朱 影 夏雪嬌 孫 哲

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣病變導(dǎo)致的血管狹窄或阻塞性疾病,好發(fā)于老年人群,其發(fā)病率逐年上升,威脅著患者的生命安全[1]。目前,在冠心病患者的決策診療過程中,醫(yī)護(hù)人員占據(jù)主導(dǎo)地位,大部分患者由于缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)處于被動(dòng)接受醫(yī)療決策狀態(tài)。共享決策是一種通過醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)共享,提升患者對(duì)疾病及其治療方案的認(rèn)知,促進(jìn)患者積極主動(dòng)參與自身疾病的治療決策[2],該模式在肺癌患者中已取得較為顯著的效果[3],但在冠心病患者中的應(yīng)用研究較少。在冠心病患者的治療方案中,運(yùn)動(dòng)康復(fù)至關(guān)重要。間歇訓(xùn)練是一種在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行快速、爆發(fā)式鍛煉的訓(xùn)練方式[4]。已有研究[5]證實(shí),間歇訓(xùn)練對(duì)改善冠心病患者運(yùn)動(dòng)耐力、峰值攝氧量和峰值功率的效果較中強(qiáng)度有氧訓(xùn)練效果更好。但多數(shù)老年患者對(duì)冠心病的疾病認(rèn)知程度不高,思維較為固化,對(duì)強(qiáng)度較高的間歇訓(xùn)練多持保守態(tài)度。鑒于此,本研究將共享決策聯(lián)合間歇訓(xùn)練應(yīng)用于老年冠心病患者中,旨在探究其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法,選取筆者所在醫(yī)院2022年2月-2023年8月收治的80例老年冠心病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且經(jīng)影像學(xué)確診;美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);理解及溝通能力正常;患者及家屬知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并精神疾病;存在認(rèn)知功能障礙;合并全身系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重肝、腎功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組,各40例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(表1)。本研究通過鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 2組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

給予冠心病常規(guī)護(hù)理及間歇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。患者入院后,由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者和家屬進(jìn)行入院指導(dǎo)并協(xié)助其完成相關(guān)檢查。管床醫(yī)師查看患者及相關(guān)檢查結(jié)果后,與患者及家屬進(jìn)行溝通,確定醫(yī)療決策并告知其治療方案。同時(shí),患者在院康復(fù)期間給予間歇運(yùn)動(dòng)干預(yù),具體實(shí)施步驟如下。(1)評(píng)估。對(duì)患者進(jìn)行心肺功能測(cè)試,選擇心肺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練測(cè)試系統(tǒng)(型號(hào):K4B2)測(cè)定患者的最大氧攝入量,協(xié)助患者在功率車上空載踏車2 min,逐漸將負(fù)荷幅度調(diào)節(jié)至20 W/min,轉(zhuǎn)速設(shè)置為50～60 r/min,當(dāng)患者有心慌胸悶、力竭感等表現(xiàn)時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,確定適合患者個(gè)體情況的間歇訓(xùn)練參數(shù)。(2)實(shí)施。在患者生命體征平穩(wěn)的情況下,協(xié)助患者使用腳踏車進(jìn)行間歇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,訓(xùn)練開始時(shí)以50%最大心率(HRmax)下的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)5 min。根據(jù)患者的機(jī)體功能情況調(diào)節(jié)腳踏車的參數(shù),使患者的心率保持在HRmax的80%～95%,訓(xùn)練車轉(zhuǎn)速維持在60～70 r/min,運(yùn)動(dòng)時(shí)間為4 min。后降低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷,使患者心率保持在HRmax的40%～50%,腳踏車轉(zhuǎn)速維持不變,運(yùn)動(dòng)維持3 min。訓(xùn)練交替進(jìn)行4組。運(yùn)動(dòng)期間醫(yī)護(hù)人員全程陪同,并使用便攜式心電監(jiān)護(hù)儀器對(duì)患者生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。當(dāng)患者出現(xiàn)面色蒼白、胸悶、胸痛、頭暈等不適癥狀立即停止運(yùn)動(dòng)。每周間歇訓(xùn)練3次,每次訓(xùn)練30 min,連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.2.2 觀察組

