李婷婷，李 珊，侯 棟，宋 陽，王藝豪，王 雷，薛會朝

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普外科,河南 衛(wèi)輝 453100)

甲狀腺癌是常見的頭頸部腫瘤,根據(jù)統(tǒng)計,2020年全球甲狀腺癌約有58.6萬新增病例[1],全球發(fā)病率不斷增加[2]。甲狀腺全切除或部分切除是大多數(shù)甲狀腺疾病(包括Graves病、甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌)的最佳選擇[3-4]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展,電刀、超聲刀、Ligasure血管切割閉合系統(tǒng)等不同作用原理的手術(shù)器械已經(jīng)廣泛應用于甲狀腺手術(shù);但是,各種能量器械均會對周圍組織產(chǎn)生熱損傷,導致喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管、食管等周圍臨近組織損傷[5]。超聲刀極大地縮短了手術(shù)時間,減小了對周圍組織的損傷,但是價格相對昂貴。普通電刀鉗夾凝閉技術(shù)是應用高頻電刀通過外科蚊式鉗(10 cm彎全齒)來凝閉血管或組織的一項間接電凝技術(shù)。該技術(shù)是將電刀與血管鉗相結(jié)合的方法,用蚊式鉗鉗夾要切除的組織或血管,將電刀置于血管鉗齒槽床的尖端,利用金屬的熱傳導性,將電刀的熱量傳導至蚊式鉗齒槽床的頭端,釋放熱量,引起組織蛋白變性,起到使組織變形的效果。在當下醫(yī)保實行國家醫(yī)療保障按病種分值付費環(huán)境下,控制醫(yī)療成本成為診療過程中的重要環(huán)節(jié),普通電刀鉗夾凝閉技術(shù)具有成本較低的優(yōu)勢。但是,目前普通電刀鉗夾凝閉技術(shù)尚未在臨床中應用?；诖?本研究通過比較普通電刀鉗夾凝閉技術(shù)和超聲刀處理兔甲狀腺組織的熱損傷范圍及術(shù)后C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細胞介素-6(interleukin- 6,IL-6)水平,評估2種方法的安全性及優(yōu)缺點,以期為普通電刀鉗夾凝閉技術(shù)在臨床中的應用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實驗動物

健康新西蘭兔12只,周齡23～25周,體質(zhì)量2.5～3.5 kg,雌雄不限,購自河南斯克貝斯生物科技有限公司;飼養(yǎng)于河南省精神病重點實驗室,室內(nèi)溫度22～26 ℃,相對濕度為40%～70%。動物的飼養(yǎng)、手術(shù)和取材等環(huán)節(jié)均嚴格遵守新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院實驗動物的使用與管理的相關(guān)規(guī)定,并通過新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(倫理號:EC-023-092)。

1.2 主要試劑與儀器

蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin,HE)染色試劑盒購自廣州康凱信生物科技有限公司,酶聯(lián)免疫吸附測定 (enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA) 試劑盒購自廣州鋅焱生物科技有限公司;手術(shù)器械、醫(yī)用普通高頻電刀(威力電刀Force FX)、超聲刀(美國強生GEN11),WE-7075P型動物實驗專用顯微鏡購自宏業(yè)醫(yī)用儀器有限公司,A1600型石蠟包埋機和S3452型石蠟切片機購自美國GE公司,K-S3347型烤片機和P-S0071型漂片機購自德國Leica公司,Spectra Max plus 384全波長酶標儀購自美國MD公司,85-3型烘箱購自上海精宏實驗設備有限公司。

