荊鳳娥

(河南理工大學第一附屬醫(yī)院麻醉手術部,河南 焦作 454000)

肺癌是目前國內(nèi)外發(fā)病率和病死率均較高的惡性腫瘤之一,約75%患者確診時已處于疾病晚期,生存期大大縮短[1]。手術是治療肺癌的首選方法,與傳統(tǒng)開放性手術相比,胸腔鏡手術可避免胸壁肌肉分裂和肋骨擴散,更有利于患者術后恢復。但胸腔鏡手術遺留的小切口會損傷多個肋間的肌肉和肋骨,加上術后放置胸腔引流管,使患者產(chǎn)生強烈的疼痛,影響術后康復[2]。因此,胸腔鏡肺癌根治術中選擇合適的麻醉方案,對減輕肺癌患者術后疼痛、加速機體康復至關重要。超聲引導下豎脊肌平面阻滯是一種新定義的用于胸部鎮(zhèn)痛的區(qū)域麻醉技術,可有效抑制胸部神經(jīng)性疼痛,其在胸科手術中的鎮(zhèn)痛效果已被多項研究認可[3-4]。但豎脊肌平面阻滯作為一種區(qū)域阻滯技術,鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較短,常需聯(lián)合其他麻醉藥物。右美托咪定是α2受體激動劑,常用于全身麻醉手術時的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛。有研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定復合羅哌卡因能增強豎脊肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果,同時可延長局部麻醉藥物的作用時間[5],但關于該方案在胸腔鏡肺癌根治術患者中的應用效果相關研究較少?；诖?本研究擬探討老年胸腔鏡肺癌根治術患者采用超聲引導下羅哌卡因復合右美托咪定豎脊肌平面阻滯的麻醉效果,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月至2022年10月在河南理工大學第一附屬醫(yī)院行胸腔鏡下肺癌根治術的肺癌患者119例為研究對象。病例納入標準:(1)符合非小細胞肺癌的診斷標準[6];(2)年齡≥60歲,性別不限;(3)單側(cè)手術;(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)[7]分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準:(1)對局部麻醉藥或本研究相關藥物過敏者;(2)嚴重高血壓、糖尿病、心臟病未予控制者;(3)有長期酒精或精神活性藥物依賴、濫用史者;(4)肝、腎及凝血功能異常者;(5)有胸部創(chuàng)傷或胸部手術史者;(6)術中出血>800 mL或轉(zhuǎn)為開放性手術者;(7)術后出現(xiàn)嚴重手術或麻醉相關并發(fā)癥者。將119例患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=59)和對照組(n=60)。觀察組剔除3例(2例中轉(zhuǎn)開腹,1例術后發(fā)生肺不張),對照組剔除4例(1例術中出血量>800 mL,2例中轉(zhuǎn)開腹,1例發(fā)生導管滲液),最終2組各有56例患者納入結(jié)果分析。觀察組:男38例,女18例;年齡62～74(68.54±4.63)歲;體質(zhì)量指數(shù)18～25(22.85±1.62)kg·m-2;疾病類型:腺癌28例,鱗狀細胞癌18例,腺鱗癌10例;ASA分級:Ⅰ級12例,Ⅱ級44例。對照組:男40例,女16例;年齡62～75(67.84±4.72)歲;體質(zhì)量指數(shù)18～25(22.65±1.68)kg·m-2;疾病類型:腺癌25例,鱗狀細胞癌20例,腺鱗癌11例;ASA分級:Ⅰ級15例,Ⅱ級41例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準,所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術前常規(guī)禁飲、禁食,入室后建立靜脈通路,監(jiān)測心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、血氧飽和度、心電圖等?；颊呷?cè)臥位,墊高胸部,術區(qū)消毒鋪巾,采用美國GE公司LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀于體表定位T4棘突并在T4棘突位置行平面掃描,明確T5橫突位置,超聲探頭圍繞T5橫突旋轉(zhuǎn)至矢狀面,確認斜方肌、菱形肌和豎脊肌。在超聲引導下使用22G穿刺針(河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司)以平面內(nèi)進針技術刺入T5橫突和豎脊肌之間間隙,注入2 mL生理鹽水,見豎脊肌平面下方和橫突之間有液體擴散,且回抽無血、無氣、無腦脊液后,對照組患者注入4 g·L-1羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20133178)25 mL,觀察組患者注入右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20130093)1 μg·kg-1和4 g·L-1羅哌卡因注射液共25 mL,注藥過程中觀察患者是否有局部麻醉藥毒性反應。豎脊肌阻滯完成后,患者恢復平臥位,15 min后用棉簽蘸取酒精,在腋中線上根據(jù)溫度覺變化測定阻滯平面,確認阻滯有效。

