姜 昊 熊振芳 李芷涵 丁琳琳 張小娜

1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 (武漢, 430071) 2.武漢東湖學(xué)院 3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種以肝臟異常脂質(zhì)沉積為特征的全身性慢性代謝性疾病,目前已影響著全球約1/3的人口[1]。NAFLD是全球慢性肝病以及肝硬化及肝癌最常見的原因[2],與肥胖、2型糖尿病、心血管疾病以及慢性腎病等多種疾病密切相關(guān)[3]。目前NAFLD的一線干預(yù)措施為改變生活方式以實現(xiàn)患者的體重減輕[2],對于NAFLD患者而言,其疾病初期可通過體重減輕以實現(xiàn)疾病的逆轉(zhuǎn),且體重減輕的程度與肝臟組織學(xué)改善以及心臟代謝益處呈正相關(guān)[4]。通過對NAFLD患者實施系統(tǒng)、規(guī)范的體重管理有助于減輕患者體重、預(yù)防肝細胞脂質(zhì)變性、減少肝細胞脂質(zhì)沉積以及炎癥的擴散,在一定程度上逆轉(zhuǎn)NAFLD的進展[5,6]。雖然目前NAFLD的診療指南各國均已較為成熟,但缺乏適用于NAFLD患者的減重管理指南。且目前國內(nèi)外針對NAFLD患者的減重管理策略仍以單純的控制生活方式干預(yù)為主,少有系統(tǒng)化的減重管理方案供臨床醫(yī)護人員進行借鑒與指導(dǎo)。因此,本研究旨在總結(jié)出NAFLD患者減重管理方案的最佳證據(jù),為NAFLD患者減重管理方案的制定提供循證學(xué)依據(jù),并為NAFLD患者臨床減重管理的開展提供參考與指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究問題的確立 本部分采用文獻循證研究法,通過結(jié)構(gòu)化的循證問題以檢索相應(yīng)的證據(jù)資源,并對其進行證據(jù)整合。結(jié)構(gòu)化的循證問題的提出依據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護理中心的PIPOST模型[7]。其中,第一個P(Population)為證據(jù)應(yīng)用的目標人群;I(Intervention)為干預(yù)措施;第二個 P(Professional)為應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員;O(Outcome)為結(jié)局相關(guān)指標;S(Setting)為證據(jù)應(yīng)用的場所;T(Type of evidence) 為證據(jù)類型,如臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)等。本研究中證據(jù)應(yīng)用的目標人群(P)為NAFLD患者;干預(yù)措施(I):減重干預(yù)(生活方式干預(yù)、飲食干預(yù)、運動干預(yù))、減重管理、中醫(yī)護理、中醫(yī)減重適宜技術(shù)治療;證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員(P):醫(yī)療、護理人員;結(jié)局(O):人體學(xué)參數(shù)指標[體重、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)、臀圍(HC)、腰臀比(WHR)、體脂率]、肝臟酶學(xué)指標[ALT、AST、Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)]、脂代謝指標[TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖等]、胰島素敏感指標[空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)(IR)]、肝臟脂肪指數(shù)、肝臟受控衰減參數(shù)等;證據(jù)應(yīng)用的場所(S):肝病?？啤⒎逝謱？?證據(jù)類型(T):臨床實踐指南、專家共識、最佳證據(jù)、最佳實踐、系統(tǒng)評價、臨床決策等。

1.2 證據(jù)檢索策略 根據(jù)“6S金字塔證據(jù)模型”[8],借助計算機從證據(jù)金字塔最上層開始檢索證據(jù)資源,逐層向下進行。 主要檢索的相關(guān)專業(yè)數(shù)據(jù)庫包括Up To Date、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、國際指南網(wǎng)、中國臨床指南文庫網(wǎng)(醫(yī)脈通指南網(wǎng))、美國指南網(wǎng)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)。檢索的相關(guān)專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站包括美國肝病研究學(xué)會網(wǎng)站、美國胃腸病協(xié)會網(wǎng)站、亞太肝臟研究協(xié)會網(wǎng)站、歐洲肝臟研究協(xié)會網(wǎng)站、英國肝病研究協(xié)會、意大利肝病學(xué)會網(wǎng)站、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會網(wǎng)站。檢索相關(guān)原始研究數(shù)據(jù)庫包括PubMed、EmBase、The Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫。由兩名本課題組的研究員獨立的在以上數(shù)據(jù)庫中采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式,檢索與NAFLD患者減重管理相關(guān)的所有證據(jù)資源,檢索時間為建庫至2022年12月6日。

