曹童童,龐媛月,李振川,張雪梅,郭燕杰,董 雪

癌癥已成為我國人口死亡的主要原因之一,也是世界各國提高預(yù)期壽命的重要障礙[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年全球癌癥新發(fā)病例達(dá)1 930萬例,癌癥死亡病例有近1 000萬例[3]。2019年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,乳腺癌是世界范圍內(nèi)最常見的女性惡性腫瘤,在我國乳腺癌的發(fā)病率和死亡率在女性惡性腫瘤中排名首位[4-5]。盡管快速發(fā)展的醫(yī)療水平和不斷更新的治療技術(shù)提高了乳腺癌病人的生存率,但降低乳腺癌的高死亡率仍是亟待解決的問題,然而要想提高乳腺癌病人的生存率及其生活質(zhì)量就需在癌癥發(fā)生發(fā)展的各階段進(jìn)行針對(duì)性的有效干預(yù)。健康教練技術(shù)作為一種強(qiáng)調(diào)身心健康和賦能的混合式健康服務(wù),從發(fā)現(xiàn)改變的動(dòng)機(jī)到促進(jìn)行為改變,在使得個(gè)體獲得最佳健康狀態(tài)的同時(shí)有效降低健康風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療成本,這個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)的過程可促進(jìn)個(gè)體每個(gè)階段發(fā)生持久性變化,幫助個(gè)體更好地預(yù)防疾病進(jìn)展,管理自身健康狀況[6]。因此,本研究就健康教練技術(shù)的國內(nèi)外研究進(jìn)展及其在超重乳腺癌幸存者管理中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述,以期為我國健康教練技術(shù)的應(yīng)用、發(fā)展提供有效參考。

1 相關(guān)概述

1.1 健康教練技術(shù)的定義

健康教練技術(shù)最早起源于20 世紀(jì)70 年代的美國,是由動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)逐漸發(fā)展而來的,到20世紀(jì)90年代出現(xiàn)了對(duì)健康教練實(shí)施者的界定[7-9]。2003年有研究者將健康教練技術(shù)定義為通過教練模式改善個(gè)體健康水平,從而實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)的一種健康教育手段[10]。在國內(nèi)大多數(shù)研究認(rèn)可和使用2013年由美國全國健康教練認(rèn)證聯(lián)盟的定義,其強(qiáng)調(diào)以病人為中心,由來自不同教育背景和教育層次的專業(yè)健康教練員,通過個(gè)體或團(tuán)隊(duì)合作的方式促進(jìn)病人實(shí)現(xiàn)健康相關(guān)目標(biāo)[11]。綜上可見,健康教練技術(shù)是由專業(yè)人士實(shí)施的,通過找到個(gè)體行為改變的動(dòng)機(jī),制定病人自我行為改變的目標(biāo),并實(shí)施針對(duì)有效的干預(yù),最終實(shí)現(xiàn)病人行為及生活方式的轉(zhuǎn)變。

1.2 超重癌癥幸存者

癌癥幸存者作為一個(gè)新興的概念,指患有惡性腫瘤疾病或患病后生存時(shí)間延長的人。美國醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)將其定義為從確診癌癥那刻起直至生命終結(jié)的所有病人均為癌癥幸存者[12],但國內(nèi)對(duì)于癌癥幸存者的定義還較為狹隘,只將已完成手術(shù)或放化療等常規(guī)治療后進(jìn)入隨訪階段的病人定義為癌癥幸存者[13]。早在1948年世界衛(wèi)生組織(WHO)就將超重或肥胖列入疾病名單,認(rèn)為超重或肥胖是心腦血管慢性病及多種癌癥的危險(xiǎn)因素,國際上通常用WHO 制定的體質(zhì)指數(shù)(BMI)界限值定義超重和肥胖,即BMI在25.0~<30.0 kg/m2為超重,≥30 kg/m2則為肥胖;而中國肥胖問題工作組提出對(duì)中國成人判斷超重和肥胖程度的界限值,即以BMI 24 kg/m2為中國成人超重的界限,BMI 28 kg/m2為肥胖的界限[14]。

肥胖促進(jìn)了包括乳腺癌在內(nèi)的多種癌癥的進(jìn)展和發(fā)病率的提高,對(duì)全球公共健康造成了重大危害[15]。國外多項(xiàng)研究表明,診斷前或診斷后超重或肥胖以及診斷后體重增加是乳腺癌復(fù)發(fā)和病人死亡的危險(xiǎn)因素,此外肥胖改變了腫瘤微環(huán)境中多種類型細(xì)胞的功能,導(dǎo)致乳腺腫瘤的生長,增加了治療耐藥性,進(jìn)而影響全身癌癥治療的療效[16-18]。證據(jù)表明,在接受乳腺癌化療的女性中,約1/3體重增加[19],考慮到這一人群中體重增加、超重和肥胖的普遍程度,需要有效的策略來幫助女性了解體重對(duì)她們?nèi)橄侔╊A(yù)后的影響,并幫助她們達(dá)到理想的體重,所以確定針對(duì)肥胖或超重乳腺癌幸存者的最佳干預(yù)方法對(duì)降低癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和總死亡率至關(guān)重要。臨床中需結(jié)合癌癥幸存者的獨(dú)特需求,幫助病人在飲食、身體活動(dòng)及心理社會(huì)因素方面進(jìn)行行為改變,可利用行為理論和適當(dāng)?shù)男袨楦淖兗夹g(shù)[20]。