1.3 實驗兔分組及手術(shù)方法

按隨機數(shù)字表法將12只兔分為鉗夾凝閉組和超聲刀組,每組6只。2組兔術(shù)前禁食水8 h,用戊巴比妥鈉(30 mg·kg-1)于兔一側(cè)耳緣靜脈緩慢注射進行麻醉。2組兔麻醉成功后,取仰臥位,固定實驗兔的四肢,頸部過伸位,將舌拉向一側(cè),防止手術(shù)中誤吸;用剪刀剪去頸部毛發(fā),碘伏消毒,常規(guī)鋪單,行頸部正中切開,長3～5 cm,切開頸部皮膚及皮下組織,顯露左右兩側(cè)甲狀腺,充分游離甲狀腺右側(cè)葉周圍組織。超聲刀組:連接超聲刀,調(diào)至3檔;提起甲狀腺右側(cè)葉,用超聲刀鉗夾右側(cè)甲狀腺中間部位,待甲狀腺組織出現(xiàn)發(fā)白,組織液化即可停止電凝,并于電凝處剪斷甲狀腺組織,用紗布擦拭甲狀腺斷面,觀察電凝斷端是否出血[6]。鉗夾凝閉組:兔右臀部粘貼負極板,連接普通高頻電刀,將普通高頻電刀調(diào)至15 kW;用蚊式鉗鉗夾兔甲狀腺右側(cè)葉的中部,普通高頻電刀置于蚊式鉗的尖端,待甲狀腺組織出現(xiàn)發(fā)白,組織液化即可停止電凝,于電凝處剪斷甲狀腺組織。

1.4 HE染色觀察熱損傷后甲狀腺組織病理學及熱損傷范圍測定

2組兔術(shù)區(qū)沖洗,逐層縫合切口,不留殘腔;留取切除后的甲狀腺組織,40 g·L-1多聚甲醛溶液固定24 h,明確損傷面,垂直于損傷面方向進行石蠟包埋,將預冷的蠟塊固定在石蠟切片機上,使蠟塊的切面與刀口成平行方向,連續(xù)切片(厚4 μm),進行常規(guī)HE染色,脫蠟、脫水;在光學顯微鏡下觀察甲狀腺組織的病理學改變;并在光學顯微鏡下測量組織切片熱損傷的最大距離,單一標本同一作用處取3張典型切片計算均值,同組各標本均值相加后取均值。

1.5 ELISA法檢測外周血中IL-6、CRP水平

分別于術(shù)后第1、3、7 天,抽取2組兔耳緣靜脈血,靜置30 min,3 500 r·min-1離心10 min,分離血清;應用ELISA法檢測血清中IL-6、CRP水平,嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.6 HE染色觀察殘余甲狀腺組織中炎癥細胞浸潤情況

于術(shù)后第7天,采用空氣栓塞處死2組兔,觀察頸部甲狀腺殘腔,取殘余甲狀腺, 40 g·L-1多聚甲醛溶液固定24 h,脫水、浸蠟、石蠟包埋,連續(xù)切片(厚 4 μm),進行常規(guī)HE染色,脫蠟、脫水;光鏡下觀察甲狀腺斷端組織的病理學變化及炎癥細胞浸潤情況。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組兔術(shù)后一般情況

2組兔術(shù)后均存活良好,術(shù)區(qū)愈合良好,殘腔未見明顯積液、凝血塊,無術(shù)后出血、切口感染等并發(fā)癥。

2.2 2組兔熱損傷后的甲狀腺組織病理學變化

光學顯微鏡下,甲狀腺切緣表面可見明顯損傷區(qū)域;損傷區(qū)域部分細胞結(jié)構(gòu)受損,出現(xiàn)凝固性壞死,部分濾泡破裂,內(nèi)容物呈固體濃縮和深染;濾泡旁細胞的胞質(zhì)嗜酸性增加,核固縮、碎裂,甚至核溶解。結(jié)果見圖1。

A:鉗夾凝閉組;B:超聲刀組。

2.3 2組兔甲狀腺組織熱損傷范圍比較

超聲刀組和鉗夾凝閉組兔甲狀腺組織的熱損傷范圍分別為(0.72±0.10)、(0.88±0.11)mm;鉗夾凝閉組兔甲狀腺組織的熱損傷范圍顯著大于超聲刀組,差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.740,P<0.05)。

