022級(jí)碩士研究生,安徽 合肥 230038)

隨著現(xiàn)代社會(huì)人們伏案工作時(shí)間的增加及手機(jī)等電子產(chǎn)品的大量使用,加之工作繁忙,缺乏鍛煉,使得頸椎病的發(fā)病率逐年增高且呈年輕化趨勢(shì)[1],疼痛和功能障礙及與其相關(guān)的睡眠障礙影響了患者生活質(zhì)量。頸型頸椎病是其主要類型,臨床發(fā)現(xiàn)多伴有小關(guān)節(jié)紊亂,治療中有些醫(yī)者只重視理筋,偏于正骨,有些醫(yī)者只顧現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖思維而忽視中醫(yī)的辨經(jīng)論治,忽視治療后的功法鍛煉。國(guó)醫(yī)大師李業(yè)甫在近六十年推拿臨床、教學(xué)與科研中總結(jié)了多種推拿手法和保健功法,提出了“筋-經(jīng)-骨”同調(diào)的理念。2020年3月至2021年5月,我們運(yùn)用手法與保健功法相融合的“李氏推拿療法”治療伴小關(guān)節(jié)紊亂的頸型頸椎病35例,并與常規(guī)推拿治療35例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科門診患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組35例,男17例,女18例;年齡22～63歲,平均(37.11±12.01)歲;病程15天～18個(gè)月,平均(4.97±4.12)個(gè)月。對(duì)照組35例,男18例,女17例;年齡18～57歲,平均(36.23±9.95)歲;病程15天～18個(gè)月,平均(4.91±3.93)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)(2018)》[2]中頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn),以及《推拿治療學(xué)》[3]中頸椎小關(guān)節(jié)紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò),患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他類型頸椎病;頸椎扭挫傷、骨折、腫瘤;頸椎術(shù)后;合并有嚴(yán)重的其他臟器疾病;不能完成本研究治療方案或接受其他治療者。

1.3 治療方法

1.3.3 療程 2組均隔日治療1次,治療3周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①疼痛評(píng)價(jià)。采用簡(jiǎn)化麥吉爾疼痛評(píng)分量表(SF-MPQ)[5]評(píng)價(jià)治療前后疼痛程度,包括疼痛視覺模擬量表評(píng)分(VAS)、疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)評(píng)分、現(xiàn)時(shí)疼痛程度(PPI)評(píng)分,評(píng)分與疼痛呈正相關(guān)。②頸椎功能障礙評(píng)價(jià)。采用頸椎功能障礙指數(shù)量表(NDI)[6]評(píng)價(jià)治療前后對(duì)日常工作、學(xué)習(xí)、生活質(zhì)量等影響,評(píng)分與功能障礙呈正相關(guān)。③頸椎曲度評(píng)價(jià)。采用Borden氏測(cè)量法[7]測(cè)量治療前后頸椎曲度變化。④睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[8]評(píng)價(jià)治療前后睡眠質(zhì)量情況,評(píng)分與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。⑤安全性。統(tǒng)計(jì)比較2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后SF-MPQ評(píng)分比較 2組治療后疼痛VAS、PRI評(píng)分、PPI評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組疼痛VAS、PRI評(píng)分、PPI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后SF-MPQ評(píng)分比較 分,

2.2 2組治療前后NDI評(píng)分比較 2組治療后NDI評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組NDI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后NDI評(píng)分比較 分,

2.3 2組治療前后頸椎曲度比較 2組頸椎曲度治療前后比較及2組治療后組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后頸椎曲度比較

2.4 2組治療前后PSQI評(píng)分比較 2組治療后PSQI評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后PSQI評(píng)分比較 分,

