杜國(guó)慶,沈知彼,李正言,詹紅生

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

筋出槽、骨錯(cuò)縫是中國(guó)手法醫(yī)學(xué)的核心理論,也是手法治療的關(guān)鍵指征[1]?！秱茀R纂》中就有“……脊筋離出位,致于骨縫裂開蹦……”的記載,其中“脊筋離出位”即為筋出槽、“骨縫裂開蹦”即為骨錯(cuò)縫。2020年發(fā)布的《中醫(yī)病證分類與代碼》[2]中已給出了“筋出槽”和“骨錯(cuò)縫”的明確定義,使這兩個(gè)中醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)首次成為國(guó)際通用的診療術(shù)語(yǔ)。為進(jìn)一步規(guī)范脊柱筋出槽、骨錯(cuò)縫兩種疾病的臨床診斷,《脊柱筋出槽骨錯(cuò)縫臨床診療指南》標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目專家組基于德爾菲法,以專家共識(shí)的形式構(gòu)建了脊柱筋出槽、骨錯(cuò)縫疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。觸診作為重要的診斷方式,在脊柱筋出槽、骨錯(cuò)縫疾病的診斷中具有重要價(jià)值。為此,本文對(duì)脊柱筋出槽、骨錯(cuò)縫疾病臨床評(píng)估中觸診的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了探討,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 觸診在脊柱筋出槽、骨錯(cuò)縫疾病臨床評(píng)估中的價(jià)值

對(duì)于脊柱筋出槽、骨錯(cuò)縫疾病,影像學(xué)檢查既能反映椎體移位、棘突偏移、關(guān)節(jié)間隙異常、生理曲度改變等病理變化,又能較為準(zhǔn)確地判定異常的脊柱節(jié)段和可能受累的神經(jīng)節(jié)段[5-6]。但由于患者的臨床癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜,醫(yī)生必須通過(guò)觸診確定病痛點(diǎn),并評(píng)估病變組織的特征,為臨床診斷提供可靠依據(jù)。通過(guò)觸診確定“筋骨失和”的狀態(tài),是脊柱手法臨床評(píng)估的核心內(nèi)容之一。只有在全面、準(zhǔn)確觸診的基礎(chǔ)上才有可能進(jìn)行針對(duì)性的手法治療。觸診應(yīng)貫穿于脊柱筋出槽、骨錯(cuò)縫疾病診療過(guò)程的始終[7]。

2 脊柱筋出槽、骨錯(cuò)縫疾病的觸診操作方法

脊柱觸診包括靜態(tài)觸診和動(dòng)態(tài)觸診。脊柱筋出槽疾病主要采用靜態(tài)觸診,骨錯(cuò)縫疾病則需采用靜態(tài)觸診與動(dòng)態(tài)觸診相結(jié)合的方式。

2.1 脊柱靜態(tài)觸診

2.1.1脊柱靜態(tài)觸診概述 脊柱靜態(tài)觸診是指患者保持體位靜止的狀態(tài),術(shù)者運(yùn)用“手摸心會(huì)”的方法進(jìn)行壓痛點(diǎn)檢查的技術(shù)。觸診骨盆、腰椎和胸椎常采用俯臥位,觸診頸椎時(shí)則采用坐位或仰臥位。

脊柱靜態(tài)觸診包括骨性標(biāo)志物觸診和軟組織觸診。脊柱骨性標(biāo)志物靜態(tài)觸診就是在整個(gè)脊柱的棘突、頸椎關(guān)節(jié)突、胸椎橫突、腰椎乳突尋找壓痛點(diǎn),并通過(guò)上下、左右對(duì)比,判斷某個(gè)節(jié)段是否存在骨錯(cuò)縫。脊柱骨性體表標(biāo)志,尤其是脊柱棘突,往往存在先天變異,會(huì)影響觸診的準(zhǔn)確性,所以脊柱觸診應(yīng)與患者的主觀感覺相結(jié)合。對(duì)觸診發(fā)現(xiàn)的疼痛位置,要進(jìn)一步行叩診檢查,以排除其他脊柱病理性疾病。脊柱軟組織靜態(tài)觸診就是確定觸診區(qū)域的軟組織是否存在形態(tài)結(jié)構(gòu)異常和壓痛,即是否存在筋出槽。脊柱軟組織靜態(tài)觸診包括表層組織觸診和深層組織觸診。表層組織觸診主要是對(duì)表層組織溫度、活動(dòng)度、對(duì)稱性和敏感性(如感覺過(guò)敏、壓痛)的檢查;深層組織觸診主要是評(píng)估深層肌肉和韌帶的排列、對(duì)稱性、柔韌度、彈性和緊張度。深層組織觸診可發(fā)現(xiàn)深層肌肉和韌帶僵硬、萎縮或增粗等變化,觸及硬結(jié)、條索狀物等異常改變,可以為臨床治療提供有力證據(jù)。

