陳詩源

下肢靜脈潰瘍(venous ulcer of lower extremity,VLU)是血管外科常見病、多發(fā)病,是指發(fā)生于下肢的皮膚潰瘍,多見于小腿下1/3足靴區(qū),其臨床特點是潰瘍經久不愈或每因創(chuàng)傷而復發(fā)[1]。研究表明,VLU 在成年人中的患病率為1%~3%[2],多見于65歲以上老年人[3],并隨年齡的增長呈上升趨勢[4]。VLU 的治療方式主要包括手術治療、藥物治療、壓力治療、潰瘍傷口處理等[5],病人出院后,若不能進行有效的自我管理,可能會導致疾病遷延不愈甚至癌變。王文等[6]研究表明,有效的自我管理不僅對疾病的恢復有積極影響,而且還能減輕家庭經濟負擔,優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。本文從自我管理的概念、VLU 病人自我管理的影響因素及VLU 病人自我管理的現狀等方面進行綜述,旨在為構建健全的VLU 病人自我管理體系提供參考。

1 自我管理的概念

目前,自我管理的概念還未達成共識。人們普遍認為自我管理是個體為促進疾病恢復、保持自我健康而承擔的日?；顒?從而降低疾病帶來的消極影響[7-8]。Grey等[9]認為自我管理是個體應對健康狀況而采取的行為,主要包括醫(yī)療、角色、情感管理3項自我管理任務,解決問題、制定決策、資源利用、建立病人與照護者之間的關系、行動計劃與自我調節(jié)6個自我管理技能[7]。盡管自我管理的定義尚未被統(tǒng)一界定,但本質上都強調了個體對自身健康狀況的內在控制情況,促進疾病好轉,改善病人預后。

2 VLU 病人自我管理的影響因素

Weller等[10]對澳大利亞墨爾本31例VLU 病人進行電話訪談,表明影響VLU 病人自我管理的因素包括知識、生理與心理、社會支持等方面。

2.1 知識因素

意大利的一項隨機對照研究納入了29 例門診VLU 病人,觀察組給予書面資料教育,對照組不施加干預,于2周后評估病人自我護理和疾病知識水平,發(fā)現觀察組得分由227分增加到271分,對照組由200分增加到213分,結果表明教育干預在提升病人知識以及自我管理能力方面具有重要意義[11]。而VLU 病人多為老年人,受年齡及認知所限,多難以主動通過手機、互聯(lián)網等智能設備主動獲得疾病健康教育知識。因此,醫(yī)護人員應采用合適的方式,例如門診宣教、社區(qū)衛(wèi)生服務中心義診、家庭醫(yī)生科普、派發(fā)宣傳頁等,加強對慢性VLU 病人的健康教育,提升VLU 病人對于自我管理重要性的認知,提高VLU 病人院外的自我管理技能。

2.2 生理與心理因素

VLU 病人創(chuàng)面疼痛以及局部皮膚的改變增加了病人的生理痛苦和心理負擔,以女性病人表現更明顯。一項多中心研究表明,80%的慢性VLU 病人出現潰瘍部位疼痛,而壓力治療增加了對創(chuàng)面的刺激,降低了病人的舒適感,從而降低了病人壓力治療的依從性及自我管理能力[12]。下肢靜脈潰瘍病人以女性多見,由于自我形象的改變,病人常會出現病恥感,不敢向別人訴說,也不敢求醫(yī)[13]。一項Meta分析顯示,通過對病人實施積極的心理干預,調動其積極情緒,引導其樹立對疾病的正確認知可有效緩解病人的病恥感,提高病人的依從性及自我管理能力[14]。因此,醫(yī)護人員應有計劃地對病人實施心理護理,講解相關疾病知識,使病人對治療方法有正確的認識,幫助病人角色適應,使其積極配合治療,提高自我管理能力。

2.3 社會支持

社會支持系統(tǒng)通常是指來自社會各方面包括父母、親戚、朋友等給予個體的精神或物質上的幫助和支持的系統(tǒng)。良好的社會支持是慢性VLU 病人進行自我管理的一個非常重要的推動因素。慢性VLU 的復發(fā)率高達72%[15],病人為預防VLU 的復發(fā)需進行長期的自我管理。國外多項研究表明,慢性VLU 病人在居家康復過程中會出現孤獨、焦慮等不良情緒,而良好的社會支持系統(tǒng)會增進心理健康,也是病人釋放不良情緒的最佳途徑[12,16-17]。慢性VLU 病人出院后,主要康復場所是家庭和社區(qū),因此病人親朋好友應耐心疏導并給予溫暖,社區(qū)工作人員應積極完善社會支持系統(tǒng),增加社會支持資源,定期為慢性VLU 病人組織心理健康宣教并利用同伴支持建立病人恢復期的最佳心態(tài),從而減輕病人負性情緒,增加疾病治療的依從性,提高病人自我管理能力。

3 VLU 病人自我管理的現狀

3.1 傷口管理

傷口管理主要包括清創(chuàng)和敷料的選擇。清創(chuàng)是一種保持潰瘍部位清潔、促進傷口愈合的有效方式,有手術清創(chuàng)、酶清創(chuàng)和生物清創(chuàng)等[18]。研究表明,濕性愈合能促進創(chuàng)面細胞增殖、分化[19],縮短潰瘍愈合時間,目前敷料主要有水凝膠敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料等[18]。一項納入208例慢性VLU 病人的隨機對照試驗,觀察組112例,對照組96例,在傷口的管理過程中施加教育干預并于3個月后評估病人的傷口管理狀況,結果表明規(guī)范的指導有助于提高病人的傷口管理知識,促進創(chuàng)面愈合[20]。在專業(yè)醫(yī)療人員的規(guī)范指導下進行有效的干預措施并結合病人的自我管理可加快潰瘍創(chuàng)面愈合并降低復發(fā)率。但在我國對慢性VLU病人傷口管理進行健康教育干預的研究尚不多見,因此未來應加大該方面研究并開展適合不同病人的教育方式,以規(guī)范傷口自我管理流程,促進潰瘍部位早日愈合,提高病人生活質量。

