丁 烈 曹 穎 石 玥

(北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科,北京 100035)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一種復(fù)雜的、持續(xù)存在的心力衰竭綜合征,臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、水腫。近年來(lái),隨著全球老齡化,CHF發(fā)病率增長(zhǎng),成為人類病死率增加的重要原因之一[1]。冠心病、高血壓是引起心力衰竭最常見(jiàn)的原發(fā)性病因,心室重構(gòu)(ventricular remodeling, VR)是引起心功能不全及發(fā)展為CHF的內(nèi)在原因,抑制VR是防治CHF的關(guān)鍵[2]。CHF也是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)介導(dǎo)的慢性全身性適應(yīng)反應(yīng),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosteron system,RAAS)與VR關(guān)系密切,參與CHF發(fā)生、發(fā)展過(guò)程[3]。目前,利尿劑、擴(kuò)血管藥、強(qiáng)心劑、RAAS系統(tǒng)抑制劑等西藥可改善CHF癥狀,但長(zhǎng)期效果不佳[4]。CHF屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“心悸”“喘證”等范疇,基本病機(jī)為真陽(yáng)虛衰、元?dú)獠蛔?、水飲停?應(yīng)以溫陽(yáng)、益氣、利水為治療原則[5-7]。2018年3月至2021年3月,我們?cè)诔Ｒ?guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用益氣溫陽(yáng)活血利水方治療CHF陽(yáng)氣虧虛、血瘀兼痰飲證30例,并與常規(guī)西藥治療30例對(duì)照,觀察臨床療效及對(duì)VR和RAAS的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院內(nèi)科住院患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例,男14例,女16例;年齡44～75歲,平均(56.33±5.65)歲;病程6～48個(gè)月,平均(28.10±5.50)個(gè)月;美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)[8]:Ⅰ～Ⅱ級(jí)12例,Ⅲ～Ⅳ級(jí)18例;原發(fā)病:冠心病7例,原發(fā)性高血壓4例。對(duì)照組30例,男15例,女15例;年齡43～75歲,平均(55.83±3.53)歲;病程7～48個(gè)月,平均(28.30±5.50)個(gè)月;NYHA心功能分級(jí):Ⅰ～Ⅱ級(jí)13例,Ⅲ～Ⅳ級(jí)17例;原發(fā)病:冠心病8例,原發(fā)性高血壓3例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[8]中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn),下肢水腫、乏力、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、呼吸困難癥狀;胸腔積液、肺部啰音、頸靜脈壓力增高、肝臟腫大等體征;心臟功能或結(jié)構(gòu)異常,有第三心音、心腔擴(kuò)大、超聲心動(dòng)圖異常;有舒張性心力衰竭或收縮性心力衰竭特征。中醫(yī)辨證參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[9]中陽(yáng)氣虧虛、血瘀兼痰飲證,主癥:心悸,乏力,氣短,喘息,面浮,肢腫;次癥:倦怠懶言,易勞累,冷汗,面色、口唇紫暗,咯痰,胸滿腹脹;舌脈:舌質(zhì)紫暗或淡胖嫩,苔白,脈沉或滑脈。以上主癥、次癥各具備2項(xiàng),同時(shí)結(jié)合舌脈可確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);治療前1個(gè)月未服用過(guò)與治療本病的相關(guān)藥物;病程≥3個(gè)月;經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò),且患者知情、自愿參加本研究。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重肝、腎、肺功能不全者;合并免疫系統(tǒng)疾病者;有精神疾病不能配合治療者;妊娠期及哺乳期婦女;對(duì)本研究用藥過(guò)敏或有藥物過(guò)敏史者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)西藥治療。厄貝沙坦片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130049]150 mg,每次1次口服;酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32025390)25 mg,每日2次口服;螺內(nèi)酯片(杭州民生藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H33020070)20 mg,每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加益氣溫陽(yáng)活血利水方。藥物組成:黃芪30 g,黨參15 g,白術(shù)9 g,茯苓9 g,丹參9 g,葶藶子9 g,川芎9 g,桂枝6 g,車前子6 g,益母草6 g,澤蘭6 g,澤瀉6 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①中醫(yī)證候評(píng)分。按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]制定,主癥、次癥分無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí),分別記0、2、4、6分和0、1、2、3分,舌苔、脈象分無(wú)、有2個(gè)等級(jí),記0、1分,各項(xiàng)相加為中醫(yī)證候評(píng)分總評(píng)分,分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。②VR參數(shù)。應(yīng)用彩色多普勒超聲系統(tǒng)(DC-N2S型,深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)測(cè)定2組治療前后右心室內(nèi)徑(RVD)、室間隔厚度(IVSd)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。③心力衰竭標(biāo)志物。治療前后抽取2組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL,靜置30 min后,以3500 r/min離心10 min,取上清。用免疫層析法測(cè)定心肌鈣蛋白I(cTnI)和N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平。④RAAS相關(guān)指標(biāo)。治療前后抽取2組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL,靜置30 min后,以3500 r/min離心10 min,取上清。用放射免疫法測(cè)定腎素活性(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)水平。⑤記錄2組治療期間不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:中醫(yī)證候評(píng)分下降≥70%,臨床癥狀基本消失;有效:30%≤中醫(yī)證候評(píng)分下降<70%,臨床癥狀明顯減輕;無(wú)效:中醫(yī)證候評(píng)分下降<30%或上升,臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或加重[10]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率93.33%(28/30),對(duì)照組總有效率73.33%(22/30),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后主癥、次癥評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組主癥、次癥評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分,

