狄亞霞

摘 要：電子病歷檔案質(zhì)量是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的有效監(jiān)測指標(biāo)，關(guān)乎醫(yī)院在公立醫(yī)院績效考核中的排名、醫(yī)保資金的支付等，加強(qiáng)電子病歷檔案管理是提升醫(yī)院管理質(zhì)量和效率的有效舉措。目前，電子病歷檔案存在質(zhì)量不高、信息化發(fā)展滯后、安全問題沒有得到有效解決、專業(yè)技術(shù)人才不夠的問題，建議從加強(qiáng)電子病歷檔案數(shù)據(jù)質(zhì)量、強(qiáng)化數(shù)據(jù)開發(fā)利用和信息共享共建等方面入手，以電子病歷檔案助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

關(guān)鍵詞：電子病歷檔案；高質(zhì)量

中圖分類號：G271 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

隨著公立醫(yī)院改革不斷深入，電子病歷檔案在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中將會發(fā)揮舉足輕重的作用。加強(qiáng)電子病歷檔案管理和研究，將會成為醫(yī)院管理者研究的重要課題。

一、電子病歷及電子病歷檔案的概念

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷檔案是指醫(yī)務(wù)人員利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，以電子信息為載體，記錄病人發(fā)病情況、病情變化和診療記錄過程的醫(yī)療檔案，包括病人的個(gè)人身份信息、病史、診斷結(jié)果、醫(yī)囑、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄等與病人診療過程相關(guān)的各類信息。電子病歷是醫(yī)院病歷檔案現(xiàn)代化管理的必然發(fā)展趨勢，電子病歷檔案中包含了患者就診的全過程信息，是醫(yī)院非常重要的資產(chǎn)和“寶庫”，充分挖掘電子病歷系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)資料對醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展具有非常重要的價(jià)值。

二、公立醫(yī)院改革背景下電子病歷檔案管理的新要求

1.電子病歷是智慧醫(yī)院建設(shè)的基本要求

以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號）為我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展明確了方向和主要的工作任務(wù)，是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的綱領(lǐng)性文件。文件指出要推進(jìn)電子病歷、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。國家衛(wèi)健委先后印發(fā)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)管理辦法（試行）及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》等文件，推動電子病歷建設(shè)和規(guī)范管理。電子病歷建設(shè)的核心要將門診、藥學(xué)、護(hù)理、麻醉手術(shù)、影像、檢驗(yàn)、病理等就診各環(huán)節(jié)整合融入電子病歷信息系統(tǒng)，打通院內(nèi)系統(tǒng)孤島，完成院內(nèi)異構(gòu)系統(tǒng)集成、數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理、智能化應(yīng)用等功能，并通過電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)，體現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享的程度。要求到2020年，所有三級醫(yī)院要達(dá)到分級評價(jià)4級以上。

2.電子病歷檔案首頁數(shù)據(jù)是公立醫(yī)院績效考核部分?jǐn)?shù)據(jù)來源

公立醫(yī)院績效考核作為“國考”是公立醫(yī)院發(fā)展的“指揮棒”，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）中明確，三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系中出院患者的手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、四級手術(shù)占比、單病種質(zhì)量控制等6個(gè)指標(biāo)是從醫(yī)院電子病案首頁中直接提取。《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價(jià)指標(biāo)（試行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2022〕9號）進(jìn)一步明確了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)展趨勢。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價(jià)指標(biāo)部分?jǐn)?shù)據(jù)采集與三級公立醫(yī)院績效考核一樣，從醫(yī)院電子病案首頁中直接提取。病案首頁信息可反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量及經(jīng)營效益。

3.電子病歷檔案首頁數(shù)據(jù)成為醫(yī)保支付和政府決策的重要依據(jù)

