劉清寧 王彥哲 閆春林 劉麗娟 呂守英 韓文莉 趙 靜

脊髓損傷是一種可致感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能損害或喪失的嚴(yán)重致殘性疾病[1-2]。目前,脊髓神經(jīng)減壓術(shù)是治療脊髓損傷常用的手術(shù)治療,神經(jīng)病理性疼痛是術(shù)后最常見的繼發(fā)性并發(fā)癥之一,患病率為18%～96%,且多為中度至重度的疼痛[3]。疼痛導(dǎo)致患者軀體不適,睡眠質(zhì)量下降,直接影響其功能恢復(fù)和預(yù)后[4-5]。神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前臨床治療效果不顯著。運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練是一種身心干預(yù)方法,通過營造周圍環(huán)境和正確指令引導(dǎo),利用患者自身想象力和心理調(diào)適能力,調(diào)動(dòng)視覺、聽覺、嗅覺、體感和運(yùn)動(dòng)等感官感知心理意象,通過想象力產(chǎn)生的積極心理因素使情緒得到改善,進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)[6-7]。目前,運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者中應(yīng)用效果明顯[8],但在脊髓神經(jīng)減壓術(shù)患者中的應(yīng)用報(bào)道較少。鑒于此,本研究對脊髓神經(jīng)減壓術(shù)后患者應(yīng)用運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練,探討其對患者神經(jīng)病理性疼痛和睡眠障礙的改善效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月-2021年10月脊柱外科收治的70例脊髓損傷行脊髓神經(jīng)減壓術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為脊髓損傷,行脊柱后路脊髓神經(jīng)減壓術(shù),處于康復(fù)期;(2)術(shù)后存在神經(jīng)病理性疼痛(利茲神經(jīng)病理性的癥狀及體征評分≥12分)[9];(3)年齡≥18歲,意識清楚,能夠正常交流;(4)存在睡眠障礙,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[10]評分≥8分;(5)患者及家屬知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往存在其他原因所致的神經(jīng)病理性疼痛;(2)合并嚴(yán)重心、腦血管疾病或急危重癥;(3)術(shù)后病情嚴(yán)重,生命體征不穩(wěn)定。剔除標(biāo)準(zhǔn):中途退出研究或失訪;中途病情變化,需要搶救或轉(zhuǎn)院;住院時(shí)間<2周。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組(n=36)和觀察組(n=34),研究過程中對照組有5例患者剔除,觀察組有3例患者剔除。最終納入研究對象62例,對照組和觀察組各31例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。本研究通過聊城市第二人民醫(yī)院倫理委員會審批[2019醫(yī)倫審第(41)號]。

表1 2組一般資料比較

1.2 研究方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,包括圍術(shù)期癥狀管理、藥物管理、疾病相關(guān)知識健康教育、常規(guī)睡眠管理。術(shù)后對患者進(jìn)行疼痛評分,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上于康復(fù)期給予患者運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練。

1.2.1 組建運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練小組

運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練小組包括脊柱外科護(hù)士長1名、?？谱o(hù)士1名、責(zé)任護(hù)士3名、醫(yī)師1名、精神心理學(xué)?？谱o(hù)士1名、康復(fù)治療師1名。護(hù)士長擔(dān)任組長,負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督研究方案的實(shí)施;專科護(hù)士負(fù)責(zé)患者資料的收集管理及患者出院后的隨訪工作,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)措施的實(shí)施。骨科醫(yī)師、精神心理學(xué)?？谱o(hù)士、康復(fù)治療師負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練方案的指導(dǎo)和把關(guān)。小組成員在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[8]的基礎(chǔ)上,結(jié)合脊髓損傷后患者神經(jīng)病理性疼痛和睡眠障礙的臨床特點(diǎn)制定運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練方案。

1.2.2 人員及環(huán)境準(zhǔn)備

(1)人員準(zhǔn)備。正式干預(yù)前,對干預(yù)小組成員進(jìn)行為期1周的培訓(xùn),每天培訓(xùn)1 h。培訓(xùn)內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象相關(guān)知識、患者溝通技巧和心理學(xué)相關(guān)內(nèi)容。培訓(xùn)結(jié)束后,采用情景模擬演示對小組成員進(jìn)行考核,考核合格后方可對患者進(jìn)行干預(yù)。本研究中所有小組成員均通過考核。(2)環(huán)境準(zhǔn)備。病房單元均配置床旁智慧視頻設(shè)備,將運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象相關(guān)音頻及視頻資料導(dǎo)入床旁設(shè)備,借助視頻設(shè)備向患者播放想象訓(xùn)練時(shí)的音樂及視頻。

