胡曉暉,孫凱,陳浩

(鄂州市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 鄂州 436000)

跟骨是人體最大的跗骨,由于其位置特點(diǎn),在受到高能量沖擊時(shí)容易發(fā)生骨折。跟骨骨折是跗骨骨折中較為常見的類型,且多數(shù)跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。Sanders分型是跟骨骨折的經(jīng)典分型方法,基于CT掃描結(jié)果將跟骨縱向分為三柱,并結(jié)合距骨下關(guān)節(jié)面最寬層面的骨折塊數(shù)量和位置進(jìn)行分型。這種分型方法對(duì)于制定跟骨骨折的手術(shù)方案以及評(píng)估預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義,因此在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[2]。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折臨床較為常見,且多數(shù)情況下需要通過內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行干預(yù)[3]。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折在早期可通過手法整復(fù)來促進(jìn)骨折部位腫脹消散,有利于盡早手術(shù)、降低術(shù)中復(fù)位難度、縮短手術(shù)操作時(shí)間。為了深入了解術(shù)前手法整復(fù)聯(lián)合石膏托固定在SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值,我們開展了此項(xiàng)研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組30例,其中男26例、女4例。年齡18～60歲,中位數(shù)43歲。均為2019年1月至2022年1月在鄂州市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的閉合性跟骨骨折患者。左側(cè)17例,右側(cè)13例。均符合跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],其中SandersⅡ型8例、Ⅲ型22例。排除合并傳染性疾病、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、踝關(guān)節(jié)周圍皮膚破潰、下肢血管或神經(jīng)損傷,以及妊娠或哺乳期患者。受傷至入院時(shí)間1～6 h,中位數(shù)2 h。

2 方 法

2.1 治療方法

患者入院后,先評(píng)估其病情,并根據(jù)具體情況采取冰敷、抬高患肢等措施,以促進(jìn)腫脹消退和緩解疼痛,然后采用手法整復(fù)骨折端。

手法整復(fù)骨折端的方法有兩種。第一種:患者取仰臥位,患側(cè)屈髖屈膝。一位助手雙手環(huán)抱固定患側(cè)大腿遠(yuǎn)端,保持屈膝90°;另一位助手固定前足并縱向牽引,將足穩(wěn)定在極度跖屈位。術(shù)者面對(duì)患者站在患肢遠(yuǎn)端,兩手指相叉于足底,手掌緊扣跟骨兩側(cè),通過搖擺、拔伸和牽引復(fù)位骨折端。第二種:患者取俯臥位,患側(cè)屈膝約45°。助手用身體壓住患者大腿,確保其不離開床面,并雙手環(huán)抱固定小腿近端。術(shù)者站在患肢遠(yuǎn)端,一手握持前足使足跖屈,另一手拇指置于跟腱外側(cè),大魚際置于跟骨外側(cè),其余四指置于跟骨內(nèi)側(cè),通過搖擺、拔伸和牽引復(fù)位骨折端。復(fù)位后立即用石膏托將患足固定于自然跖屈位,足跟部不要固定過緊。

待踝部皮膚出現(xiàn)褶皺,消腫效果滿意后再進(jìn)行切開復(fù)位鋼板或螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后切口用橡皮片引流,并常規(guī)進(jìn)行抗炎和鎮(zhèn)痛等治療。

2.2 療效及安全性評(píng)價(jià)方法

采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)踝部疼痛程度,采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

所有患者均完成治療。入院至手術(shù)時(shí)間(5.37±1.21)d,手術(shù)時(shí)間(63.27±12.33)min。均獲得12個(gè)月的隨訪。踝部疼痛VAS評(píng)分,入院時(shí)(6.73±2.13)分,復(fù)位2 h后(4.27±1.95)分,術(shù)前1 d(3.77±2.32)分,術(shù)后3 d(3.23±1.85)分、14 d(1.77±0.98)分。AOFAS踝與后足評(píng)分,術(shù)后3個(gè)月(61.57±11.07)分、6個(gè)月(81.33±11.34)分、12個(gè)月(91.03±6.11)分。1例患者術(shù)前踝部出現(xiàn)張力性水皰,不影響手術(shù),未進(jìn)行干預(yù)。所有患者術(shù)后切口愈合良好,均未出現(xiàn)切口周圍皮膚壞死等并發(fā)癥。典型病例X線片見圖1。

圖1 左側(cè)SandersⅢ型跟骨骨折手法整復(fù)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

