李 玲 王 濤 陳 志

(中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心結(jié)核醫(yī)學部,北京 100091)

氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis,TBTB)是一種較為特殊的肺結(jié)核類型,屬繼發(fā)性肺結(jié)核,屬中醫(yī)學“肺癆”范疇,發(fā)生于氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜,其痰菌陽性率高于單純肺結(jié)核,傳染性較高,菌株毒性較強[1]。伴隨電子支氣管鏡檢查在臨床的廣泛應(yīng)用,TBTB的檢出率越來越高,其在鏡下表現(xiàn)也有明顯特異性。我們對電子支氣管鏡下診斷為TBTB的患者進行統(tǒng)計分析,并與中醫(yī)辨證分型相結(jié)合,以加深對TBTB中醫(yī)方面的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例均為中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心結(jié)核醫(yī)學部門診及住院患者,就診時間為2018年1月至2022年1月,經(jīng)電子支氣管鏡檢查及相關(guān)輔助化驗檢查,診斷為TBTB。參照文獻[2]收集樣本量公式為:

α=0.05時,Uα為1.96,P為預期患病率,取0.28,δ為允許誤差,取值為0.2,將數(shù)值代入計算公式,最終得出需納入TBTB的樣本量為234例,實際納入樣本量為272例,符合研究標準。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷分型及標準 參照《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》[1]中TBTB的診斷標準:支氣管鏡下直視見到支氣管結(jié)核的典型病變,同時伴刷片或肺泡灌洗液(BALF)抗酸桿菌陽性;或伴支氣管鏡活檢病理提示結(jié)核病理表現(xiàn);或伴痰涂片、集菌查抗酸桿菌、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)任一項陽性。分型標準:根據(jù)支氣管鏡下直視觀察到的表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn),分為6種類型:Ⅰ型為炎癥浸潤型,Ⅱ型為潰瘍壞死型,Ⅲ型為肉芽增殖型,Ⅳ型為瘢痕狹窄型,Ⅴ型為管壁軟化型,Ⅵ型為淋巴結(jié)瘺型。中醫(yī)辨證分型標準參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》[3]中肺癆的辨證標準,辨證為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛4型[3]。

1.2.2 納入標準 本研究經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心結(jié)核醫(yī)學部醫(yī)學倫理委員會審批通過,患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 不能配合、依從性差的患者;合并肺部惡性腫瘤或肺部免疫性疾病的患者;合并其他肺部疾患者;精神、意識障礙者;妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 觀察指標及方法 ①觀察統(tǒng)計TBTB患者一般情況及中醫(yī)證型分布。②統(tǒng)計TBTB不同中醫(yī)證型TBTB類型分布情況。③統(tǒng)計TBTB不同中醫(yī)證候TBTB病灶位置分布情況。④電子支氣管鏡(BF-P260F型,日本OLYMPUS公司)[檢查前1周內(nèi)做好血常規(guī)、凝血、感染8項、心電圖等檢查,檢查前30 min皮下注射硫酸阿托品注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司,國藥準字H12020382)0.5 mg,檢查前10 min霧化吸入2%鹽酸利多卡因注射液10 mL局部麻醉]常規(guī)消毒安裝,常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧,待鏡體進入病變所在葉段支氣管,行肺泡灌洗,每部位10～20 mL灌洗3次,收集到無菌痰液收集器中備檢。比較不同中醫(yī)證型BALF涂片熒光染色菌量。⑤比較不同中醫(yī)證型BALF病原學檢測結(jié)果,包括GeneXpert陽性率、結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸(TB-DNA)陽性率、結(jié)核分枝桿菌環(huán)介導等溫擴增技術(shù)(TB-LAMP)陽性率、分離培養(yǎng)陽性率。參照《肺結(jié)核診斷標準(WS288-2017)》[4],基本步驟為染色、脫色、復染,顯微鏡下觀察,陰性:0條/50視野;+:10～49條/50視野;++:1～9條/1視野;+++:10～99條/1視野;++++:100條及以上/1視野。