3.2 壓力治療

壓力治療主要包括繃帶療法、醫(yī)用彈力襪以及間歇壓力充氣裝置等,不僅能促進VLU 愈合,還能降低潰瘍部位復發(fā)風險,是VLU 病人治療的重要組成部分[18],大約50%的VLU 病人需要12 周的壓力治療[21]。國內外研究表明,壓力治療已成為VLU 治療的主要方法,各種壓力治療設備層出不窮并在VLU病人中取得了明顯的效果[22-25]。但是Weller等[10]納入31例VLU 病人的質性研究表明,壓力治療的不舒適感、疼痛以及病人對壓力治療益處的知曉率低降低了病人的依從性及自我管理能力。研究表明,VLU 病人出院后缺乏繼續(xù)治療,復發(fā)率可達85.3%[26]?？偠灾?VLU 病人缺乏壓力治療相關知識,治療依從性不高,采取必要的措施提高病人的相關知識知曉率,進而提高治療依從性及自我管理能力是慢性VLU 治療的關鍵。

3.3 運動管理

研究表明,運動可以促進小腿肌肉收縮,降低下肢靜脈壓力,從而達到治療靜脈潰瘍的效果[27]。運動療法在國外得到了較為廣泛的應用,但在我國尚處于探索階段。O'Brien等[28]進行了一項關于自我管理運動干預的研究,將VLU 病人分為對照組與觀察組,實施自我管理運動干預的觀察組病人潰瘍愈合部位明顯多于對照組。一項Meta分析表明,運動療法能改善小腿肌肉收縮功能,減輕病人疼痛,促進潰瘍愈合[29],但是病人往往會因為疼痛、害怕跌倒降低了運動依從性[30]。因此,未來可組建多學科團隊,結合康復治療師、運動治療師、?？漆t(yī)護人員等的意見制訂適合不同慢性VLU 病人的運動方案,使病人參與到疾病的自我管理過程中;醫(yī)護人員應定期對病人進行線上或線下健康教育,促使病人了解并掌握運動療法的機制和效果,進而改變健康相關行為,提高治療依從性及自我管理能力。

3.4 心理管理

國內外研究多關注慢性VLU 病人的治療,對病人的心理方面關注較少。研究表明,盡管VLU 的表現不盡相同,但所有的慢性VLU 都對病人的心理狀態(tài)產生深遠的影響[12]。Jones 等[31]對196 例慢性VLU 病人進行調查并對20例病人進行訪談發(fā)現,潰瘍部位滲出過多限制了病人的社交,導致其產生自卑等負性情緒。Folguera-álvarez等[32]的一項多中心橫斷面研究顯示,VLU 病人存在的焦慮、抑郁以及失眠等心理問題降低了病人的生活質量。國外在VLU 病人心理方面的研究較深入,探討了疾病帶來的負性情緒,以焦慮、抑郁最常見。目前,我國在VLU 病人心理方面的研究尚不充分,不同生活質量評估工具可以間接測量病人的心理狀態(tài),但有各自的適用范圍,因此在選用評估工具時應根據病人實際情況來考慮。醫(yī)護工作者應重視VLU 病人不良情緒的管理,可通過深入交流來評估病人的心理狀態(tài),但是目前國內外還未形成規(guī)范的心理干預方法,尚無多樣化的心理干預行為來舒緩病人的消極情緒。因此,慢性VLU 病人心理干預方案的制定是未來亟需解決的問題。

4 VLU 病人自我管理能力的評估工具

目前,國內外關于糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等慢性病病人自我管理能力的評估工具較多,但針對慢性VLU 病人自我管理效果的特異性評估工具尚缺乏。一些生活質量評估工具可通過評估病人生理與心理等狀況間接反映病人的自我管理狀況,主要分為普適性、慢性傷口病人專用及VLU 病人專用量表,但是這些測量工具容易受其他疾病的影響,導致測量結果不準確。因此,未來應進一步開展相關研究,根據病人自我管理的實際情況研發(fā)出特異性強、敏感度高的評估工具,為科學有效干預措施的制定提供指導,改善病人預后。

5 小結

VLU 是常見的下肢血管疾病,常反復發(fā)作,潰瘍經久不愈,影響病人的正常生活。由于疾病的反復性、長期性,病人的自我管理在疾病控制方面具有極其重要的作用。良好的自我管理能促進病人采取有利的措施從而產生良好的健康結局。雖然慢性VLU 病人的自我管理如傷口管理、壓力治療、運動管理以及心理管理在疾病恢復方面具有重要作用,但目前病人的自我管理效果尚不理想,主要障礙是病人對慢性VLU 認知不足、疾病帶來的生理痛苦以及病人缺乏維護自身疾病管理行為的健康素養(yǎng)等,而且國內外尚缺乏慢性VLU 病人自我管理能力的評價工具。因此,未來應根據VLU 病人自我管理的影響因素制訂個性化、多元化的干預措施,并應用科學有效的評價工具對VLU病人自我管理效果進行評價,以提高慢性VLU 病人的自我管理能力,進而提高病人的生活質量。