所有患者給予標準化麻醉,麻醉誘導:靜脈輸注咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H10980025)0.05 mg·kg-1、舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20054171)0.5 μg·kg-1、依托咪酯注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20020511)0.3 mg·kg-1、順式阿曲庫銨注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20183042)0.15 mg·kg-1。 麻醉誘導后在可視喉鏡下行雙腔支氣管插管,在纖維支氣管鏡引導定位后連接麻醉機控制呼吸,設置潮氣量為6 mL·kg-1,呼吸頻率15次·min-1,吸呼氣比12。單肺通氣時,若氣道峰壓>30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),則適當調(diào)整潮氣量和頻率,維持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal pressure of carbon dioxide,PETCO2)在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)波動。麻醉維持:靜脈泵入瑞芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20030197)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、順式阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·h-1、丙泊酚注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20123138)3～6 mg·kg-1·h-1;術中維持腦電雙頻指數(shù)40～60,適量補液,必要時用血管活性藥物維持循環(huán)平穩(wěn),關胸前停用順式阿曲庫銨,縫合皮膚前停用丙泊酚和舒芬太尼。術后給予患者鎮(zhèn)痛泵止痛,鎮(zhèn)痛泵配方:100 μg舒芬太尼用生理鹽水稀釋至100 mL,背景輸注劑量2 mL·h-1、單次自控劑量1 mL,鎖定時間15 min。術后若患者靜息或活動狀態(tài)下視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[8]≥4分則按壓1次鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標

(1)血流動力學:記錄2組患者入室后(T1)、阻滯成功后(T2)、切皮時(T3)、手術結(jié)束(T4)的HR和MAP。(2)鎮(zhèn)痛效果:記錄2組患者術后6、12、24、48 h 靜息和活動狀態(tài)下VAS評分。(3)鎮(zhèn)痛藥物使用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù):記錄2組患者術后48 h鎮(zhèn)痛藥物使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。(4)譫妄:應用中文版譫妄評定量表(Chinese reversion of Confusion Assessment Method,CAM-CR)[9]評估2組患者術后48 h內(nèi)譫妄發(fā)生情況,CAM-CR共包含11個項目,每項1～4分,總分11～44分,>22分為存在譫妄。(5)不良反應:記錄2組患者術后48 h內(nèi)不良反應(低血壓、心動過緩等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者血流動力學比較

2組患者T2、T3時MAP、HR顯著高于T1和T4時,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組患者T4時與T1時MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組患者T2與T3時MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者T1時MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);T2、T3、T4時,觀察組患者的MAP、HR顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2組患者血流動力學指標比較

2.2 2患者VAS評分比較

2組患者術后12、24、48 h時靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)下VAS評分均顯著低于術后6 h,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組患者術后24、48 h時靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)下VAS評分均顯著低于術后12 h,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組患者術后48 h時靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)下VAS評分均顯著低于術后24 h,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后6 h,2組患者靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)下VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后12、24、48 h,觀察組患者靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)下VAS評分均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組患者不同時間點VAS評分比較

2.3 2組患者鎮(zhèn)痛藥物使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

觀察組患者術后48 h鎮(zhèn)痛藥物使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組患者術后鎮(zhèn)痛藥物使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

2.4 2組患者譫妄及不良反應發(fā)生率比較

對照組患者術后48 h內(nèi)發(fā)生心動過緩1例,惡心嘔吐2例,總不良反應發(fā)生率為5.36%(3/56);觀察組患者術后48 h內(nèi)發(fā)生低血壓1例,心動過緩2例,惡心嘔吐2例,總不良反應發(fā)生率為8.93%(5/56);2組患者總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.135,P>0.05)。對照組和觀察組患者術后48 h內(nèi)譫妄發(fā)生率分別為14.29%(8/56)、3.57(2/56);觀察組患者譫妄發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.953,P<0.05)。

3 討論

超聲引導下豎脊肌平面阻滯是一種區(qū)域阻滯技術,通過將局部麻醉藥注入豎脊肌平面,可同時阻滯交通支、背側(cè)支和腹側(cè)支,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,對于肺癌患者術后的胸部疼痛具有較好的抑制作用。但該技術單次阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間有限,往往需要添加局部麻醉佐劑來延長作用時間。右美托咪定作為一種麻醉佐劑常用于區(qū)域阻滯,可提高單次阻滯的效果、延長作用時間。目前研究已證實,羅哌卡因復合右美托咪定能與前鋸肌平面阻滯、胸椎旁阻滯等區(qū)域阻滯技術產(chǎn)生協(xié)同作用,發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果[10-11],這為行超聲引導下豎脊肌平面阻滯的肺癌患者麻醉方案的選擇開辟了新的思路。