4 討 論

跟骨骨折中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較為多見,常由高空墜落或交通事故等引起[6]。高空墜落時(shí)產(chǎn)生的軸向應(yīng)力可通過距骨傳遞至跟骨后關(guān)節(jié)面,由于跟骨的負(fù)重中心位于下肢力線外側(cè),容易產(chǎn)生指向跟骨內(nèi)側(cè)壁的剪切應(yīng)力,最終導(dǎo)致跟骨后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)不同類型的骨折線[7]。Sanders分型基于CT掃描結(jié)果進(jìn)行分類,準(zhǔn)確反映了穿過后關(guān)節(jié)面的骨折線位置和數(shù)量,對(duì)手術(shù)治療具有重要的指導(dǎo)作用。Sanders分型主要關(guān)注跟骨后關(guān)節(jié)面的骨折情況,而復(fù)位和固定跟骨后關(guān)節(jié)面通常是跟骨骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵[8]。跟骨是一個(gè)不規(guī)則的長方體,其外層由較薄的骨皮質(zhì)構(gòu)成,內(nèi)層則富含松質(zhì)骨。當(dāng)患者從高處墜落并足跟著地時(shí),可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的足跟內(nèi)翻或外翻。在這種情況下,垂直壓縮力與剪切力的共同作用可導(dǎo)致跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于跟骨形態(tài)的個(gè)體差異、受到的外力大小和方向各異,以及足部受傷時(shí)的位置不同,各種類型的跟骨后關(guān)節(jié)面骨折都有可能發(fā)生[9]。

在充分了解患者的骨折損傷機(jī)制后,可采用逆損傷機(jī)制的方法進(jìn)行手法整復(fù)[10-12]。在進(jìn)行手法整復(fù)時(shí),屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)可以使腓腸肌及跟腱得到放松,能夠減少跟腱對(duì)跟骨的牽拉。同時(shí),將患足固定于跖屈位也有助于復(fù)位。復(fù)位后可以采用石膏托固定來維持復(fù)位狀態(tài),但應(yīng)注意防止腓總神經(jīng)損傷。此外,足跟部避免包扎過緊,且盡量外露足跟部皮膚,以便于觀察局部軟組織變化情況。

正骨手法因其簡便性、有效性及實(shí)用性,在骨折的治療方面發(fā)揮了重要作用[13]。然而,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,在一些四肢關(guān)節(jié)骨折的治療上,手術(shù)治療逐漸顯示出優(yōu)勢。正骨手法對(duì)某些骨折的復(fù)位效果不佳,且需要長時(shí)間固定,不利于早期進(jìn)行功能鍛煉。相比之下,手術(shù)治療不僅在復(fù)位和固定方面展現(xiàn)出優(yōu)勢,而且在早期功能鍛煉上也更為有利[14-15]。正骨手法應(yīng)當(dāng)不斷進(jìn)步,以便在非手術(shù)治療骨折和脫位方面取得更好的效果[16]。對(duì)于需要手術(shù)治療的骨折患者,術(shù)前進(jìn)行手法整復(fù),即使復(fù)位效果一般,也能有效減輕肢體腫脹,可以在一定程度上降低張力性水皰、筋膜間隔綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。對(duì)于合并骨質(zhì)疏松癥及嚴(yán)重內(nèi)科疾病的骨折患者,術(shù)前手法整復(fù)可以替代術(shù)前骨牽引,能夠避免術(shù)前有創(chuàng)性操作造成的損傷;術(shù)中手法整復(fù)可以避免過度牽拉或剝離造成的損傷,有助于縮短手術(shù)時(shí)間[18]。

正骨手法在鎖骨、肱骨、橈骨、脊柱、股骨、脛腓骨和跟骨等骨折的圍手術(shù)期治療中,均取得了良好的效果[19-27]。術(shù)前及時(shí)通過正骨手法對(duì)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折進(jìn)行復(fù)位,可以在短時(shí)間內(nèi)最大限度地恢復(fù)跟骨的長度和寬度,從而最大程度地避免移位的骨塊長期壓迫軟組織所引起的充血和水腫。此外,跟骨外側(cè)的皮膚較薄,復(fù)位后跟骨外側(cè)壁接近平整,可減少軟組織腫脹、壞死及張力性水皰的發(fā)生,有助于縮短手術(shù)等待時(shí)間。有研究[28]表明,及時(shí)復(fù)位骨折可以減少骨折后的出血量、解除移位骨塊對(duì)軟組織的壓迫,為軟組織的修復(fù)創(chuàng)造有利條件。通過術(shù)前的正骨手法干預(yù),骨折部位得到了解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位,這不僅降低了術(shù)中復(fù)位難度,還為之后的手術(shù)操作奠定了基礎(chǔ)。董政麟等[29]采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,手術(shù)操作時(shí)間為(71.6±4.1)min。我們認(rèn)為,對(duì)于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,應(yīng)盡早采用手法復(fù)位,可以減少術(shù)中創(chuàng)傷,有利于縮短手術(shù)操作時(shí)間。手術(shù)創(chuàng)傷程度通常與術(shù)后疼痛程度密切相關(guān)[30]。有研究[31-32]表明,術(shù)前接受過手法整復(fù)的骨折患者,術(shù)后疼痛程度更低、軟組織修復(fù)速度更快、骨質(zhì)愈合情況更好。

本組患者治療結(jié)果顯示,對(duì)于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者,在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)前實(shí)施手法整復(fù)聯(lián)合石膏托固定,可以減輕踝部疼痛、促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且安全性較高。然而,本研究的樣本量較小,其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。