2 健康教練技術(shù)的發(fā)展

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的更新迭代,越來越多的證據(jù)表明生活方式及健康行為對(duì)人們生活具有重大影響。衛(wèi)生服務(wù)提供者在改變目標(biāo)人群不良生活方式和健康行為中擔(dān)負(fù)重要職責(zé),健康教練技術(shù)也因此應(yīng)運(yùn)而生,并在全球逐漸發(fā)展起來。國內(nèi)外大量研究表明,健康教練技術(shù)在肥胖[21]、癌癥[22]病人以及慢性阻塞性肺疾病、心腦血管等慢性病[23-26]病人的自我管理中具有獨(dú)特的優(yōu)越性。此外,近年健康教練技術(shù)還被應(yīng)用于高危型人乳頭狀瘤病毒(HRHPV)感染者的健康管理[27],并與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合進(jìn)行多元化應(yīng)用發(fā)展[28-29]。

2.1 基本步驟

健康教練技術(shù)共包含“COACHING”8個(gè)部分[30],分別為1)接觸(contact,C):健康教練與病人密切接觸,溝通互動(dòng),了解病人健康狀況。2)觀察(observe,O):健康教練在與病人進(jìn)行交談時(shí)觀察病人神情、動(dòng)作等健康狀態(tài)并做記錄。3)強(qiáng)化(affirm,A):健康教練利用多種方式對(duì)目標(biāo)病人進(jìn)行激勵(lì)。4)澄清(clarify,C):健康教練與病人共同協(xié)商健康問題,制定健康目標(biāo)并適當(dāng)給予科學(xué)的引導(dǎo)。5)幫助(help,H):在目標(biāo)病人尋求幫助時(shí),健康教練及時(shí)給予幫助。6)鼓勵(lì)(inspir,I):在協(xié)作過程中健康教練鼓勵(lì)目標(biāo)病人繼續(xù)向既定目標(biāo)前進(jìn),不可放棄。7)教育(nurture,N):在協(xié)作過程中健康教練需承擔(dān)教育、啟蒙的責(zé)任。8)引導(dǎo)(guide,G):健康教練對(duì)目標(biāo)病人進(jìn)行賦權(quán),協(xié)商指導(dǎo)其制訂合理計(jì)劃,并向目標(biāo)努力,尋求優(yōu)勢資源。

2.2 優(yōu)勢特征

健康教練技術(shù)以病人為中心,由病人自身參與決定健康管理目標(biāo)方法[31],與傳統(tǒng)健康管理模式相比優(yōu)勢顯著。1)個(gè)體化下積極性、依從性高:健康教練技術(shù)主要針對(duì)病人的個(gè)性化需求和自身需要,確定病人的個(gè)體健康目標(biāo),制定個(gè)體健康管理方法[32],使得病人也能成為自身健康管理者,有效減少病人與醫(yī)護(hù)工作者的溝通障礙[33],并且可以幫助提高低收入以及弱勢群體的治療依從性[34-35],更好地提升病人自我管理能力。2)廣泛化下受益者范圍更多更廣:健康訓(xùn)練技術(shù)的逐漸發(fā)展普及,使得健康教練實(shí)施的主體及對(duì)象更加廣泛,受到重視和關(guān)注的群體更多,這符合我國《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出的全民健康生活的倡導(dǎo)[36]。

2.3 實(shí)施干預(yù)模式

健康教練技術(shù)多在護(hù)理學(xué)等醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)實(shí)施且取得了一定成效。目前,健康教練技術(shù)有兩種干預(yù)模式較為成熟,一種是醫(yī)院-家庭模式,此模式完善了健康教練員對(duì)病人出院后的干預(yù)內(nèi)容;另一種是小團(tuán)隊(duì)模型,此模型源于2006年舊金山綜合醫(yī)院家庭健康中心,通過對(duì)教練團(tuán)隊(duì)專業(yè)規(guī)范化的培訓(xùn),增加了醫(yī)療訪問的時(shí)間,提升了專業(yè)度[37]。此外健康教練技術(shù)的干預(yù)形式多樣,但尚未形成固定標(biāo)準(zhǔn),其依據(jù)動(dòng)機(jī)性訪談技術(shù)、跨理論模型、健康信念理論、社會(huì)認(rèn)知以及自我感知理論等健康行為相關(guān)理論制定干預(yù)策略,以改變病人健康行為及生活方式,促進(jìn)病人自我管理能力的提升。