英文檢索詞為“Non-alcoholic Fatty Liver Disease/Nonalcoholic Fatty Liver Disease/NAFLD/Metabolic Associated Fatty Liver Disease/Metabolic Fatty Liver Disease/MAFLD”、“Weight Loss/Reducing/Weight Reduction/Life Style/Diet/Dietary/Exercise/Sports/Behavior/Traditional Chinese Medicine”、“Clinical Practice/Guidelines/Expert Consensus/Best Practice/Summary of Evidence/Systematic Review/Clinical Decision”。中文檢索詞為“非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪肝/非酒精性脂肪/代謝性脂肪性肝病/代謝性脂肪肝/代謝相關(guān)性脂肪性肝病”、“減重/減重管理/生活方式/運動/飲食/行為/中醫(yī)/中醫(yī)減重”、“臨床實踐/指南/專家共識/最佳實踐/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評價/臨床決策”。

1.3 證據(jù)納排標準

1.3.1 納入標準 ①成人NAFLD患者;②干預(yù)措施中含有減重干預(yù)、減重管理治療、生活方式干預(yù)(飲食、運動等)、行為改變、中醫(yī)肥胖護理、中醫(yī)減重等的研究;③研究類型為指南、臨床實踐、專家建議、專家共識、系統(tǒng)評價;④語種為中、英文。

1.3.2 排除標準 ①只進行系統(tǒng)綜述而未進行Meta分析的研究;②對國外指南進行解讀的研究;③內(nèi)容重復(fù)或國外指南翻譯版本的研究;④已有最新版本的陳舊版本的研究;⑤研究中不包括體重減輕相關(guān)指標的研究;⑥證據(jù)應(yīng)用人員不符的研究。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價

1.4.1 指南 臨床指南的質(zhì)量評價標準參考2012年版《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Reserch and Evaluation,AGREE Ⅱ)[9]。AGREE Ⅱ包括6個領(lǐng)域,共計23個條目。6個領(lǐng)域分別為“范圍及目的”、“參與人員”、“制定嚴謹性”、“表達清晰性”、“應(yīng)用性”、“編輯獨立性”。每個條目采用1～7分計分方法進行評分,若指南中沒有與其中條目的相關(guān)信息則計1分,若指南明確寫出條目相關(guān)信息且表達清晰明確則計7分,若指南介紹的內(nèi)容部分滿足條目標準則視情況給予2～6分。該評價標準各個維度相互獨立,其各維度得分標準化百分比應(yīng)單獨計算,各維度得分最后根據(jù)公式“(最后所得分-可能的最小得分)/(可能的最大得分-可能的最小得分)×100%”計算出其得分百分比。根據(jù)計算所得結(jié)果對指南進行綜合評級:A級(6個領(lǐng)域得分標準化百分比均≥60%);B級(得分標準化百分比≥60%的領(lǐng)域數(shù)<6個,且≤30%的領(lǐng)域數(shù)<3個);C級(得分標準化百分比<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個)。每篇指南最少應(yīng)由兩名獨立的研究人員進行評價,較為理想的評價人數(shù)為4名,以增加評價的可靠性。

1.4.2 系統(tǒng)評價 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價標準參考AMSTAR 2(Assessment of Multiple Systematic Reviews 2)[10]。AMSTAR 2共計16個條目,其大部分條目評價選項為“是”、“否”,部分條目評價選項除“是”、“否”外,還包括“部分是”選項。

1.4.3 專家共識 專家共識評價標準參考澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)標準。該評價標準共計6個條目,評價選項均為“是”、“否”、“不適應(yīng)”、“不清楚”。