醫(yī)保支付方式改革是推動公立醫(yī)院改革的“牛鼻子”。自從2019年國家醫(yī)保局啟動醫(yī)保DRG控費(fèi)、實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)以來，病案首頁質(zhì)量還關(guān)系到醫(yī)院獲取醫(yī)保資金金額。DRG是一種按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)的醫(yī)保支付方式。這種方式將患者按病種劃分成不同的組別，每個(gè)組別對應(yīng)一個(gè)固定的付費(fèi)金額。這些病種的劃分是按照國家統(tǒng)一的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼和醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語，填寫在病案首頁，醫(yī)保部門通過提取電子病歷上的相關(guān)信息能對全院、全區(qū)域的同類疾病分析和醫(yī)保支付。因此，準(zhǔn)確、規(guī)范地填寫病案首頁ICD編碼，可避免醫(yī)院在DRGs分值付費(fèi)模式下出現(xiàn)虧損。

三、電子病歷檔案對推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的作用與意義

1.提供醫(yī)院臨床決策支持

電子病歷檔案數(shù)據(jù)整合提取是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要一環(huán)，不僅可以整合各臨床醫(yī)技科室的數(shù)據(jù)，包括患者的病史、診療記錄、檢查結(jié)果、治療效果等，還可以整合醫(yī)院各個(gè)職能部門的數(shù)據(jù)，通過信息系統(tǒng)對這些數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)更新和科學(xué)分析研究，對照公立醫(yī)院績效考核、等級醫(yī)院評審、高質(zhì)量發(fā)展等評價(jià)指標(biāo)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在運(yùn)營管理中存在的短板和弱項(xiàng)，能非常精準(zhǔn)地將問題定位在具體的部門和個(gè)人，擬定干預(yù)措施。從數(shù)據(jù)的變化中呈現(xiàn)改進(jìn)的成效，為醫(yī)院的臨床決策提供科學(xué)的依據(jù)。

2.改善醫(yī)療流程和服務(wù)質(zhì)量

電子病歷檔案的使用可以加快病歷信息的查找和整理，提高醫(yī)院工作效率，減少醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)。相對傳統(tǒng)病歷互聯(lián)互通性較差的劣勢，電子病歷匯聚了患者海量信息，并且提取和使用分析起來相對簡便易行的優(yōu)點(diǎn)，醫(yī)院可以了解醫(yī)療流程中的患者檢查、檢驗(yàn)等候時(shí)間、手術(shù)排隊(duì)時(shí)間、危急值及時(shí)處理情況等，通過電子病歷檔案數(shù)據(jù)的提取與分析，對就診流程實(shí)行優(yōu)化和改進(jìn)，有助于提高醫(yī)療流程的效率和服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度。

3.支持科學(xué)研究與教育培訓(xùn)

科研及其轉(zhuǎn)化能力成為一家醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要考核指標(biāo)之一。電子病歷檔案是醫(yī)院科研和學(xué)術(shù)交流的重要基礎(chǔ)，依托醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)，開展臨床應(yīng)用型研究是提升科研能力的有效途徑。通過提取電子病歷檔案數(shù)據(jù)，可以總結(jié)醫(yī)院病人和疾病的特點(diǎn)、特色，探索疾病的發(fā)病機(jī)理、治療方法、預(yù)后影響因素等。同時(shí)，還可以將提取的病歷數(shù)據(jù)作為教學(xué)案例，用于醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育，提高其臨床實(shí)踐能力和醫(yī)療水平。

4.提升區(qū)域信息化管理水平

醫(yī)院電子病歷檔案可以減少紙質(zhì)病歷的使用和存儲，減少醫(yī)院病歷所占用的物理空間。同時(shí)，電子病歷檔案不僅實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部信息的互聯(lián)互通，還能夠?qū)崿F(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享和互通。通過病歷檢索，可以更方便地查找和回顧病人的歷史數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療信息的安全性、準(zhǔn)確性和完整性，降低信息管理成本。

四、電子病歷檔案存在的問題和困難

1.醫(yī)務(wù)人員對電子病歷檔案的價(jià)值認(rèn)識有待加強(qiáng)