2.4 2組兔血清中CRP和IL-6水平比較

術(shù)后第1、3、7 天,鉗夾凝閉組與超聲刀組兔血清中CRP、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組兔術(shù)后第1、3、7 天血清中CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組兔術(shù)后第3、7 天血清中IL-6水平顯著高于術(shù)后第1天,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術(shù)后第3天與第7天血清中IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2組兔血清中CRP和IL-6水平比較

2.5 2組兔殘余甲狀腺組織病理學變化

2組兔殘余甲狀腺斷面均可見部分甲狀腺腺體濾泡萎縮,膠質(zhì)減少,濾泡上皮增生,間質(zhì)纖維膠原化、增生,未見明顯的炎癥細胞浸潤;結(jié)果見圖2。

A:鉗夾凝閉組;B:超聲刀組。:甲狀腺腺體濾泡萎縮,膠質(zhì)減少,濾泡上皮增生擁擠;:間質(zhì)纖維膠原化、增生。

3 討論

在行甲狀腺全切除或部分切除手術(shù)中,由于甲狀腺血管豐富,其被膜緊鄰甲狀旁腺和喉返神經(jīng),易導致術(shù)后出血、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷和淋巴漏等并發(fā)癥的發(fā)生[7-9]。術(shù)后出血是最嚴重的并發(fā)癥,出血的原因為止血不充分、線結(jié)脫落、術(shù)后血壓升高等[10-11]。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥之一[12]。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導致聲音嘶啞,雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導致失音或嚴重的呼吸困難,甚至窒息[13]。據(jù)統(tǒng)計,喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為5%～10%,根據(jù)癥狀持續(xù)時間可分為暫時性喉返神經(jīng)麻痹和永久性喉返神經(jīng)麻痹;術(shù)后6個月內(nèi)聲帶功能未恢復的為永久性喉返神經(jīng)麻痹,術(shù)后6個月聲帶功能恢復為暫時性喉返神經(jīng)麻痹。暫時性和永久性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率分別為5.0%和0.2%～2.0%。大多數(shù)術(shù)后短暫喉返神經(jīng)損傷的患者在6個月內(nèi)可恢復正常的聲帶活動能力[14]。目前,喉返神經(jīng)損傷有3種可能機制:喉返神經(jīng)過度牽拉;用線結(jié)扎、血管鉗、鑷子鉗夾喉返神經(jīng);或熱損傷直接損傷喉返神經(jīng)[15]。因此,精細解剖顯露喉返神經(jīng)、提高術(shù)中甲狀腺離斷技術(shù)可以減少喉返神經(jīng)損傷及術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。

隨著手術(shù)設備的發(fā)展,基于能量的手術(shù)設備,包括電刀、超聲刀和Ligasure血管切割閉合系統(tǒng)已被廣泛應用于甲狀腺手術(shù)[17]。高頻電刀的原理就是利用高頻電流在微小的面積下瞬時產(chǎn)生高熱,使組織和血液干燥汽化,從而實現(xiàn)切割和凝血。超聲刀基于高頻機械振動,使刀頭尖端產(chǎn)生高頻的縱向機械振動,從而實現(xiàn)對組織的切割和止血。與高頻電刀比較,超聲刀具有術(shù)中出血少、手術(shù)用時少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[18-19]。但是,這些設備也會對周圍組織造成損傷。OWAKI等[20]研究報道,在甲狀腺手術(shù)中使用超聲刀后會發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹,這可能與周圍甲狀腺組織的熱損傷有關(guān)。手術(shù)部位鄰近組織的熱損傷范圍取決于手術(shù)裝置使用時間和組織與手術(shù)裝置的距離,手術(shù)裝置距離組織越近及使用時間越長造成的損傷越嚴重。在甲狀腺解剖過程中清晰地識別喉返神經(jīng)是避免神經(jīng)損傷的金標準[21]。因此,在甲狀腺手術(shù)中使用基于能量的外科設備時,應與喉返神經(jīng)保持適當安全距離并考慮應用時間。SHIN等[22]研究報道,距離喉返神經(jīng)1 mm處是超聲刀的安全操作范圍;YANG等[5]、曹鍵等[23]研究顯示,15 kW普通高頻電刀對甲狀腺組織的熱損傷范圍為(0.95±0.06)mm,超聲刀對甲狀腺組織的熱損傷范圍為(0.76±0.07)mm;因此,推薦15 kW普通高頻電刀和超聲刀的安全操作范圍均為距離喉返神經(jīng) 1 mm。本研究結(jié)果顯示,超聲刀組和鉗夾凝閉組兔甲狀腺組織的熱損傷范圍分別為(0.72±0.10)、(0.88±0.11)mm,鉗夾凝閉組兔甲狀腺組織的熱損傷范圍顯著大于超聲刀組;這與YANG等[5]、曹鍵等[23]研究報道相似。這說明,在預防熱損傷方面,超聲刀優(yōu)于普通電刀鉗夾凝閉技術(shù),但普通電刀鉗夾凝閉技術(shù)導致的甲狀腺組織的熱損傷范圍在安全操作范圍內(nèi)。