1.2.3 實(shí)施運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練

患者生命體征平穩(wěn)進(jìn)入康復(fù)期后,干預(yù)小組成員每天對患者實(shí)施2次運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練,具體干預(yù)方案見表2。每次訓(xùn)練30 min,連續(xù)干預(yù)2周。出院前,干預(yù)小組將錄制好的訓(xùn)練微視頻發(fā)送至患者的便攜式播放工具,如手機(jī)、平板電腦中,教會患者及家屬使用方法,出院當(dāng)日要求患者按照微視頻進(jìn)行訓(xùn)練1次,護(hù)士現(xiàn)場指導(dǎo)。居家期間每周訓(xùn)練3次,每次訓(xùn)練30 min。每次訓(xùn)練后要求患者通過微信小程序進(jìn)行打卡,上傳訓(xùn)練作業(yè),護(hù)士給予評價(jià)和指導(dǎo)。每日19∶00干預(yù)小組成員檢查患者當(dāng)日打卡情況,對訓(xùn)練不達(dá)標(biāo)者給予指導(dǎo),囑患者重新觀看視頻跟練。對未能按時(shí)完成訓(xùn)練任務(wù)的患者進(jìn)行電話隨訪,及時(shí)解決存在問題。院外連續(xù)訓(xùn)練4周,指導(dǎo)患者4周后到醫(yī)院復(fù)查。

表2 運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練干預(yù)方案

1.3 評價(jià)方法

分別于干預(yù)前、干預(yù)2周及6周后,對2組以下指標(biāo)進(jìn)行比較。(1)疼痛評分。采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行評價(jià)。VAS的評分范圍為0～10分,0分表示無痛,10分表示劇烈疼痛, 分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越劇烈[11]。(2)睡眠質(zhì)量。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)進(jìn)行評價(jià)[10]。 該量表包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、使用睡眠藥物和日間功能障礙7個(gè)維度,總分0～21分,得分≥8分表示存在睡眠障礙,得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組VAS評分比較

2組VAS評分在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組VAS評分比較分)

2.2 2組PSQI評分比較

2組PSQI評分在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2組PSQI評分比較分)

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練有助于緩解脊髓神經(jīng)減壓術(shù)后患者神經(jīng)病理性疼痛

神經(jīng)病理性疼痛是脊髓損傷后繼發(fā)最常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上有通過破壞傳導(dǎo)疼痛的相關(guān)神經(jīng)通路而減輕疼痛的方法,但這種方式專業(yè)性高、損傷程度大,患者接受度較低[12]。運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練操作簡單、無不良反應(yīng),患者易于接受。本研究采用運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練對脊髓神經(jīng)減壓術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示2組疼痛評分在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因,這可能是運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練以療愈催眠系列音樂為背景,通過想象療法、呼吸訓(xùn)練及肌肉關(guān)節(jié)放松等措施轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力,改善機(jī)體5-羥色胺分泌紊亂,且減少炎性介質(zhì)釋放,減少腎上腺素和兒茶酚胺等的分泌,提高疼痛閾值[13]。因此,對緩解患者神經(jīng)病理性疼痛有一定效果。

3.2 運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練可有效改善脊髓神經(jīng)減壓術(shù)后患者睡眠障礙

脊髓損傷患者常存在較為嚴(yán)重的睡眠障礙,其中中重度失眠患者占 57.7%[14]。長時(shí)間的睡眠不足會影響患者的免疫功能,導(dǎo)致外周炎性介質(zhì)及活性氧的釋放,傷口愈合延遲,增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[15]。還可能增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究結(jié)果顯示,2組PSQI評分在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練有助于改善脊髓損傷患者的睡眠障礙。脊髓損傷患者產(chǎn)生痙攣會增加肌肉和關(guān)節(jié)張力,使患者處在持續(xù)應(yīng)激的狀態(tài),造成軀體衰弱、情緒低落[17],影響睡眠。本研究采用運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練,以心靈療愈與放松催眠系列音樂為背景,營造舒適的環(huán)境,指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)呼吸和轉(zhuǎn)移注意力,從引導(dǎo)患者想象局部肌肉放松舒展,至逐漸引導(dǎo)患者想象全身肌肉和關(guān)節(jié)放松的狀態(tài),幫助患者快速步入靜息狀態(tài),減弱軀體疲勞,緩解其緊張、焦慮情緒,肌肉和情緒的雙重放松有利于患者進(jìn)入睡眠狀態(tài),提高其睡眠質(zhì)量。

綜上所述,運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練可以改善脊髓神經(jīng)減壓術(shù)后患者睡眠質(zhì)量和神經(jīng)病理性疼痛感。本研究的不足之處為樣本量偏小,未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練對患者生命體征和藥物使用等方面干預(yù)效果的比較,今后可進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本的深入研究,為脊髓損傷患者的康復(fù)提供更全面的依據(jù)。