2.3.1 實(shí)施人員

健康教練作為健康教練技術(shù)的實(shí)施者,來自不同的教育背景以及教育層次,其主要由護(hù)士、醫(yī)生、藥劑師、康復(fù)治療師或心理咨詢師來擔(dān)任,但隨著健康教練技術(shù)的不斷發(fā)展,健康教練也可是經(jīng)過培訓(xùn)的病人家屬、朋友以及社會(huì)工作者等非醫(yī)療保健人員[38-39]。近年來,有部分醫(yī)學(xué)生通過經(jīng)營健康輔導(dǎo)診所,經(jīng)合格的工作人員監(jiān)督實(shí)施健康教練技術(shù)[40],盡管健康教練實(shí)施者在不斷擴(kuò)大,健康教練人員仍然短缺。

2.3.2 實(shí)施方式與時(shí)間

健康教練技術(shù)的干預(yù)方式可以是個(gè)體干預(yù)也可以是群體干預(yù),場所可在醫(yī)院、社區(qū)、家庭進(jìn)行。健康教練可以選擇一種或多種干預(yù)方式相結(jié)合的方式進(jìn)行[41],通常利用面對(duì)面接觸、電話訪談的方式最為多見[42]。隨著電子信息科技的不斷發(fā)展以及互聯(lián)網(wǎng)的傳播普及,許多國家也將健康教練技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合(如互聯(lián)網(wǎng)社交軟件、郵件、微信公眾平臺(tái)等)來開展遠(yuǎn)程電子健康教練技術(shù),此類方式相較傳統(tǒng)干預(yù)方式成本更低也更加便捷。實(shí)施干預(yù)的周期一般從3周到2年不等,最佳干預(yù)周期為6~12個(gè)月,實(shí)施干預(yù)頻次依據(jù)干預(yù)周期和干預(yù)的目標(biāo)對(duì)象而定,一次干預(yù)時(shí)間5 min至2.5 h,通常1周1次為宜,總干預(yù)頻次不應(yīng)超過90次[43]。

2.3.3 效果評(píng)價(jià)

健康教練技術(shù)干預(yù)效果顯著,其效果評(píng)價(jià)指標(biāo)因疾病的不同而有所不同,并無固定體系,效果評(píng)價(jià)具體可分為以下4個(gè)方面。1)生理效果評(píng)價(jià):根據(jù)不同的干預(yù)對(duì)象選擇評(píng)價(jià)指標(biāo),生理學(xué)指標(biāo)有血糖、體重、血壓等可測量的定量指標(biāo)。2)心理效果評(píng)價(jià):在健康教練技術(shù)實(shí)施的過程中,關(guān)注目標(biāo)病人的神情以及情感體驗(yàn),對(duì)病人的心理產(chǎn)生一定積極影響。3)行為效果評(píng)價(jià):健康教練技術(shù)的實(shí)施能有效促進(jìn)目標(biāo)病人行為的改變,提升其自我管理能力,但在健康教練技術(shù)干預(yù)實(shí)施后病人的健康行為能否延續(xù)還需進(jìn)一步研究證實(shí)。4)社會(huì)及經(jīng)濟(jì)學(xué)效果評(píng)價(jià):健康教練技術(shù)能有效提高病人的社會(huì)功能,節(jié)省醫(yī)療資源,降低醫(yī)療成本。多項(xiàng)研究顯示,健康教練技術(shù)在以上四大方面均產(chǎn)生了積極影響[44-46]。