一是電子病歷檔案質(zhì)量有待進(jìn)一步提升。電子病歷檔案首頁是疾病狀況的全面體現(xiàn)，是病案的最核心部分，其數(shù)據(jù)質(zhì)量直接關(guān)系醫(yī)院在公立醫(yī)院績效考核的排名情況，也與醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)院管理人員的考核有直接關(guān)系，特別是在醫(yī)保支付方式改革中會影響醫(yī)院的收入情況，這些作用得到了醫(yī)院管理者的高度重視，并將電子病歷檔案首頁質(zhì)量作為醫(yī)院的重點(diǎn)工作常抓不懈。但是，醫(yī)務(wù)人員對電子病歷檔案首頁的質(zhì)量重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，出現(xiàn)疾病編碼、診斷信息、手術(shù)編碼、手術(shù)操作信息、身份證信息、住院費(fèi)用信息填寫等主要內(nèi)容漏填、漏項(xiàng)、不完整、編碼錯(cuò)誤、邏輯關(guān)系矛盾等問題；二是數(shù)據(jù)共享和互通困難。目前，我國電子病歷檔案共享主要存在驅(qū)動力不足、信息整合難度大、共享平臺建設(shè)不完善、信息安全問題沒有解決等原因，導(dǎo)致不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)之間不通用，數(shù)據(jù)共享和互通難以實(shí)現(xiàn)，限制了患者在不同醫(yī)院之間的就醫(yī)流程和醫(yī)療信息的交互，影響醫(yī)院管理效率；三是電子病歷檔案數(shù)據(jù)開發(fā)利用不夠。隨著云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等新一代技術(shù)不斷涌現(xiàn)，電子病歷系統(tǒng)功能的覆蓋面也越來越廣泛，數(shù)據(jù)采集量也越來越豐富。但目前，醫(yī)院對這塊數(shù)據(jù)資料的挖掘和利用還沒有引起足夠的重視，還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

2.醫(yī)院信息化建設(shè)難以滿足電子病歷檔案的發(fā)展需求

電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級的提升主要依賴醫(yī)院信息互聯(lián)互通的程度。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分從0級到8級建設(shè)，是一個(gè)逐步完善、逐步成熟、循序漸進(jìn)的過程。等級越高，越需要融入更高新的技術(shù)，也離不開大量資金的投入。從電子病歷到電子病歷檔案的認(rèn)可是一個(gè)質(zhì)的飛躍過程。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級較低，難以達(dá)到國家的相關(guān)要求。目前，采用的傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷是基于部分信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，將患者的相關(guān)信息調(diào)取后打印為紙質(zhì)材料實(shí)行存檔。而電子病歷檔案是將存儲在醫(yī)院各個(gè)信息系統(tǒng)，如LIS、HIS、PACS等信息系統(tǒng)的患者相關(guān)信息通過集中平臺實(shí)現(xiàn)瞬時(shí)、實(shí)時(shí)調(diào)取。從電子病歷變成電子病歷檔案需要在信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、信息流程管理、信息安全管理等方面開展系統(tǒng)重構(gòu)，這個(gè)過程需要醫(yī)院投入大量的人力、物力和財(cái)力，對于目前經(jīng)營普遍出現(xiàn)虧損的公立醫(yī)院來說，無疑是比較困難的。

3.電子病歷檔案安全問題尚未得到有效解決

電子病歷檔案涉及大量的患者個(gè)人隱私信息，如何在保護(hù)患者隱私安全的前提下，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，開放使用，考驗(yàn)的不僅僅是一家醫(yī)院的信息安全技術(shù)能力，還需要醫(yī)院信息安全管理制度和流程的支持，更需要得到國家和相關(guān)部門的法律法規(guī)以及相關(guān)政策的支持保護(hù)。目前，完全無紙化的電子病歷檔案信息的整體安全性、合法性無法獲得有效保證，醫(yī)院多采用電子病歷檔案打印后，再加上手寫簽名以及蓋章之后保存，這種做法增加了醫(yī)院的管理成本。