術(shù)后應激反應對甲狀腺切除患者并發(fā)癥的發(fā)生有重要影響。不同手術(shù)設備誘導甲狀腺切除患者的應激反應不同,嚴征遠等[24]研究顯示,超聲刀組甲狀腺腫瘤患者的血清CRP水平顯著低于普通高頻電刀組;YILMAZ等[25]研究表明,超聲刀組乳房切除患者的血清IL-6水平低于普通高頻電刀組;表明,與普通高頻電刀相比,超聲刀可有效減少術(shù)后應激反應,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進患者的恢復。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后第1、3、7 天,鉗夾凝閉組與超聲刀組兔血清中CRP、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義;2組兔術(shù)后第1、3、7 天血清中CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義;2組兔術(shù)后第3、7 天血清中IL-6水平顯著高于術(shù)后第1天,術(shù)后第3天與第7天血清中IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義;這提示,普通電刀鉗夾凝閉技術(shù)與超聲刀在術(shù)后造成的炎癥反應方面相似,產(chǎn)生的應激反應也相似。另外,本研究結(jié)果顯示,2組兔術(shù)后甲狀腺組織殘腔均未見明顯積液、凝血塊,殘余甲狀腺斷面無活動性出血;殘余甲狀腺斷面可見部分甲狀腺腺體濾泡萎縮,膠質(zhì)減少,濾泡上皮增生擁擠,間質(zhì)纖維膠原化、增生,未見明顯的炎癥細胞浸潤;這表明,普通電刀鉗夾凝閉技術(shù)與超聲刀導致的殘余甲狀腺斷面組織病理變化及炎癥反應均較輕,普通電刀鉗夾凝閉技術(shù)應用于兔甲狀腺切除術(shù)中是安全的。

隨著醫(yī)療體系的改革,按病種付費診斷模式的實行[26]壓縮了醫(yī)療成本,因此,減少雙極電凝及超聲刀等高值耗材的應用成為各個醫(yī)療單位的目標任務。為了保障手術(shù)安全進行,目前醫(yī)療單位需要尋找一種可以降低高值耗材使用并且安全可靠的新技術(shù)應用于臨床工作。相較于價格較昂貴的雙極電凝和超聲裝置,普通電刀在臨床上廣泛應用且價格低廉,如若在臨床上使用普通電刀鉗夾凝閉技術(shù),可以一定程度上達到降耗增效的目的。

4 結(jié)論

在兔甲狀腺切除術(shù)中應用普通電刀鉗夾凝閉技術(shù)離斷甲狀腺較為安全;在預防熱損傷方面,超聲刀優(yōu)于普通電刀鉗夾凝閉技術(shù),但普通電刀鉗夾凝閉技術(shù)導致的甲狀腺組織的熱損傷范圍在安全操作范圍內(nèi);普通電刀鉗夾凝閉技術(shù)無需增加成本,從衛(wèi)生經(jīng)濟學方面考慮可以在臨床甲狀腺切除術(shù)中應用普通電刀鉗夾凝閉技術(shù)。