3 健康教練技術(shù)對(duì)超重乳腺癌幸存者的影響

目前大量研究表明,無論采取何種形式的健康教練技術(shù)進(jìn)行干預(yù),均能對(duì)目標(biāo)病人的健康行為帶來正向影響。健康教練技術(shù)的實(shí)施不僅有效促進(jìn)了目標(biāo)病人健康行為的形成,改善了目標(biāo)病人不良的生活方式,同時(shí)也提高了目標(biāo)病人的遵醫(yī)行為及其自我管理能力,進(jìn)一步減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。研究顯示,健康教練指導(dǎo)作為一種提高乳腺癌幸存者健康行為的干預(yù)措施,可以有效幫助乳腺癌病人和幸存者保持良好的飲食習(xí)慣、身體活動(dòng)水平(力量、靈活度),維持健康體重,進(jìn)一步提高乳腺癌病人的生活質(zhì)量,為乳腺癌病人帶來福祉[47-48]。健康教練技術(shù)的積極影響除了表現(xiàn)在其對(duì)乳腺癌病人生理學(xué)、行為學(xué)上的影響外,還表現(xiàn)在1)健康教練技術(shù)可減少乳腺癌幸存者焦慮抑郁,減輕睡眠壓力[49],降低更年期率[50],改變?nèi)橄侔┬掖嬲邆€(gè)人態(tài)度及相關(guān)感知障礙,提高自我效能[51]等心理學(xué)方面;2)健康教練技術(shù)結(jié)合移動(dòng)電子信息通信設(shè)備,實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)干預(yù)可以有效降低醫(yī)療成本,節(jié)約醫(yī)療資源,且由于計(jì)算機(jī)和移動(dòng)技術(shù)沒有任何地域和(或)時(shí)間限制,可輕松對(duì)目標(biāo)病人實(shí)施有效干預(yù)措施,可能對(duì)弱勢人群、邊緣化的社會(huì)人群等具有更顯著的社會(huì)學(xué)方面的作用[52]。綜上可見,健康教練技術(shù)對(duì)超重乳腺癌幸存者的生理學(xué)、心理學(xué)、行為學(xué)、社會(huì)學(xué)等方面均有顯著影響。

4 展望健康教練技術(shù)的本土化發(fā)展啟示

4.1 促進(jìn)健康教練培訓(xùn)體系化發(fā)展

隨著癌癥病人數(shù)量的不斷加大,健康教練技術(shù)優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn),其本土化發(fā)展必須受到重視。但就目前來看,我國健康教練技術(shù)發(fā)展還處于起步階段,健康教練技術(shù)的培訓(xùn)專業(yè)程度不高且多以國外培訓(xùn)為主,本土化內(nèi)容較少,還未形成專業(yè)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)體系及考核體系[53]。因此,完善我國健康教練培訓(xùn)與認(rèn)證體系,規(guī)范健康教練培訓(xùn)課程內(nèi)容大綱、教材等,明確健康教練的準(zhǔn)入條件、認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn);加強(qiáng)國際交流、借鑒以及國內(nèi)各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)之間的交流合作,拓寬合作培訓(xùn)渠道;結(jié)合我國癌癥發(fā)展現(xiàn)狀,培訓(xùn)內(nèi)容需盡量本土化,以逐漸適應(yīng)我國癌癥幸存者疾病管理要求,為癌癥病人謀福祉。

4.2 促進(jìn)健康教練人才專業(yè)化發(fā)展

健康教練不僅應(yīng)有較高學(xué)歷、豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),還需掌握心理學(xué)、行為學(xué)等綜合知識(shí),其作為健康教練技術(shù)實(shí)施的關(guān)鍵一環(huán),專業(yè)化程度直接影響健康教練技術(shù)的實(shí)施結(jié)果,且健康教練在近幾年才從國內(nèi)興起,健康教練的人才培養(yǎng)模式尚不規(guī)范,培養(yǎng)高質(zhì)量、高素質(zhì)的健康教練是健康教練技術(shù)本土化發(fā)展的一大挑戰(zhàn)。國外為了培養(yǎng)更多合格的健康教練,在眾多高校、機(jī)構(gòu)開設(shè)相關(guān)課程,如南加州大學(xué)、美國明尼蘇達(dá)大學(xué)將健康教練技術(shù)的培訓(xùn)列入碩士、博士學(xué)位課程,鼓勵(lì)在研究生學(xué)習(xí)早期申請(qǐng)健康教練研究生證書項(xiàng)目[54]。我國高校可以借鑒國外經(jīng)驗(yàn)在高等教育(本科、研究生教育)中開設(shè)相關(guān)課程、開展系列講座;加強(qiáng)健康教練學(xué)術(shù)交流組織會(huì)議并加強(qiáng)國際間交流合作;提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)健康教練技術(shù)的重視,使其了解健康教練,鼓勵(lì)有專業(yè)基礎(chǔ)的醫(yī)護(hù)人員加入健康教練中。

5 小結(jié)

目前,我國超重乳腺癌幸存者管理領(lǐng)域的健康教練技術(shù)發(fā)展仍在起步階段,健康教練技術(shù)的干預(yù)流程、健康教練人才培養(yǎng)模式的本土化發(fā)展仍有待完善。建議在多領(lǐng)域開展健康教練技術(shù)試點(diǎn)工作,進(jìn)一步分析實(shí)施效果,同時(shí)在開展試驗(yàn)性研究時(shí)注意觀察、研究實(shí)施干預(yù)后病人的健康行為的持續(xù)時(shí)間,提高研究成果的可信度;根據(jù)我國國情及專業(yè)領(lǐng)域現(xiàn)狀,在實(shí)踐過程中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)形成具有中國特色的健康教練技術(shù),進(jìn)一步服務(wù)臨床,擴(kuò)大受益群體,為我國癌癥幸存者管理提供新思路與新方法。