郭惠銜，李建玲，劉烝昊，李向京

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院超聲科二 ,河南 新鄉(xiāng) 453000)

冠狀動脈性心臟病(coronary artery heart disease,CHD)是威脅人類健康的主要疾病之一。全世界都在提倡預防醫(yī)療,致力于探索先進的檢查方法來預測冠狀動脈狹窄的風險,從而提前干預,降低冠狀動脈狹窄的發(fā)生率[1]。動脈粥樣硬化是一個持續(xù)進展的過程,病變早期部分患者可無明顯癥狀,但冠狀動脈已出現(xiàn)不同程度的狹窄。傳統(tǒng)診斷冠狀動脈狹窄的方法主要是常規(guī)心電圖、超聲心動圖及冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)。前2種檢查方法對于早期病變敏感性、特異性較差,且二維超聲心動圖主觀性強,臨床價值有限。CAG雖是診斷冠狀動脈狹窄程度的金標準,但CAG屬于有創(chuàng)操作、費用高,且有一定并發(fā)癥,部分患者不接受。故尋求一種靈敏、客觀、無創(chuàng)、廉價的檢查方法迫在眉睫。二維斑點追蹤成像(two-dimensional speckle tracking imaging,2D-STI)是基于二維高頻圖像的超聲新技術,可無角度依賴性、客觀地評估心肌運動。研究表明,基于2D-STI技術的自動功能成像(automatic functional imaging,AFI)能較早發(fā)現(xiàn)各節(jié)段心肌室壁運動狀態(tài)的細微差別[2-4]。按照臨床常規(guī)從左心室長軸方向將左心室劃分為17個節(jié)段,從外向內依次為基底段(6個節(jié)段)、中間段(6個節(jié)段)及心尖段(4個節(jié)段),最中心為心尖部。 心肌節(jié)段與供血冠狀動脈的關系分別為:左前降支(left anterior descending,LAD)供血整個前壁(包括基底、中段、心尖3個節(jié)段)、前間隔、后間隔中間段和心尖段7個節(jié)段,左旋支(left circumflex,LCX)供血側壁基底段和中間段、后壁基底段和中間段4個節(jié)段,右冠狀動脈(right coronary artery,RCA)供血下壁基底段和中間段、后間隔基底段3個節(jié)段;LAD與LCX共同供血后壁心尖段和側壁的心尖段;LAD與RCA共同供血下壁心尖段[5-7]。本研究旨在通過AFI分析CHD患者左心室心肌縱向應變值與冠狀動脈狹窄的關系,評估其在CHD患者中預測冠狀動脈狹窄的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月至2019年9月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的CAG檢查結果提示1支或多支血管狹窄≥70%且無室壁運動異常的CHD患者40例為研究對象。其中男27例,女13例;年齡47～74(62.5±12.1)歲。病例納入標準:(1)左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)≥50%;(2)左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)男性<55 mm,女性<50 mm。排除標準:(1)常規(guī)超聲心動圖檢查提示存在心臟結構明顯異常、顯著瓣膜病變和室壁運動異常者;(2)各種心肌病(擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等);(3)心電圖檢查提示存在心律失常(心房顫動、期前收縮、房室傳導阻滯、ST-T改變)等心臟疾病;(4)因過胖、過瘦或胸腔氣體較大導致采集的圖像中左心室心肌各層結構顯示不清者。

1.2 AFI圖像采集及分析整理

使用GE Vivid E95超聲診斷儀進行AFI圖像采集(二維探頭M5S,頻率2.0～4.5 MHz,幀頻 50～80幀·s-1)。受檢者在平靜狀態(tài)下連接心電圖導聯(lián),取左側臥位,由同一檢查者使用心臟超聲探頭分別采集心尖左心室三腔觀、兩腔觀、四腔觀二維動態(tài)圖像,連續(xù)采集3個心動周期,另應用常規(guī)超聲心動圖測量患者的LVEDD和LVEF。圖像存儲于超聲診斷儀內,便于后期分析與整理。將所采集動態(tài)圖像應用超聲儀器內自帶AFI軟件,參照心電圖確定主動脈瓣開放及關閉時間后,手動勾畫心內膜的邊界,使感興趣區(qū)(region of interest,ROI)包含整個完整心肌。AFI系統(tǒng)將自動對心肌進行斑點追蹤分析,亦可手動調整ROI以確保追蹤滿意。圖像分析整理:AFI系統(tǒng)將在心臟收縮期對左心室進行應變分析,自動顯示每一節(jié)段峰值收縮縱向應變值(local longitudinal strain,LLS)及整體峰值收縮縱向應變值(global longitudinal strain,GLS),并可將相應的牛眼圖、曲線等直觀顯示出來。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

AFI和CAG對狹窄血管的檢出率比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=1.667,P>0.05)。結果見表1。