本研究結(jié)果顯示,2組患者T2、T3時MAP、HR顯著高于T1時,T4時MAP、HR回降,且在T2、T3、T4時,觀察組患者MAP、HR顯著低于對照組。提示羅哌卡因復合右美托咪定行超聲引導下豎脊肌平面阻滯時,可維持老年胸腔鏡肺癌根治術患者術中血流動力學穩(wěn)定。究其原因在于:超聲引導下豎脊肌平面阻滯將局部麻醉藥注入豎脊肌平面后,局部麻醉藥能通過胸腰筋膜向頭端和尾端縱行擴散至胸椎旁間隙,達到同時阻滯胸壁神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的效果,基本覆蓋手術創(chuàng)傷范圍[12]。但由于豎脊肌平面阻滯單次阻滯時間有限,因此本研究采用羅哌卡因復合右美托咪定行豎脊肌平面阻滯,能進一步延長豎脊肌平面阻滯的作用時間,發(fā)揮更好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果,維持患者圍手術期血流動力學穩(wěn)定。

臨床研究表明,46.70%～54.12%的胸科手術患者術后會出現(xiàn)中至重度疼痛[13],而疼痛除了會造成患者生理、心理上的變化外,還可能誘發(fā)肺炎、肺不張等并發(fā)癥,故尋求安全、有效的鎮(zhèn)痛方案對降低胸科手術患者疼痛程度至關重要。本研究結(jié)果顯示,術后12、24、48 h,觀察組患者靜息和活動狀態(tài)下VAS評分顯著低于對照組,且觀察組患者鎮(zhèn)痛藥物使用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于對照組。提示羅哌卡因復合右美托咪定用于超聲引導下豎脊肌平面阻滯,可有效降低胸腔鏡下肺癌根治術后患者疼痛程度、減少鎮(zhèn)痛藥物使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。分析其原因:羅哌卡因可阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜內(nèi),對神經(jīng)纖維的沖動傳導產(chǎn)生抑制作用。但羅哌卡因的阻滯鎮(zhèn)痛時間有限,僅為8～14 h,而復合右美托咪定可進一步抑制疼痛信號向大腦中樞傳導,或抑制下行傳導通路而減少神經(jīng)遞質(zhì)與P物質(zhì)釋放,從而延長鎮(zhèn)痛時間,增強鎮(zhèn)痛效果[14]。此外,右美托咪定還能與羅哌卡因協(xié)同增效,產(chǎn)生更強的鎮(zhèn)痛作用,有助于延長患者術后鎮(zhèn)痛時間,減少其他鎮(zhèn)痛藥物使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù),更有利于患者術后恢復。

肺癌患者多為老年人,常合并多種基礎疾病,腦細胞對缺氧的耐受性低,而手術會進一步增加患者腦組織耗氧量、破壞腦氧平衡,從而誘發(fā)術后譫妄[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術后48 h譫妄發(fā)生率顯著低于對照組;表明,羅哌卡因復合右美托咪定行超聲引導下豎脊肌平面阻滯時,可顯著降低老年胸腔鏡下肺癌根治術后患者譫妄發(fā)生率。這是因為右美托咪定可通過以下機制發(fā)揮腦保護作用[16-17]:(1)抗炎作用。右美托咪定可抑制炎癥因子釋放,減輕炎癥反應對海馬區(qū)神經(jīng)元的損傷,維護腦細胞的正常功能。(2)抑制交感神經(jīng)興奮。右美托咪定能通過激動α2腎上腺素受體,抑制交感神經(jīng)興奮,調(diào)節(jié)腦灌注壓、舒張血管,從而保持良好的腦組織灌注,預防術后譫妄的發(fā)生。(3)抗氧化應激。右美托咪定可增強超氧化物歧化酶活性,抑制脂質(zhì)過氧化并上調(diào)DNA修復酶8-羥基鳥嘌呤DNA糖苷酶,抑制機體氧化應激反應,減輕神經(jīng)損傷。因此,老年胸腔鏡肺癌根治術患者應用羅哌卡因復合右美托咪定行超聲引導下豎脊肌平面阻滯可有效預防術后譫妄的發(fā)生。

4 結(jié)論

超聲引導下羅哌卡因復合右美托咪定豎脊肌平面阻滯麻醉,可維持老年胸腔鏡下肺癌根治術患者血流動力學穩(wěn)定,增強鎮(zhèn)痛效果,且對術后譫妄也有一定的預防作用。