脊柱靜態(tài)觸診的手法以摸法為主,可細(xì)分為按、撥、揉、推4種手法:①按法。按法是指術(shù)者用手指螺紋面、指端或掌根按壓脊柱和周圍軟組織的手法。操作時(shí),術(shù)者以三分到五分的力量按壓觸診部位,并維持5～10 s。單手指力不足時(shí),可用另一手手指或手掌重疊輔助按壓。按法的施力方向應(yīng)垂直于受力面,用力應(yīng)由輕到重、穩(wěn)而持續(xù),使刺激感充分到達(dá)機(jī)體較深部位組織,切忌使用迅猛的暴力。手法結(jié)束時(shí)應(yīng)逐漸減小按壓力量,不宜突然放松。②撥法。撥法是指術(shù)者在按法基礎(chǔ)上,垂直于肌纖維來(lái)回?fù)軇?dòng)的手法。操作時(shí),術(shù)者將拇指橈側(cè)面或拇、食、中指其中一指的指端深觸于肌腹中撥動(dòng),力度以患者有酸脹感且能忍受為度,用力先由輕到重,再逐漸減小,撥動(dòng)頻率不限,但應(yīng)始終保持一致。③揉法。揉法是指術(shù)者在按法基礎(chǔ)上,以指、掌、掌根、小魚際、四指(除拇指外)近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)突起、前臂尺側(cè)肌群肌腹、肘尖為著力點(diǎn),帶動(dòng)檢查部位皮膚做輕柔緩和的回旋運(yùn)動(dòng),使皮下組織層之間產(chǎn)生內(nèi)摩擦的手法。揉法操作貴在柔和,揉轉(zhuǎn)幅度和力度應(yīng)逐漸增大,術(shù)者身體上的著力點(diǎn)不能在患者皮膚表面摩擦或滑動(dòng)。④推法。推法是指術(shù)者用指、掌等部位緊貼治療部位,運(yùn)用適當(dāng)?shù)膲毫M(jìn)行單向直線移動(dòng)的觸診手法。推法操作時(shí),術(shù)者肩關(guān)節(jié)及上肢應(yīng)放松,著力部位應(yīng)緊貼治療部位直線移動(dòng),不可歪斜,用力宜適中均勻、深沉平穩(wěn)。靜態(tài)觸診時(shí),術(shù)者可在按法的基礎(chǔ)上結(jié)合撥、揉、推法。以腰部為例,其靜態(tài)觸診手法操作見圖1[8]72、視頻1(1)[8]66。

圖1 腰部靜態(tài)觸診手法操作圖片

2.1.2脊柱靜態(tài)觸診的操作方法 脊柱靜態(tài)觸診的部位包括臀部、骶部、腰部、背部、脅肋部、頸肩缺盆部、頸項(xiàng)部、頸枕部8個(gè)部位,大體可分為脊柱正中區(qū)、脊柱旁區(qū)、岡上區(qū)、肩胛區(qū)、髂嵴區(qū)。脊柱靜態(tài)觸診時(shí)應(yīng)按照固定路線診查各部位的解剖結(jié)構(gòu),重點(diǎn)關(guān)注骨性標(biāo)志物、肌肉韌帶走行和神經(jīng)卡壓好發(fā)部位。脊柱正中區(qū)可沿脊柱正中線、棘突旁側(cè)線、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)側(cè)線觸診;頸部脊柱旁區(qū)可沿枕骨下緣橫線、胸鎖乳突肌斜線觸診;腰部脊柱旁區(qū)可沿第三腰椎橫突、腰眼區(qū)觸診;岡上區(qū)可從項(xiàng)根開始,向外橫向觸診至肩峰;肩胛區(qū)可從肩胛骨內(nèi)上角開始,沿著肩胛骨內(nèi)緣向下觸診至肩胛骨下角,再沿著肩胛骨外緣向上觸診至小圓肌出口處;髂嵴區(qū)可沿髂后上嵴、臀大肌附著點(diǎn)、臀中肌附著點(diǎn)、臀小肌附著點(diǎn)、臀上皮神經(jīng)走行區(qū)域、環(huán)跳區(qū)等部位觸診。