2 結(jié)果

2.1 272例TBTB患者中醫(yī)證型分布及一般情況 272例TBTB患者,4種中醫(yī)證型的例數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中在性別構(gòu)成比上,女性高于男性,比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.859,P<0.001),男女比例約1∶2.4。見表1。

表1 272例TBTB患者中醫(yī)證型分布及一般情況

2.2 TBTB不同中醫(yī)證型TBTB類型分布比較 4個中醫(yī)證型間TBTB類型分布存在差異性(P均<0.05),肺陰虧虛型以炎癥浸潤型為主(32.8%),陰虛火旺型以肉芽增殖型為主(41.7%),氣陰兩虛型以潰瘍壞死型為主(27.3%),陰陽兩虛型以瘢痕狹窄型為主(31.4%),管壁軟化型、淋巴結(jié)瘺型發(fā)生率均偏低,均在氣陰兩虛型中發(fā)生率最高。見表2。

表2 TBTB不同中醫(yī)證型TBTB類型分布比較 例(%)

2.3 TBTB不同中醫(yī)證型TBTB病灶位置分布比較 4個中醫(yī)證型間TBTB分布位置存在差異性(P均<0.05),肺陰虧虛型病灶位于右下葉支氣管比例最多(31.3%),陰虛火旺型病灶位于左主支氣管最多(30.6%),氣陰兩虛型病灶位于左上葉支氣管最多(28.8%),陰陽兩虛型病灶位于右主支氣管最多(30.0%)。見表3。

表3 TBTB不同中醫(yī)證型TBTB病灶位置分布比較 例(%)

2.4 TBTB不同中醫(yī)證型BALF涂片熒光染色菌量比較 抗酸染色菌量由高到低依次為陰陽兩虛型>氣陰兩虛型>陰虛火旺型>肺陰虧虛型。其中肺陰虧虛型與陰虛火旺型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),氣陰兩虛型、陰陽兩虛型與肺陰虧虛型、陰虛火旺型比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01),氣陰兩虛型與陰陽兩虛型比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),陰陽兩虛型痰菌量高于氣陰兩虛型。見表4。

表4 TBTB不同中醫(yī)證型BALF涂片熒光染色菌量比較

2.5 TBTB不同中醫(yī)證型BALF病原學檢測結(jié)果比較 4個證型GeneXpert陽性率、TB-DNA陽性率、TB-LAMP陽性率、分離培養(yǎng)陽性率兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 TBTB不同中醫(yī)證型BALF病原學檢測結(jié)果比較 例(%)

3 討論

TBTB是肺結(jié)核分類中的一種,約占肺結(jié)核的10%～39%,女性有較高的發(fā)病率,可能與女性內(nèi)分泌及激素水平相關(guān)[5]。本研究TBTB患者男女比例約為1∶2.4,與多數(shù)研究相符[6]。

TBTB影像學上表現(xiàn)為氣管不規(guī)則扭曲變形、狹窄甚至支氣管管壁破壞、管腔閉塞[7-8],臨床上以反復咳嗽、咯痰、胸悶等為主要臨床表現(xiàn),在早期不具有特征性,且有近10%～20%的患者胸部CT并無特異性表現(xiàn)[9],故TBTB早期易誤診、漏診。有研究表明,電子支氣管鏡檢查及鏡下留取細胞學及組織學檢查是其確診的金標準[10],其分型也主要根據(jù)支氣管鏡下表現(xiàn)。隨著肺結(jié)核中醫(yī)證型標準化、支氣管鏡下分型的標準化,中醫(yī)對肺結(jié)核現(xiàn)代化的研究認識也越來約細化,對支氣管鏡下特征性表現(xiàn)與中醫(yī)證候的相關(guān)性分析卻較少,可能為其治療及病變位置存在一定的特殊性。本研究結(jié)果表明,肺陰虧虛型以炎癥浸潤型為主(32.8%),陰虛火旺型以肉芽增殖型為主(41.7%),氣陰兩虛型以潰瘍壞死型為主(27.3%),陰陽兩虛型以瘢痕狹窄型為主(31.4%),管壁軟化型、淋巴結(jié)瘺型發(fā)生率均偏低,均在氣陰兩虛型發(fā)生率最高。4個中醫(yī)證型間TBTB分布位置存在差異性(P均<0.05),肺陰虧虛型病灶位于右下葉支氣管比例最多(31.3%),陰虛火旺型病灶位于左主支氣管最多(30.6%),氣陰兩虛型病灶位于左上葉支氣管最多(28.8%),陰陽兩虛型病灶位于右主支氣管最多(30.0%)。多項研究表明,肺結(jié)核不同中醫(yī)證型在影像學表現(xiàn)上亦不同,鄺浩斌等[11]研究表明,肺不張、肺部空洞等與TBTB部位和分型存在相關(guān)性,與本研究結(jié)果小部分一致,對中醫(yī)藥治療TBTB有一定指導意義。