2.3 2組治療前后VR參數(shù)比較 2組治療后LVEDD、LVESD、IVSd、LVMI均較本組治療前降低(P<0.05),RVD、LVEF均較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組LVEDD、LVESD、IVSd、LVMI均低于對(duì)照組(P<0.05),RVD、LVEF均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后VR參數(shù)比較

2.4 2組治療前后心力衰竭標(biāo)志物水平比較 2組治療后cTnI、NT-proBNP水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組cTnI、NT-proBNP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后心力衰竭標(biāo)志物水平比較

2.5 2組治療前后RAAS相關(guān)指標(biāo)比較 2組治療后PRA、AngⅡ、ALD水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組PRA、AngⅡ、ALD水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后RAAS相關(guān)指標(biāo)比較

2.6 2組不良反應(yīng)比較 2組治療期間,治療組出現(xiàn)頭暈1例、惡心2例、腹瀉1例,不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%(4/30);對(duì)照組出現(xiàn)頭暈2例、惡心1例,不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%(3/30)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

CHF是各種心臟病的終末階段,各種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)或功能異常,心室充盈功能和射血發(fā)生障礙,心輸出量下降,無(wú)法滿足機(jī)體需求。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,CHF病因?yàn)橄忍旆A賦不足或年老體衰、臟腑功能虛衰、憂思勞倦、六淫外邪侵襲、飲食所傷。病機(jī)是以心腎陽(yáng)氣虧虛為本,兼有血瘀痰飲之標(biāo)實(shí),相兼為患。CHF證候特征為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜,其中本虛以氣虛、陽(yáng)虛為主,兼有陰虛;標(biāo)實(shí)以血瘀、痰瘀、水停為主[11-13]。心之陽(yáng)氣不足,則血運(yùn)無(wú)力,血不利則為水,水凝為痰,上凌于心,則出現(xiàn)心悸、喘息等癥,故治療以補(bǔ)益心氣、溫陽(yáng)利水、活血化瘀為原則。益氣溫陽(yáng)活血利水方中黃芪、黨參補(bǔ)中益氣,黨參偏于陰而補(bǔ)中,黃芪偏于陽(yáng)而實(shí)表,二藥相互為用,扶正補(bǔ)氣;白術(shù)、茯苓益氣寧心,健脾化痰,消腫利濕;丹參活血化瘀通經(jīng);《神農(nóng)本草經(jīng)》載葶藶子“主證瘕積聚結(jié)氣,飲食寒熱,破堅(jiān)逐邪,通利水道”,下氣行水,治肺壅喘急,痰飲咳嗽;川芎行氣活血,祛風(fēng)止痛;桂枝溫通經(jīng)脈,通陽(yáng)扶衛(wèi),行水濕痰飲之邪;車前子祛痰平喘利尿;益母草、澤蘭、澤瀉活血調(diào)經(jīng),利水消腫,治水瘀互結(jié)。諸藥合用,共奏益氣強(qiáng)心、溫陽(yáng)利水、活血化瘀功效。現(xiàn)代藥理研究顯示,黃芪主要有效成分黃芪甲苷可抑制心肌纖維化,抗心肌細(xì)胞氧化,改善VR[14];黨參含有生物堿類及三萜皂苷等成分,具有顯著的抗炎作用,可提高心肌抗氧化作用,保護(hù)心肌[15];桂枝中含有豐富的桂皮醛,利于血管擴(kuò)張,降低氧自由基造成的心肌細(xì)胞損傷[16];葶藶子中黃酮苷類成分可抑制細(xì)胞凋亡,改善VR,另外所含苯乙酰胺可有效改善心肌損傷,其作用機(jī)制可能與RAAS相關(guān)[17]。