在冠心病常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,實(shí)施共享決策及間歇訓(xùn)練,具體步驟如下。(1)成立共享決策小組。小組成員包括心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)1名、副主任醫(yī)師2名、護(hù)士3名、心理治療師1名、康復(fù)醫(yī)師1名,組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任。組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)整體工作的統(tǒng)籌安排、人員培訓(xùn),副主任醫(yī)師為小組決策教練,為患者提供決策支持;康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)康復(fù)措施的制定和實(shí)施。心理治療師主要為患者進(jìn)行心理狀態(tài)的評(píng)估,并提供心理疏導(dǎo)。護(hù)士負(fù)責(zé)資料的收集、整理和健康宣教。(2)共享決策需求評(píng)估。小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn),參考加拿大渥太華個(gè)人決策理論指導(dǎo)(ottawa personal decision guide,OPDG)[7]相關(guān)內(nèi)容制定決策需求評(píng)估表,主要內(nèi)容包括決策者的價(jià)值觀、認(rèn)知情況、治療偏好和決策支持。對(duì)老年冠心病患者進(jìn)行評(píng)估,了解其參與共享決策的意愿以及阻礙因素。(3)共享決策方案實(shí)施?；颊呷朐寒?dāng)天,責(zé)任護(hù)士采用通俗易懂的語言與患者和家屬進(jìn)行面對(duì)面溝通,評(píng)估其對(duì)冠心病的認(rèn)知情況,了解其獨(dú)立決策能力、治療決策傾向以及影響決策的因素等,完成決策需求評(píng)估表。同時(shí),向患者發(fā)放冠心病健康知識(shí)手冊(cè),對(duì)冠心病疾病知識(shí)和健康管理相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教。小組決策教練根據(jù)決策需求評(píng)估結(jié)果,充分考慮患者的病情嚴(yán)重程度、合并癥、家庭經(jīng)濟(jì)情況,向患者推薦匹配度最佳的治療方案。之后,患者對(duì)治療決策提出自身的想法, 由決策教練對(duì)患者進(jìn)行決策困惑的解答,包括常見治療方案、存在的風(fēng)險(xiǎn)和大概治療費(fèi)等,最終由醫(yī)患雙方共同形成決策方案。(4)患者在院康復(fù)期間給予間歇運(yùn)動(dòng)干預(yù),具體方法同對(duì)照組。連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)心肺功能。分別于干預(yù)前及干預(yù)后,選擇運(yùn)動(dòng)心肺功能儀器對(duì)2組進(jìn)行檢測(cè),包括峰值攝氧量(peak oxygen intake,PeakVO2)、無氧閾攝氧量(anaerobic threshold oxygen intake,ATVO2)。采用EPIQ彩色超聲診斷系統(tǒng)對(duì)2組每搏輸出量(stroke volume,SV)、左心射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)進(jìn)行測(cè)評(píng)。(2)決策沖突水平。分別于干預(yù)前及干預(yù)后,使用決策沖突量表(decision conflict scale,DCS)[8]對(duì)2組進(jìn)行評(píng)估,該量表包括決策不確定性、不確定因素、感知有效性決策3個(gè)維度,共計(jì)16個(gè)條目,各條目均按照0～4分計(jì)分,量表總分為0～64分,得分越高表示決策沖突水平越高。該量表在本研究中Cronbach′s α為0. 884。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組心肺功能比較

干預(yù)前,2組PeakVO2、ATVO2、SV、LVEF比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,觀察組PeakVO2、ATVO2、SV、LVEF均高于對(duì)照組。見表2。

表2 2組心肺功能比較

2.2 2組DCS得分比較

干預(yù)前,2組DCS總分及各維度得分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,觀察組DCS總分及各維度得分均低于對(duì)照組。見表3。

表3 2組DCS得分比較分)