4.電子病歷檔案管理專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍急需加強(qiáng)

電子病歷檔案管理專業(yè)工作人員需具備醫(yī)學(xué)管理學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、病案管理學(xué)、計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)、手術(shù)操作分類、疾病分類相關(guān)領(lǐng)域的知識。醫(yī)院檔案室部分工作人員是從事醫(yī)學(xué)或者有醫(yī)學(xué)相關(guān)背景的人居多，對計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)、手術(shù)操作分類、疾病分類相關(guān)領(lǐng)域的知識掌握不夠，在工作中需要通過培訓(xùn)提升其知識儲備，或者通過招聘，引進(jìn)這方面的綜合性人才。

五、加強(qiáng)電子病歷檔案管理的意見建議

1.加強(qiáng)電子病歷檔案數(shù)據(jù)質(zhì)量管理

病歷檔案是評價(jià)醫(yī)院診療水平的重要依據(jù)。病案首頁填寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性直接關(guān)系到病案質(zhì)量，不僅能夠反映臨床醫(yī)師的專業(yè)水平和工作態(tài)度，還能夠反映醫(yī)院服務(wù)管理質(zhì)量。一是加強(qiáng)電子病歷檔案培訓(xùn)。電子病歷檔案經(jīng)歷病案書寫→病案回收→整理→裝訂→歸檔→存儲 →借閱→分類編碼→病案編號→質(zhì)量把控→索引登記→隨訪登記→醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析等諸多工作流程環(huán)節(jié)，需要醫(yī)務(wù)人員、信息技術(shù)管理人員、病案管理人員等多方參與，任何一個(gè)環(huán)節(jié)或流程出現(xiàn)問題，都有可能影響病歷的質(zhì)量，加強(qiáng)人員培訓(xùn)非常有必要。特別是隨著實(shí)行醫(yī)保DRG支付改革，對疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼和醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語等方面的統(tǒng)一培訓(xùn)尤為重要；二是要加強(qiáng)數(shù)據(jù)全過程管理和監(jiān)控。要建立數(shù)據(jù)質(zhì)量控制體系，統(tǒng)一數(shù)據(jù)的格式和標(biāo)準(zhǔn)，防止數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤、重復(fù)、缺失等問題，強(qiáng)化數(shù)據(jù)審核，特別是病案首頁的邏輯問題，不僅需要在書寫過程中加以注意，還需對病案管理各流程加強(qiáng)控制，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性；三是強(qiáng)化數(shù)據(jù)質(zhì)量安全。電子病歷檔案涉及敏感的個(gè)人健康信息，如姓名、身份證號碼、病歷記錄等，需要建立完善的數(shù)據(jù)安全管理機(jī)制，加強(qiáng)對數(shù)據(jù)的加密和權(quán)限控制，確保數(shù)據(jù)安全。

2.加強(qiáng)電子病歷檔案數(shù)據(jù)的開發(fā)和利用

病案的首頁信息主要體現(xiàn)了患者的基本信息、疾病類型、治療時(shí)間、治療方式以及手術(shù)操作等信息，對我國教學(xué)科研、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)以及衛(wèi)生管理等均有重要的意義。一是要充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的潛在功能。目前，醫(yī)院對數(shù)據(jù)的分析和挖掘遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，大部分醫(yī)院落后的管理模式與缺乏核心技術(shù)，導(dǎo)致信息化建設(shè)未能充分發(fā)揮自身的潛力，僅能作為信息的存儲與讀取手段來使用，這是一種資源上的浪費(fèi)。醫(yī)院要引進(jìn)相關(guān)專業(yè)人才，組成數(shù)據(jù)分析開發(fā)和利用團(tuán)隊(duì)，多方面、多層次、多角度開展數(shù)據(jù)研究，數(shù)據(jù)來源于臨床，又回歸于臨床，推動醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理協(xié)調(diào)發(fā)展；二是要積極引進(jìn)人工智能技術(shù)等應(yīng)用于電子病歷數(shù)據(jù)分析，通過數(shù)據(jù)分析，實(shí)現(xiàn)疾病的自動診斷和預(yù)測，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。