本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率93.33%(28/30),對(duì)照組總有效率73.33%(22/30),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后主癥、次癥評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組主癥、次癥評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明患者癥狀得到緩解。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示,CHF患者發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,各種損傷或負(fù)荷增加導(dǎo)致心臟大小、形狀、組織結(jié)構(gòu)改變等代償性的病理生理反應(yīng)即VR,VR與機(jī)體免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌、血液循環(huán)功能異常等相關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后LVEDD、LVESD、IVSd、LVMI均較本組治療前降低(P<0.05),RVD、LVEF均較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組LVEDD、LVESD、IVSd、LVMI均低于對(duì)照組(P<0.05),RVD、LVEF均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明益氣溫陽(yáng)活血利水方治療CHF,可調(diào)節(jié)患者VR參數(shù),有效抑制VR,其調(diào)節(jié)能力高于對(duì)照組。

cTnI是心肌組織特有的一種調(diào)節(jié)蛋白,主要調(diào)節(jié)心肌收縮,心肌輕微損傷時(shí)其濃度明顯升高,是反映心肌損傷程度敏感性與特異性較高的重要標(biāo)志物之一[19]。NT-proBNP是由心室分泌的前體物質(zhì)裂解而來(lái),與心肌損傷、VR嚴(yán)重程度呈正相關(guān),是目前臨床上用于評(píng)估CHF嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[20]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后cTnI、NT-proBNP水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組cTnI、NT-proBNP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。表明益氣溫陽(yáng)活血利水方可有效減輕CHF患者心肌損傷程度。

神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)中的RAAS貫穿CHF病程始終,早期RAAS激活有利于增加心輸出量,起到代償性的保護(hù)作用,但過(guò)度激活則加速CHF的發(fā)生、發(fā)展,此時(shí)機(jī)體內(nèi)PRA、AngⅡ、ALD水平顯著增加[21]。RAAS作用機(jī)制是通過(guò)激活交感神經(jīng),刺激PRA分泌,在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)作用下生成AngⅡ,AngⅡ刺激腎上腺皮質(zhì)釋放ALD。體內(nèi)AngⅡ釋放過(guò)多會(huì)觸發(fā)膠原合成及沉積、成纖維細(xì)胞增殖及肥大,導(dǎo)致心肌纖維化。AngⅡ可啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激,刺激炎癥反應(yīng),加重心肌缺氧性損傷。ALD分泌增多導(dǎo)致保鈉排鉀、水鈉潴留,從而導(dǎo)致血壓升高及水腫發(fā)生,加重心臟容量負(fù)荷[22]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后PRA、AngⅡ、ALD水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組PRA、AngⅡ、ALD水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。表明益氣溫陽(yáng)活血利水方能有效抑制RAAS、抑制VR,避免心功能進(jìn)一步惡化。同時(shí),2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),進(jìn)一步肯定了該方的安全性。

綜上所述,益氣溫陽(yáng)活血利水方治療CHF陽(yáng)氣虧虛、血瘀兼痰飲證,能抑制患者RAAS過(guò)度激活,減輕心肌損傷,改善VR,安全性高,值得臨床推廣應(yīng)用。