此處以腰部為例,介紹其靜態(tài)觸診的部位、路線和方法。腰部靜態(tài)觸診的部位包括脊柱正中區(qū)和脊柱旁區(qū),具體包括脊柱正中線、棘突上、棘突間、椎旁、豎脊肌、第三腰椎橫突和腰眼部位。具體操作如下:①術(shù)者先以按法結(jié)合揉法用掌根部觸診L1～L5棘突,然后以拇指指腹按在L5和S1交界處以撥法、揉法觸診;②沿L5～L1腰椎旁以按法結(jié)合撥法、揉法進(jìn)行觸診,也可采用推法觸診;③以按、撥、揉法觸診L1～L5對(duì)應(yīng)的豎脊肌部位;④以按、撥、揉法觸診腰眼部位;⑤以按、撥、揉法觸診第三腰椎橫突[視頻1(2)[8]72]。

2.2 脊柱動(dòng)態(tài)觸診

2.2.1脊柱動(dòng)態(tài)觸診概述 脊柱動(dòng)態(tài)觸診是通過(guò)患者的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)來(lái)完成的,并且涉及脊柱附屬關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。脊柱動(dòng)態(tài)觸診的部位主要在頸椎、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和腰骶關(guān)節(jié),包括脊柱某一運(yùn)動(dòng)單元的松動(dòng)度和終末感檢查。松動(dòng)度檢查包括脊柱某一運(yùn)動(dòng)單元旋轉(zhuǎn)、前后或側(cè)方活動(dòng)時(shí)的松動(dòng)度。終末感是指關(guān)節(jié)活動(dòng)到極限位時(shí)術(shù)者指下的感覺。松動(dòng)度變大則終末感減弱,松動(dòng)度變小則終末感增強(qiáng)。

2.2.2脊柱動(dòng)態(tài)觸診的操作方法 此處以頸部為例,介紹其動(dòng)態(tài)觸診的操作方法。頸部動(dòng)態(tài)觸診包括頸椎前后、側(cè)向、旋轉(zhuǎn)松動(dòng)度和終末感檢查。

頸部動(dòng)態(tài)觸診的具體操作如下:①仰臥位前后松動(dòng)度及終末感檢查[圖2(1)[8]67-68]?；颊哐雠P,術(shù)者坐于患者頭側(cè),雙手置于患者頭頸兩側(cè),手掌輕掩患者耳部,雙手食指重疊,置于頸椎棘突下,向上輕推棘突,感知棘突向前的松動(dòng)度;手掌向上托起患者頭部,令其頸椎微前屈,感知頸椎棘突向后的松動(dòng)度。同時(shí)在關(guān)節(jié)活動(dòng)至極限位時(shí)體會(huì)指下的感覺(終末感)。術(shù)者食指下移或上移至另一棘突,重復(fù)上述操作,直至完成整個(gè)頸椎的檢查。②仰臥位側(cè)向松動(dòng)度及終末感檢查[圖2(2)[8]68]?；颊哐雠P,術(shù)者坐于患者頭側(cè),雙手置于患者頭頸兩側(cè),手掌輕掩患者耳部,雙手食指、中指、無(wú)名指指端著力,置于患者頸椎兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位,雙手交替用力推動(dòng)頸椎側(cè)向活動(dòng),檢查頸椎側(cè)向松動(dòng)度,并在關(guān)節(jié)活動(dòng)至極限位時(shí)體會(huì)指下的感覺(終末感)。術(shù)者手指下移或上移至另一關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),重復(fù)上述操作,直至完成整個(gè)頸椎的檢查。③仰臥位旋轉(zhuǎn)松動(dòng)度及終末感檢查[圖2(3)[8]69]?；颊哐雠P,術(shù)者坐于患者頭側(cè),雙手置于患者頭頸兩側(cè),手掌輕掩患者耳部,雙手食指、中指、無(wú)名指指端著力,觸摸關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),向一側(cè)旋轉(zhuǎn)患者頭頸,感覺指下關(guān)節(jié)松動(dòng)度,然后將患者頭部頸轉(zhuǎn)向?qū)?cè),檢查另一側(cè),注意兩側(cè)對(duì)比,并在關(guān)節(jié)活動(dòng)至極限位時(shí)體會(huì)指下的感覺(終末感)。術(shù)者手指下移或上移至另一關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),重復(fù)上述操作,直至完成整個(gè)頸椎的檢查。④坐位旋轉(zhuǎn)松動(dòng)度和終末感檢查[圖2(4)[8]70]。患者坐位,術(shù)者立于其側(cè)后方,一手拇指指腹著力,按于頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位,保持一定壓力,余指置于頸椎對(duì)側(cè),另一手按住患者頭頂部左右活動(dòng)頸椎,檢查關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)松動(dòng)度,并在關(guān)節(jié)活動(dòng)至極限位時(shí)體會(huì)指下的感覺(終末感)。依次向下或向上檢查各關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)松動(dòng)度和終末感。頸部動(dòng)態(tài)觸診操作視頻見視頻1(3)[8]68、視頻1(4)[8]70。

