郭潔榮 熱孜亞·薩吾爾 蔣可心 孫霃平 劉 勝 秦悅農(nóng)

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合乳腺科,上海 200032)

肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)是病變于乳腺小葉,以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理變化的一類非哺乳期乳房炎癥性疾病。其臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)的乳房腫塊,進(jìn)展迅速,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)患處紅腫熱痛,繼而膿腫形成,膿腫潰破后易有瘺管、竇道形成,甚至反復(fù)潰爛、流膿,難以愈合,病程長(zhǎng)者可達(dá)1～2年,愈合后還可能有乳房瘢痕等后遺癥。近年來(lái)GLM發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)[1],但目前醫(yī)學(xué)界對(duì)該病認(rèn)識(shí)有限,缺乏規(guī)范化的治療方案。手術(shù)作為一種重要的治療方式,在切除病灶、縮短病程的同時(shí),存在術(shù)后傷口不易愈合、乳房外形毀損、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,GLM為肝氣郁滯、邪毒凝結(jié)所致[3],加之手術(shù)治療后機(jī)體氣血損傷,余邪尚存,故術(shù)后治療以清熱解毒、益氣活血為主。2020年5月至2022年3月,我們應(yīng)用清熱敗毒飲加減治療GLM術(shù)后患者75例,3個(gè)月≤服藥時(shí)間≤6個(gè)月,并與GLM術(shù)后應(yīng)用清熱敗毒飲加減治療45例,1個(gè)月≤服藥時(shí)間<3個(gè)月對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院中西醫(yī)結(jié)合乳腺科住院患者,將術(shù)后清熱敗毒飲加減治療時(shí)間設(shè)為暴露因素,其中暴露組75例(3個(gè)月≤治療時(shí)間≤6個(gè)月),年齡21～48歲,平均(33.24±4.227)歲。非暴露組45例(1個(gè)月≤治療時(shí)間<3個(gè)月),年齡22～48歲,平均(33.71±5.895)歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《肉芽腫性小葉性乳腺炎診治湖南專家共識(shí)(2021版)》[2],突發(fā)的乳房腫塊或膿腫,單側(cè)發(fā)病多見(jiàn),也可雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)生,多位于乳腺的外側(cè)象限,迅速向中心發(fā)展,可累及整個(gè)乳房。多伴疼痛和皮膚紅腫,可伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大、乳頭溢液、乳頭凹陷,甚至可能有皮膚破潰、竇道和瘺管形成。少數(shù)患者伴有四肢結(jié)節(jié)性紅斑、多處關(guān)節(jié)腫痛、低熱等相關(guān)癥狀。病理診斷參照《乳腺腫瘤臨床病理學(xué)》[4],鏡下為病變組織以乳腺小葉為單位的非干酪性肉芽腫性炎,周?chē)h(huán)繞著增生的纖維組織,大部分呈多灶性融合,小葉結(jié)構(gòu)萎縮甚至消失;小葉內(nèi)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞等),可伴有微小膿腫結(jié)構(gòu)及壞死的脂肪組織。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 病理確診為GLM;年齡20～50歲;非妊娠期、非哺乳期女性患者;本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求,經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò),患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 乳房惡性腫瘤、乳房結(jié)核等疾病者;明確有自身免疫性疾病者;不規(guī)則服中藥者;病例資料嚴(yán)重缺失者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)后除常規(guī)換藥外,予清熱敗毒飲加減。藥物組成:黃芪15 g,當(dāng)歸9 g,柴胡9 g,黃芩12 g,茯苓15 g,白術(shù)12 g,浙貝母12 g,蒲公英30 g,皂角刺15 g,金銀花9 g,丹參15 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚飯后溫服。1個(gè)月≤服藥時(shí)間<3個(gè)月。

1.3.2 治療組 術(shù)后除常規(guī)換藥外,予清熱敗毒飲加減。藥物組成:黃芪15 g,當(dāng)歸9 g,柴胡9 g,黃芩12 g,茯苓15 g,白術(shù)12 g,浙貝母12 g,蒲公英30 g,皂角刺15 g,金銀花9 g,丹參15 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚飯后溫服。3個(gè)月≤服藥時(shí)間≤6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組療效;比較2組愈后乳房外形恢復(fù)情況;療程結(jié)束后隨訪3個(gè)月,比較2組復(fù)發(fā)情況,并分析患者年齡、BMI、中藥治療時(shí)間、哺乳史、積乳史、口服避孕藥史、外傷史、乳頭凹陷、乳頭溢液、伴下肢紅斑結(jié)節(jié)史、過(guò)敏史與復(fù)發(fā)的相關(guān)性。此外,在患者治療期間進(jìn)行用藥安全評(píng)估。①乳房外形評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《乳房整形外科》中Harris乳房美容標(biāo)準(zhǔn)[5]。優(yōu)秀:乳房大小和形狀與對(duì)側(cè)乳房大致相同;良好:乳房的回縮和(或)皮膚變化(瘢痕)累及<1/4;一般:乳房的回縮和(或)皮膚變化(瘢痕)累及1/2～1/4;差:乳房的回縮和(或)皮膚變化(瘢痕)累及>1/2。②復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)后,如同位置再次出現(xiàn)腫塊伴或不伴紅腫疼痛,并且乳腺超聲提示為炎性病變,即為復(fù)發(fā)。③安全性指標(biāo)包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等?；颊咧委熐昂髲?fù)查血常規(guī)、肝腎功能進(jìn)行用藥安全評(píng)估,如有異常,及時(shí)處理。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《肉芽腫性小葉性乳腺炎診治湖南專家共識(shí)(2021版)》[2]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。治愈:體檢腫塊不可觸及,瘡面愈合,全身癥狀消失,超聲下未見(jiàn)明顯病灶;有效:患處紅腫熱痛消失,腫塊縮小,瘡面逐漸愈合,超聲下仍有部分病灶殘留但較前縮小;無(wú)效:患處紅腫熱痛無(wú)緩解,腫塊基本無(wú)消退甚至較前增大,超聲下病灶范圍同前或增大?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 暴露組總有效率100%(75/75),非暴露組總有效率100%(45/45),2組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組乳房外形比較 暴露組乳房外形優(yōu)秀率高于非暴露組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組乳房外形比較 例(%)