表1 AFI和CAG對狹窄血管的檢出率比較

本組40例患者120支血管中,AFI指數(shù)>-16.5%的分支血管共66支,其中左冠狀動脈前降支26支,左冠狀動脈回旋支10支,右冠狀動脈30支。CAG顯示,冠狀動脈直徑狹窄≥70%共56支,其中左冠狀動脈前降支19支,左冠狀動脈回旋支15支,右冠狀動脈22支。 AFI對冠狀動脈直徑狹窄≥70%預測效能:預測左冠狀動脈前降支的敏感度為100.0%、特異度為63.6%、陽性預測值為69.2%、陰性預測值為100.0%、準確度為80.0%;預測左冠狀動脈回旋支的敏感度為56.2%、特異度為 91.6%、陽性預測值為81.8%、陰性預測值為75.8%、準確度為77.5%;預測右冠狀動脈的敏感度為95.6%、特異度為47.0%、陽性預測值為70.9%、陰性預測值為88.0%、準確度為75.0%;總體敏感度為85.9%、特異度為69.8%、陽性預測值為72.0%、陰性預測值為84.6%、準確度為77.5%。AFI預測冠狀動脈直徑狹窄≥70%的敏感度從高到低依次為左冠狀動脈前降支、右冠狀動脈、左冠狀動脈回旋支,特異度從高到低依次為左冠狀動脈回旋支、左冠狀動脈前降支、右冠狀動脈。

3 討論

近年來,隨著人們生活方式的改變和人口老齡化的加劇,CHD的發(fā)病率和病死率呈逐年升高趨勢[8-9],因此,早發(fā)現(xiàn)、早干預對于改善患者的預后具有重要意義。有研究指出,當CAG 顯示冠狀動脈直徑狹窄≥70%時是臨床醫(yī)生進行再血管化、再灌注治療的主要依據(jù)[10]。超聲心動圖以無創(chuàng)、經(jīng)濟、操作簡便的優(yōu)勢被廣泛應用。但常規(guī)超聲心動圖缺乏定量指標,對醫(yī)師經(jīng)驗依賴性強。因其僅通過肉眼分析節(jié)段室壁運動評價有無心肌缺血進而預測冠狀動脈病變的方式較為主觀且缺乏定量指標。尋找能客觀、定量地評估心肌缺血并預測冠狀動脈病變的超聲指標,成為篩查CHD高危人群亟待解決的問題[11]。AFI作為快速簡便客觀的分析技術,以心室壁整體及分段縱向應變作為研究對象,可直觀地對左心室整體及局部心肌功能進行評價,并可直觀地反映左心室室壁節(jié)段收縮功能的變化[12]。SCHIANO-LOMORIELLO等[13]研究認為,縱向應變是左心室功能障礙的早期標志。PARASKEVAIDIS等[14]研究認為,GLS或LLS>-16.5%時,提示存在潛在的冠狀動脈阻塞性疾病風險。AFI所提供的心肌組織應變牛眼圖,通過顏色深淺不同標識左心室節(jié)段的應變大小,可敏感地檢出LVEF正常的冠狀動脈狹窄,且無角度依賴性,操作簡便,重復性好,比常規(guī)超聲心動圖觀察室壁運動異常能更早、更客觀地提供有效的診斷信息,對患者的早期治療和預后跟蹤提供較為準確的臨床參考。

本研究結果顯示,AFI對左冠狀動脈前降支及右冠狀動脈狹窄≥70的敏感性極高,對預測左冠狀動脈回旋支狹窄≥70的特異性較高,且陽性預測值、陰性預測值、準確性均大于或接近70%,表明GLS和LLS檢測心肌收縮功能變化具有較高的價值,與既往研究[15-17]結果一致。本研究結果顯示,AFI預測左冠狀動脈前降支狹窄敏感度最高,其次為右冠狀動脈:預測左冠狀動脈回旋支狹窄特異性最好,其次為左冠狀動脈前降支。AFI預測不同血管發(fā)生狹窄效能的差異可能與冠狀動脈分支供血范圍有關。本研究主要關注左心室心肌運動變化,應變參數(shù)主要反映左心室的收縮能力,而左心室主要由前降支供血,其次為回旋支,而右冠狀動脈主要供給右心室,其左心室供血量很少。在收集臨床數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn),一部分患者為單支病變,另一部分為多支病變;單支冠狀動脈病變時,病變周圍節(jié)段血供影響較小,周圍心肌的收縮功能可保持基本正常,與病變節(jié)段的應變差異度較大,牛眼圖易于顯示,故敏感度相對較高;多支冠狀動脈病變時,受累的心肌范圍較廣,缺血節(jié)段與周圍節(jié)段心肌的收縮功能均受損,牛眼圖不易顯示,敏感度較低[18-20]。盡管AFI是目前較為客觀、先進的評價左心室心肌縱向應變的超聲檢查方法,但仍受一些因素的影響,例如:不同患者冠狀動脈分布不盡相同,且3支血管并非獨立存在,相互之間的交通支及分布優(yōu)勢千差萬別;另外,AFI測量對被檢者心律及心率要求較高,既不宜心率波動過大,也不能出現(xiàn)心律失常,否則無法給出應變分析曲線和相應牛眼圖。

4 結論

AFI可使僅有心絞痛或無癥狀患者盡早得到診斷并給予相關治療干預,從而避免進一步發(fā)生嚴重的心肌損害,具有一定的臨床應用價值。部分二維超聲心動圖檢查無節(jié)段性室壁運動異常,但分段及整體心肌應變值已經(jīng)異常的患者可采用AFI客觀評估,進而早期發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄。本研究還存在一定的局限性:(1)心肌運動是三維立體的,本研究僅選取3個標準平面的二維應變超聲成像技術追蹤心肌斑點運動存在一定局限性;(2)樣本量較少,只能作為初步研究結果,以后的工作中可加大樣本量,使研究結果更加客觀。