本研究結(jié)果顯示,抗酸染色菌量由高到低依次為陰陽兩虛型>氣陰兩虛型>陰虛火旺型>肺陰虧虛型。其中肺陰虧虛型與陰虛火旺型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),氣陰兩虛型、陰陽兩虛型與肺陰虧虛型、陰虛火旺型比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01),氣陰兩虛型與陰陽兩虛型比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),陰陽兩虛型痰菌量高于氣陰兩虛型?？梢?不同中醫(yī)證型TBTB菌量存在一定差異性,菌量不同不僅是影響中醫(yī)證型的因素,還與TBTB鏡下表現(xiàn)分型有關(guān),陰陽兩虛型TBTB痰菌量最多,好發(fā)于右主支氣管,以瘢痕狹窄型為主;氣陰兩虛型TBTB痰菌量次之,好發(fā)于左上葉支氣管,以潰瘍壞死型、淋巴結(jié)瘺型、管壁軟化型為主;肺陰虧虛型、陰虛火旺型菌量最低,肺陰虧虛型好發(fā)于右下葉支氣管,以炎癥浸潤型為主,陰虛火旺型好發(fā)于左主支氣管,以肉芽增殖型為主要臨床表現(xiàn)?？蔀門BTB的中醫(yī)治療提供客觀依據(jù)。

目前,TBTB的治療是在全身抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合支氣管鏡下局部治療,目前臨床上已有共識的治療方式包括經(jīng)支氣管鏡下局部用藥、冷凍術(shù)、熱消融術(shù)治療活動性TBTB,球囊擴張、氣管支架治療非活動性TBTB的氣道狹窄等,以恢復氣道通暢為目標[12-13],對肺功能的恢復有明顯效果[14]。中醫(yī)藥支氣管鏡下局部治療研究相對較少,但是中醫(yī)藥治療肺結(jié)核已有上千年歷史,已有諸多經(jīng)方、驗方長期應(yīng)用于臨床,有較好的協(xié)同作用,不僅可減少西藥的副作用,而且在調(diào)節(jié)機體免疫上有不可替代的優(yōu)勢。有研究表明苦參素注射液局部噴灑對5種類型的TBTB均有較好效果[15],說明中醫(yī)藥治療TBTB有廣闊空間。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展與進步,中醫(yī)辨證分型客觀化已成為研究的新方向。有國外研究局部應(yīng)用絲裂霉素C(MMC)已成功用于恢復氣道通暢和防止TBTB復發(fā)[16],其聯(lián)合多模式內(nèi)鏡更能取得較好效果[17-18]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療TBTB的技術(shù)成熟,包括局部應(yīng)用異煙肼等[19-21],可降低血清炎癥因子水平,改善肺功能[22-24]。TBTB中醫(yī)證候研究較少,今后對其研究可不僅限于湯藥,更可致力于氣管鏡下局部使用中成藥,包括但不僅限于注射液針劑,以期對中醫(yī)藥輔助治療TBTB起到一定作用。