2.3 2組復(fù)發(fā)率比較 暴露組復(fù)發(fā)率1.33%(1/75),非暴露組復(fù)發(fā)率13.33%(6/45),暴露組復(fù)發(fā)率低于非暴露組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組復(fù)發(fā)率比較 例(%)

2.4 GLM復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

2.4.1 GLM復(fù)發(fā)的單因素分析 通過(guò)對(duì)影響GLM復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后清熱敗毒飲加減治療時(shí)間、口服避孕藥史、過(guò)敏史可能與GLM復(fù)發(fā)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 GLM復(fù)發(fā)的單因素分析

2.4.2 GLM復(fù)發(fā)的多因素分析 基于GLM復(fù)發(fā)的單因素分析結(jié)果,將術(shù)后清熱敗毒飲加減治療時(shí)間、口服避孕藥史、過(guò)敏史作為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,術(shù)后清熱敗毒飲加減治療時(shí)間≥3個(gè)月對(duì)GLM的復(fù)發(fā)為保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 GLM復(fù)發(fā)的多因素分析

2.5 2組安全性評(píng)估 2組術(shù)后口服中藥治療期間,安全性指標(biāo)檢查均在正常范圍,具有臨床安全性。

3 討論

GLM是臨床上難治的一類乳腺炎,其病勢(shì)纏綿,潰后創(chuàng)面或潰瘍易反復(fù),經(jīng)久難愈,治療周期較長(zhǎng),病情易復(fù)發(fā),給患者身心帶來(lái)了很大傷害。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要治療方法為手術(shù)及糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物治療,療程相對(duì)較長(zhǎng),有復(fù)發(fā)率高、傷口不易愈合、藥物副作用等缺點(diǎn)[7-10]。而中醫(yī)藥治療通過(guò)內(nèi)外合治療效顯著,在保護(hù)乳房外形及功能、降低復(fù)發(fā)率等方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),但治療周期相對(duì)較長(zhǎng)[11-12]。因此,近年來(lái)探索中西醫(yī)結(jié)合治療GLM成為主要趨勢(shì)[13-15]。

GLM在中醫(yī)古籍中無(wú)明確記載,根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)歸為“粉刺性乳癰”范疇。該病主要因肝氣郁結(jié),或脾失健運(yùn),或外感邪毒,致氣、血、痰、瘀壅滯于乳絡(luò)而成[16]。GLM患者病程較長(zhǎng),“久病必虛”,手術(shù)使氣血再次受損,且部分余毒尚存,故術(shù)后為“虛”“余毒”并存的病理狀態(tài)。治療上一方面扶助正氣,托毒外出,另一方面及時(shí)清除余毒,以免余毒內(nèi)陷。清熱敗毒合劑具有清熱解毒、活血化瘀之效,在多種外科疾病的治療中均取得了良好療效[17]。因此,我們結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)GLM術(shù)后患者予清熱敗毒飲加減,方中黃芪為補(bǔ)氣要藥,與補(bǔ)血要藥當(dāng)歸合用,補(bǔ)氣生血,扶正祛邪;柴胡、黃芩配伍,疏肝解郁,瀉火解毒,和解表里;白術(shù)為健脾益氣要藥,與茯苓合用,補(bǔ)氣健脾,燥濕化痰;丹參涼血活血消癰;浙貝母化痰散結(jié);蒲公英、金銀花、皂角刺清熱解毒,消腫散結(jié)。諸藥合用,共奏活血化瘀、清熱散結(jié)、消腫托毒之效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),黃芪及其活性成分皂苷、黃酮、多糖等能增強(qiáng)機(jī)體免疫力,治療瘡癰腫毒療效顯著[18];柴胡、黃芩配伍,有保護(hù)肝細(xì)胞、抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用[19];蒲公英、金銀花、皂角刺等解毒類藥物中的多種活性成分能通過(guò)多個(gè)靶點(diǎn)、通路,發(fā)揮抗炎、抑菌、調(diào)節(jié)免疫等作用[20-22]。

GLM目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療指南,主要是臨床醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇合適的治療方法,而手術(shù)仍是該病重要的治療方法,但術(shù)后可能存在傷口愈合時(shí)間久、復(fù)發(fā)率高的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后患者口服中藥時(shí)間≥3個(gè)月對(duì)乳房外形恢復(fù)具有正向的作用,且可一定程度上預(yù)防疾病再次發(fā)作。通過(guò)單因素分析顯示,術(shù)后清熱敗毒飲加減治療時(shí)間、口服避孕藥史、過(guò)敏史可能與GLM復(fù)發(fā)相關(guān)(P<0.05)。通過(guò)多因素Logistic回歸分析顯示,術(shù)后清熱敗毒飲加減治療≥3個(gè)月對(duì)GLM的復(fù)發(fā)為保護(hù)因素(P<0.05)。

綜上所述,GLM術(shù)后應(yīng)用清熱敗毒飲加減治療,服藥時(shí)間≥3個(gè)月,臨床療效顯著,安全可靠,發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣應(yīng)用。