2.5 安全性評(píng)價(jià) 2組患者治療期間均未出現(xiàn)疼痛加重、睡眠障礙加重、頭痛頭暈等不良反應(yīng)。

3 討論

伴小關(guān)節(jié)紊亂的頸型頸椎病主要病機(jī)在于“筋骨失衡”,外源性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的肌肉、韌帶與內(nèi)源性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的脊柱出現(xiàn)動(dòng)靜力失衡狀態(tài)。小關(guān)節(jié)紊亂及部分肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊急慢性損傷為基本病因,而機(jī)體受風(fēng)寒侵襲、疲勞、睡姿勢(shì)不當(dāng)、久伏案是導(dǎo)致急性發(fā)病的直接誘因。研究表明,此類頸椎病患者頸部關(guān)鍵肌的順應(yīng)性明顯降低、張力失衡,尤其表現(xiàn)在上斜方肌張力明顯增高[9]。肌肉痙攣可刺激或壓迫副神經(jīng),副神經(jīng)受損又會(huì)引起相關(guān)肌肉胸鎖乳突肌和斜方肌等病變,兩者互為因果,另外肩胛提肌、菱形肌在該病中也傾向于抑制和無(wú)力。頸部軟組織肌張力的增高會(huì)使得頸椎的扭轉(zhuǎn)剪切力增加,從而加重頸椎動(dòng)力學(xué)失衡[10-11],因此“理筋、筋骨同調(diào)”是該病治療的重要法則。

李業(yè)甫國(guó)醫(yī)大師在臨床重視望診、動(dòng)態(tài)觸診,該法在判斷肌張力狀態(tài)、脊柱穩(wěn)定性及側(cè)彎程度方面發(fā)揮著重要作用。有研究表明,以此模式評(píng)估并采用筋骨調(diào)和手法干預(yù)對(duì)頸椎疼痛、活動(dòng)度、肌張力有明顯改善作用[12]。李氏推拿療法中的拔伸動(dòng)頸法和矢狀位小角度端提手法由靜態(tài)拔伸和傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)定位扳法改良而來(lái),拔伸可適當(dāng)增大椎間隙,緩解緊張肌肉韌帶,減輕對(duì)竇椎神經(jīng)的刺激。在拔伸狀態(tài)下小幅度緩慢旋搖頸椎,使頸椎間盤及椎管內(nèi)組織產(chǎn)生內(nèi)部應(yīng)力波動(dòng),促進(jìn)體液交換和局部血液循環(huán),有利于損傷性炎性反應(yīng)修復(fù),同時(shí)還可松解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),改善頸椎活動(dòng)度。《正骨心法要旨》曰“蓋骨離其位,必以手法端之”,矢狀位小角度端提手法具有活動(dòng)角度小、力巧、更安全的特點(diǎn),也降低了手法對(duì)鄰近關(guān)節(jié)不必要的刺激或損傷。糾正頸椎小關(guān)節(jié)紊亂可減輕對(duì)周圍肌肉、神經(jīng)甚至血管的刺激,增加頸部肌肉的順應(yīng)性,真正意義上達(dá)到“骨正筋柔”[13]。

