嚴(yán)坤,張子義,冉建

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830002)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染是極其嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。盡管在預(yù)防術(shù)后感染方面醫(yī)務(wù)工作者做出了巨大努力,但目前人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的發(fā)生率仍有0.3%～1.9%[2]。引起人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的因素主要有患者自身因素和手術(shù)因素,前者包括肥胖、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良和吸煙等,后者包括預(yù)防性應(yīng)用抗生素的種類和使用方法、皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)間及切口沖洗等[3]。沖洗液沖洗能夠最大限度地減少細(xì)菌感染,是預(yù)防假體周圍感染的有效措施,具有低成本、高效益的特點(diǎn)[4]。目前,常用的沖洗液有生理鹽水、氯已定溶液、聚維酮碘溶液等[5-6]。聚維酮碘溶液沖洗是臨床上常用的預(yù)防術(shù)后感染的方法。有研究[4]表明,在普外科手術(shù)中采用聚維酮碘溶液沖洗能夠有效預(yù)防術(shù)后感染。然而,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與普外科手術(shù)存在差異,假體周圍感染也具有特殊的病理表現(xiàn)[7-8]。聚維酮碘溶液沖洗預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的效果目前尚存在爭(zhēng)議[5-6,9]。為此,我們對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià),現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library中關(guān)于在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用聚維酮碘溶液沖洗預(yù)防術(shù)后感染的對(duì)比研究文獻(xiàn),檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2023年11月1日。中文檢索詞包括全關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、假體周圍感染、切口感染、沖洗、灌洗、聚維酮碘、碘伏,英文檢索詞包括total joint arthroplasty、total knee arthroplasty、total hip arthroplasty、total knee replacement、total knee replacement、periprosthetic joint infection、wound infection、povidone-iodine、betadine。采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索,并根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索特點(diǎn)調(diào)整檢索策略。

1.2 文獻(xiàn)篩選

根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②研究對(duì)象為采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者;③試驗(yàn)組術(shù)中采用聚維酮碘溶液沖洗,對(duì)照組術(shù)中采用其他沖洗液沖洗;④結(jié)局指標(biāo)至少包括總感染發(fā)生率、假體周圍感染發(fā)生率、淺層感染發(fā)生率、切口延遲愈合或不愈合發(fā)生率及二次手術(shù)率中的1項(xiàng)。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn);②研究數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn);③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員分別獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià),遇到分歧,通過(guò)討論或由第3位研究者協(xié)助裁定。提取第1作者姓名、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、年齡、干預(yù)方法、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等信息,數(shù)據(jù)提取后進(jìn)行交叉核對(duì)。采用Jadad量表[10]評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量,采用非隨機(jī)研究方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)(methodological index for non-randomized studies,MINORS)[11]評(píng)價(jià)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。總感染發(fā)生率、假體周圍感染發(fā)生率、淺層感染發(fā)生率、切口延遲愈合或不愈合發(fā)生率及二次手術(shù)率均以O(shè)R作為綜合效應(yīng)量。采用I2定量判斷異質(zhì)性大小,I2<50%表明各項(xiàng)研究之間不具有明顯異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;I2≥50%表明各項(xiàng)研究之間具有明顯異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

共檢索到601篇文獻(xiàn),通過(guò)逐層篩選,最終納入14篇文獻(xiàn)[5-6,12-23]。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

1)601篇文獻(xiàn)分別來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)(n=121)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(n=113)、Web of Science(n=154)、PubMed(n=114)、Embase(n=99)。

2.2 納入研究的基本特征

納入的14項(xiàng)研究共涉及61 471例患者,其中試驗(yàn)組20 110例、對(duì)照組41 361例。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

1項(xiàng)研究[5]為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),Jadad量表評(píng)分為5分;13項(xiàng)研究[6,12-23]為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),MINORS評(píng)分為13～18分,中位數(shù)為16分。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1總感染發(fā)生率 14項(xiàng)研究[5-6,12-23]報(bào)道了總感染發(fā)生率,各項(xiàng)研究之間具有明顯異質(zhì)性;隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組總感染發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)。