3 討論

冠心病是老年患者常見的心血管疾病,可引起心肌缺血缺氧,進(jìn)而導(dǎo)致心臟組織缺血壞死,對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[9]?，F(xiàn)階段老年冠心病患者診療方案的決策主要由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者個(gè)體情況確定,患者對(duì)疾病知識(shí)及治療方案不甚了解,治療依從性不高[10]。本研究對(duì)冠心病患者實(shí)施共享決策聯(lián)合間歇訓(xùn)練,根據(jù)決策需求評(píng)估結(jié)果,在充分考慮患者的病情嚴(yán)重程度、合并癥、家庭經(jīng)濟(jì)狀況的基礎(chǔ)上,醫(yī)師向患者推薦匹配度最佳的治療方案。患者對(duì)治療決策提出自身的想法,由醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行決策困惑的解答,最終由醫(yī)患雙方共同形成決策方案。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組PeakVO2、ATVO2、SV、 LVEF均高于對(duì)照組, 表明共享決策方案聯(lián)合間歇運(yùn)動(dòng)能夠有效改善老年冠心病患者的心肺功能。究其原因,在診療方案確立前,由干預(yù)小組對(duì)患者及其家屬進(jìn)行了詳細(xì)的冠心病健康知識(shí)解讀,有效改善了患者的疾病認(rèn)知水平,使其認(rèn)識(shí)到采用間歇運(yùn)動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是有效且安全可行的,從而提升了患者的訓(xùn)練依從性。同時(shí), 在制定醫(yī)療決策時(shí)充分尊重患者的意愿, 減少了患者對(duì)治療的抵觸情緒,有利于提高治療依從性。而規(guī)律有計(jì)劃地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練更有利于患者心肺功能的改善。本研究創(chuàng)新地將共享決策方案和間歇運(yùn)動(dòng)結(jié)合,通過共享決策干預(yù)提升患者對(duì)疾病和康復(fù)方案的認(rèn)知水平,使患者積極參與到康復(fù)方案的決策中,提高其主觀能動(dòng)性,有利于運(yùn)動(dòng)康復(fù)的順利推進(jìn),使臨床效果得到提升,進(jìn)而對(duì)患者的康復(fù)起到促進(jìn)作用。

當(dāng)患者決策沖突水平較高時(shí),容易出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療決策不滿意的情況,進(jìn)而對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生責(zé)怪、不信任心理,導(dǎo)致治療依從性降低,影響治療效果[11]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組DCS評(píng)分低于對(duì)照組,提示共享決策方案與間歇運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)能夠有效降低患者的決策沖突。分析其原因,醫(yī)療決策的制定是復(fù)雜多變的過程,患者及家屬對(duì)存在不良反應(yīng)或?qū)€(gè)人價(jià)值觀存在挑戰(zhàn)的治療方案進(jìn)行選擇時(shí),會(huì)產(chǎn)生矛盾、不安、焦慮、恐慌等負(fù)性情緒,從而產(chǎn)生決策沖突[12]。而在共享決策方案干預(yù)下,患者可通過醫(yī)護(hù)人員的疾病專業(yè)知識(shí)共享提升其對(duì)疾病的認(rèn)知水平,增加其對(duì)病情和治療方案的了解程度,使其主動(dòng)參與到治療決策中,不再處于被動(dòng)接受治療決策的狀態(tài),有利于降低其決策沖突水平。同時(shí),該干預(yù)方式使患者與醫(yī)護(hù)人員處于合作協(xié)商狀態(tài),通過醫(yī)師對(duì)治療方案的解讀,增加了患者對(duì)其病情和診療方案的了解,使其能夠更好地根據(jù)自身的具體情況選擇符合自身需求的診療方案,從而提升其參與感,有利于降低其決策沖突。

綜上所述,將共享決策聯(lián)合間歇運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于老年冠心病患者,可以有效改善患者心肺功能,降低其決策沖突水平。本研究尚存在不足之處,因研究條件限制納入的樣本量較少,且缺乏研究對(duì)象的分層分析,研究結(jié)果可能存在一定偏倚,未來將進(jìn)一步開展多中心、大樣本的研究進(jìn)行論證。