頸型頸椎病屬中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”范疇,經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為,相關(guān)循行的經(jīng)脈痹阻與“項(xiàng)痹”的發(fā)生明顯相關(guān),《外臺(tái)秘要》曰“太陽(yáng)主于頭項(xiàng)”,《靈樞·經(jīng)脈》載“足太陽(yáng)從巔入絡(luò)腦,別下項(xiàng)”“膽經(jīng)之脈……循頸……至肩上”“手太陽(yáng)從缺盆循頸上頰”“督行脊中,與六陽(yáng)會(huì)于大椎”,若膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、小腸經(jīng)、督脈受邪痹阻,頸項(xiàng)背則痹痛,甚至?xí)鸾j(luò)腦相關(guān)疾患,如頭痛、頭暈、失眠、情志障礙等。也為本研究選擇點(diǎn)按諸經(jīng)的天柱、風(fēng)門、風(fēng)池、肩井、率谷、后溪、天宗、大椎及掃散顳部(率谷)、雀啄百會(huì)提供了理論依據(jù)。李甫教授臨床擅用點(diǎn)按法,《內(nèi)經(jīng)》載“按之則熱氣至、按之則痛止”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,對(duì)人體局部穴位按壓能使局部溫度升高,局部微循環(huán)增快再灌注[14],從而達(dá)到活血化瘀作用。 按痛點(diǎn)使攣縮的肌結(jié)舒張,損傷的線粒體修復(fù)[15]。按法有更好的鎮(zhèn)痛效果,可能與降低5-羥色胺(5-HT), 升高P物質(zhì)(SP)、痛敏閾值和β-內(nèi)啡肽(β-EP)有關(guān),也可能與抑制大鼠脊髓背角G蛋白偶聯(lián)受體神經(jīng)激肽1受體(NK1R)的表達(dá)、抑制中樞敏化有關(guān)[16-17]。點(diǎn)按穴位與疏通經(jīng)絡(luò)在本病的治療中相互為用,互為促進(jìn),推督脈、拿五經(jīng)(督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng))、掃散膽經(jīng)是重要體現(xiàn)?！峨y經(jīng)》曰“督脈者,并于脊里”,闡釋了督脈循行與脊柱解剖位置一致,推督脈不僅可通經(jīng)活絡(luò),還可松解韌帶,改善微循環(huán),也是脊督一體論的重要體現(xiàn)[18]?！疤?yáng)主筋”的生理功能為一指禪推足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、拿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)治療頸椎病提供了理論依據(jù)[19]。膀胱經(jīng)“入絡(luò)腦”也可說(shuō)明拿五經(jīng)能醒腦安神、助睡眠[20]。督脈與諸多陽(yáng)經(jīng)交匯于百會(huì),一項(xiàng)治療失眠選穴規(guī)律的研究表明百會(huì)穴使用的頻次最高[21],故雀啄百會(huì)不僅通督,還助陽(yáng)安神。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)百會(huì)、肩井電針治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征有很好療效,佐證了本研究百合、肩井組合選穴合理[22]。慢性疼痛會(huì)引起睡眠障礙和焦慮抑郁情緒,而焦慮抑郁情緒與睡眠狀況又互為影響,且呈正相關(guān)[23-24],另外頸椎小關(guān)節(jié)紊亂也能刺激頸交感神經(jīng)引起睡眠障礙,本研究中伴隨著患者頸背痛的減輕、頸椎功能的改善及情緒的改善,睡眠質(zhì)量也有明顯改善。

李氏推拿療法是手法治療與功法鍛煉的融合,基于頸椎病患者神經(jīng)肌肉效率和耐力較常人低[25],李甫教授在臨床治療時(shí)強(qiáng)調(diào)每位患者必須予以指導(dǎo)功能鍛煉,這也是中醫(yī)“治未病”思想的重要體現(xiàn),“既病傳變”和“瘥后防復(fù)”?！督饏T要略》記載“適中經(jīng)絡(luò),即醫(yī)治之”,即導(dǎo)引、吐納、針灸、按摩等。也有研究表明,規(guī)律、有序化的功法鍛煉能有效防治頸椎病[26-27]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,頭頸斜轉(zhuǎn)活動(dòng)功法和伸頜拔頸活動(dòng)功法能增強(qiáng)活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)功效,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其能牽伸頸肩部核心肌群,這一系列動(dòng)態(tài)等長(zhǎng)、等張和耐力鍛煉不僅能增強(qiáng)頸伸肌群的力量,還能平衡和增強(qiáng)頸肩兩側(cè)肌肉耐力,從而增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性。此外,該功法還可增加頸椎的活動(dòng)度,改善頸椎功能。因此,重塑頸肩部肌肉控制與協(xié)調(diào)性,增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性是治療伴小關(guān)節(jié)紊亂頸型頸椎病的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示,2組治療后疼痛VAS、PRI評(píng)分、PPI評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組疼痛VAS、PRI評(píng)分、PPI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后NDI評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組NDI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后PSQI評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明基于“筋-經(jīng)-骨”理念的李氏推拿療法融合了筋骨理論和經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)理論,本研究結(jié)果凸顯了其有效性。

綜上所述,李氏推拿療法能更有效地減輕伴小關(guān)節(jié)紊亂頸型頸椎病患者疼痛,改善頸椎功能障礙和睡眠質(zhì)量,未能明顯改善患者頸椎曲度,可能原因是頸椎曲度的改善需要長(zhǎng)期過(guò)程,本研究治療時(shí)間較短,鍛煉中也未專門設(shè)計(jì)糾正頸椎曲度的功法動(dòng)作,以待優(yōu)化。