3.加強(qiáng)電子病歷檔案的共享共建

電子病歷檔案建設(shè)的最終目標(biāo)是要實(shí)現(xiàn)患者就診信息的互聯(lián)互通，通過電子病歷檔案，能實(shí)現(xiàn)患者和醫(yī)生在任何地點(diǎn)、任何級別醫(yī)院就診的全部信息，實(shí)現(xiàn)全方位、全流程管理?；陔娮硬v基礎(chǔ)信息建設(shè)、安全管理、法律法規(guī)等多方面還存在問題和困難，實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案的共享共建還有較長的路要走，建議采取分步實(shí)施的路徑，先實(shí)現(xiàn)院內(nèi)信息的互聯(lián)互通，再在區(qū)域內(nèi)開展探索，逐步成熟再實(shí)現(xiàn)國內(nèi)互聯(lián)互通。隨著區(qū)塊鏈、云技術(shù)、人工智能等快速發(fā)展，電子病歷檔案共享在不久的將來應(yīng)該能找到解決的有效路徑。

綜上所述，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域改革不斷深入，電子病歷檔案在推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中的作用將會越發(fā)凸顯，重視電子病歷檔案的質(zhì)量，加強(qiáng)電子病歷檔案管理，不僅有益于醫(yī)院發(fā)展，還是造福百姓、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高患者滿意度的有效舉措。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉 珂.醫(yī)院電子病歷檔案管理系統(tǒng)建設(shè)研究——以河南省胸科醫(yī)院為例[J].檔案管理，2020，No.245（04）：81-82. DOI：10.15950/j.cnki.1005-9458.2020.04.033.

[2]左海霞.三級公立醫(yī)院績效考核下的住院病案首頁質(zhì)量分析[J].中國病案，2021，22（12）：11－13．

[3]姜立文，劉晨紅，蔡美玉等.價(jià)值醫(yī)療視角下醫(yī)院按DＲG付費(fèi)制度實(shí)施效果分析[J].中國醫(yī)院管理，2022，42（3）：67－69．

[4]李小丹，梁嘉誠，鄺倩儀等.病案首頁ICD編碼的準(zhǔn)確率對DＲGs付費(fèi)影響[J].廣州醫(yī)藥，2022，53（6）：96－99，132.

[5]徐鳳英.DRGs形勢下住院病案首頁信息面臨的問題和對策分析[C]//南京康復(fù)醫(yī)學(xué)會.第二屆全國康復(fù)與臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)交流會議論文集（一）.[出版者不詳]，2022：7.

[6]高華.醫(yī)院電子病歷檔案共享現(xiàn)狀與優(yōu)化策略[J].蘭臺世界，2022（09）：120-121.

[7]秦秋艷.電子病歷檔案系統(tǒng)在醫(yī)院病案管理中的作用探析[J].智慧健康，2023，9（04）：19-22+28.

[8]廖慧群，麥紫娟.基于績效考核為導(dǎo)向的住院病案首頁填寫 培訓(xùn)效果評價(jià)[J].中國病案，2020，21（5）：9-12.

[9]郝智慧，趙彩霞.淺談住院病案首頁存在的缺陷及防范對策[C]//第二十八屆中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會學(xué)術(shù)會議.2016.

[10]韋 獻(xiàn)，滕翠英，阮鵬等.PDCA在DRGs模式下的眼科醫(yī)院病案首頁管理中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2022，13（13）：152-155.

（作者單位：曲靖市第一人民醫(yī)院）