圖2 頸部動(dòng)態(tài)觸診操作圖片

視頻1 脊柱筋出槽、骨錯(cuò)縫疾病觸診操作視頻

3 小 結(jié)

“筋骨評(píng)估”不僅可用于脊柱疾病的早期診斷,而且是指導(dǎo)臨床手法操作和治療部位選擇的核心要素[9]。觸診作為“筋骨評(píng)估”的重要環(huán)節(jié),其檢查結(jié)果是診斷脊柱筋出槽、骨錯(cuò)縫疾病不可或缺的標(biāo)準(zhǔn)之一。中西方手法醫(yī)學(xué)對(duì)脊柱疾病的認(rèn)知不同,導(dǎo)致其對(duì)脊柱觸診的理念和方法也不盡相同。西方有關(guān)手法治療機(jī)制的研究集中在關(guān)節(jié)的應(yīng)力反應(yīng)、手法載荷的神經(jīng)生物學(xué)效應(yīng)等方面[10]。中國(guó)手法醫(yī)學(xué)以脊柱筋骨平衡理論為基礎(chǔ),觸診注重解剖結(jié)構(gòu)與患者主訴相結(jié)合,觸診以體表骨性標(biāo)志、肌腹、關(guān)節(jié)間隙等疼痛部位為主[11]。正確理解和應(yīng)用觸診,能夠?yàn)榧怪畛霾?、骨錯(cuò)縫疾病的臨床診斷提供可靠依據(jù),也能為選擇合理的治療方法提供思路。

脊柱觸診應(yīng)遵循“按撥揉推、手摸心會(huì)、結(jié)節(jié)脹痛、動(dòng)靜比對(duì)”的十六字要訣?！鞍磽苋嗤啤笔庆o態(tài)觸診中對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行檢查的主要手法,4種手法可以單獨(dú)使用,但大多數(shù)情況下是聯(lián)合使用[12]?！笆置臅?huì)”是觸診中手與心相互感知的過(guò)程,在信息傳遞中體會(huì)病痛點(diǎn)的異常[13]。“結(jié)節(jié)脹痛”是感知觸診部位解剖結(jié)構(gòu)處有無(wú)肌張力增高、結(jié)節(jié)、條索狀物、壓痛點(diǎn)等[14]?！皠?dòng)靜比對(duì)”是觸診中將靜態(tài)觸診結(jié)果和動(dòng)態(tài)觸診結(jié)果相互比較,以明確疾病位置和狀態(tài)的方法。

既往手法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)怪畛霾?、骨錯(cuò)縫疾病缺乏統(tǒng)一的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]。各流派的脊柱觸診方法雖有共同點(diǎn),但也不盡相同,這導(dǎo)致脊柱觸診方法無(wú)法形成統(tǒng)一的規(guī)范。將觸診方法作為橋梁,總結(jié)、歸納各流派筋骨評(píng)估方法的共性,建立一套客觀、可復(fù)制的脊柱病“筋骨評(píng)估”模式,可以更好地指導(dǎo)臨床。目前,脊柱骨錯(cuò)縫的觸診結(jié)果可以通過(guò)影像學(xué)檢查(X線、CT三維重建)進(jìn)行驗(yàn)證[16],而脊柱筋出槽的觸診結(jié)果還缺乏有效的影像學(xué)評(píng)估方法。隨著肌骨超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展,脊柱筋出槽將有可能得到影像學(xué)驗(yàn)證。為了驗(yàn)證脊柱觸診方法的準(zhǔn)確性和可信度,我們?nèi)孕柽M(jìn)行大量的臨床觀察和影像學(xué)研究。

總之,觸診是脊柱筋出槽、骨錯(cuò)縫疾病診斷評(píng)估的重要環(huán)節(jié),應(yīng)遵循“按撥揉推、手摸心會(huì)、結(jié)節(jié)脹痛、動(dòng)靜比對(duì)”十六字要訣,根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)在不同部位選擇合適的觸診路線和手法。