圖2 總感染發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4.2假體周圍感染發(fā)生率 9項(xiàng)研究[6,13-17,19-20,23]報(bào)道了假體周圍感染發(fā)生率,各項(xiàng)研究之間具有明顯異質(zhì)性;隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組假體周圍感染發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。

圖3 假體周圍感染發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4.3淺層感染發(fā)生率 4項(xiàng)研究[15-16,19,23]報(bào)道了淺層感染發(fā)生率,各項(xiàng)研究之間不具有明顯異質(zhì)性;固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組淺層感染發(fā)生率低于對(duì)照組(圖4)。

圖4 淺層感染發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4.4切口延遲愈合或不愈合發(fā)生率 4項(xiàng)研究[14,16-17,23]報(bào)道了切口延遲愈合或不愈合發(fā)生率,各項(xiàng)研究之間具有明顯異質(zhì)性;隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組切口延遲愈合或不愈合發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖5)。

圖5 切口延遲愈合或不愈合發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4.5二次手術(shù)率 5項(xiàng)研究[6,12,14,17,21]報(bào)道了二次手術(shù)率,各項(xiàng)研究之間不具有明顯異質(zhì)性;固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組二次手術(shù)率與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖6)。

圖6 二次手術(shù)率的Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚分析結(jié)果

基于總感染發(fā)生率的發(fā)表偏倚分析結(jié)果顯示,14項(xiàng)研究的漏斗圖兩側(cè)基本對(duì)稱,提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小(圖7)。

圖7 基于總感染發(fā)生率的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍關(guān)節(jié)感染是骨科臨床面臨的重要挑戰(zhàn)之一。聚維酮碘溶液在臨床上廣泛應(yīng)用于術(shù)前術(shù)者手部消毒、術(shù)區(qū)皮膚消毒,術(shù)中切口浸泡、沖洗,術(shù)后切口消毒等,具有殺菌效果顯著、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)[23]。有研究[24]表明,聚維酮碘溶液的殺菌活性高于葡萄糖酸氯己定溶液和萬(wàn)古霉素溶液。王利宏等[25]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于發(fā)生假體周圍感染但不能進(jìn)行二次手術(shù)清創(chuàng)治療的患者,可選擇聚維酮碘溶液間斷灌洗進(jìn)行治療。然而,相關(guān)研究的結(jié)果顯示,游離碘具有細(xì)胞毒性,會(huì)影響軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞的增殖與分化[26-28];聚維酮碘溶液沖洗引起的全身性碘吸收可能導(dǎo)致甲狀腺或腎功能障礙[29-30]。此外,目前在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用聚維酮碘溶液沖洗預(yù)防術(shù)后感染的效果尚存在爭(zhēng)議。Brown等[13,21]的研究結(jié)果顯示,聚維酮碘沖洗組患者的感染發(fā)生率顯著低于生理鹽水沖洗組。Labrecque等[31]研究發(fā)現(xiàn),相較于莫匹羅星,聚維酮碘更適合于術(shù)中關(guān)節(jié)腔注入。Hernandez等[6,12]的研究結(jié)果表明,采用聚維酮碘溶液沖洗并不能降低人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用聚維酮碘溶液沖洗,在術(shù)后總感染發(fā)生率、假體周圍感染發(fā)生率、切口延遲愈合或不愈合發(fā)生率、二次手術(shù)率等方面與其他沖洗液的效果相當(dāng),但淺層感染發(fā)生率低于其他沖洗液。

現(xiàn)有證據(jù)表明,與其他沖洗液相比,在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用聚維酮碘溶液沖洗并不能顯著減少術(shù)后假體周圍感染和切口延遲愈合或不愈合的發(fā)生,但能減少術(shù)后淺層感染的發(fā)生。本研究?jī)H納入了1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),所得結(jié)論尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。