1.5 質(zhì)量評價過程 由兩名進行過系統(tǒng)的循證護理課程學(xué)習(xí)的研究員單獨的對納入研究進行質(zhì)量評價工作,當評價結(jié)果出現(xiàn)分歧時,加入另一名單獨的研究員進行評議至結(jié)論一致。當所納入的不同證據(jù)其結(jié)論互相沖突時,應(yīng)按照“循證優(yōu)先、高質(zhì)量優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威證據(jù)優(yōu)先”的標準進行證據(jù)的納入。

1.6 證據(jù)篩選、提取以及評級 證據(jù)的篩選是由兩名獨立的研究員運用Note Express 3.7.0版本進行,篩選過程包括所有證據(jù)的導(dǎo)入、重復(fù)證據(jù)的排除、按照納排標準對證據(jù)全文進行復(fù)篩以及最終納入文獻的確定。確定所納文獻后運用OneNote對相關(guān)證據(jù)進行提取、整理,并根據(jù)證據(jù)內(nèi)容的不同,分為不同維度的證據(jù)主題和類別,形成最佳證據(jù)總結(jié)。以上過程中如若出現(xiàn)意見分歧,均引入課題組另一名獨立研究員進行評議。最后根據(jù)JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)對整理后的最佳證據(jù)進行1～5級的證據(jù)等級以及A級(強推薦)和B級(弱推薦)的推薦等級的劃分[11]。

1.7 質(zhì)量控制 ①本課題組參與證據(jù)質(zhì)量評價、篩選、提取以及評級的研究員在研究前均進行過系統(tǒng)的《循證護理》課程的學(xué)習(xí),且均通過課程期末考核。②本課題組參與文獻檢索的研究員在研究前均進行過系統(tǒng)的《文獻檢索》課程的學(xué)習(xí),且均通過課程期末考核,且均進行了充分的前期文獻回顧,擬定了嚴謹而縝密的檢索策略。③兩名研究員均是在單獨的、互不打擾、互不影響的地點進行整個研究的檢索、篩選、證據(jù)提取及評價,最大程度的減少偏倚存在。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻結(jié)果 初步檢索共得到文獻1 026篇,排除重復(fù)文獻436篇后對余下590篇文獻閱讀其標題、摘要進行初篩,初篩共排除不符合文獻495篇,對余下95篇文獻閱讀全文進行復(fù)篩,最終納入符合要求文獻28篇,其中指南11篇[2,6,12-20],Meta分析12篇[21-32],專家共識5篇[33-37],見圖1、表1。

表1 納入文獻一般資料

2.2 納入指南質(zhì)量評價結(jié)果 共納入指南11篇[2,6,12-20],1篇來自EASL官網(wǎng)[12],1篇來自PubMed原始研究數(shù)據(jù)庫[13],1篇來自EmBase數(shù)據(jù)庫[14],來自1篇來自AISF官網(wǎng)[6],1篇來自APASL官網(wǎng)[15],3篇來自AASLD官網(wǎng)[2,16,17],3篇來自CNKI數(shù)據(jù)庫[18-20]。AGREE Ⅱ的質(zhì)量評價結(jié)果顯示,所納入指南中,3篇指南質(zhì)量評級被評為A級[2,14,16],其各領(lǐng)域得分百分比均≥60%,余下8篇指南被評為B級[6,12,13,15,17-20]。所有納入指南得分百分比≥30%領(lǐng)域數(shù)均≥5,質(zhì)量均較好,11篇指南均納入進行最后最佳證據(jù)綜合。見表2。

圖1 文獻循證研究篩選流程

2.3 納入系統(tǒng)評價質(zhì)量評價 共納入系統(tǒng)評價12篇[21-32],10篇來自PubMed數(shù)據(jù)庫[21, 22, 24-26, 28-32],2篇來自EmBase數(shù)據(jù)庫[23, 27]。質(zhì)量評價結(jié)果顯示,12篇系統(tǒng)評價均在研究問題中闡明了其PICO部分;2篇系統(tǒng)評價明確聲明在進行評價前已設(shè)計出其具體的評價方案并在PROSPERO系統(tǒng)上進行注冊[22,23],并標明其方案注冊號,評價方案中給出具體Meta分析及異質(zhì)性分析的相應(yīng)方案,余下10篇系統(tǒng)評價在實施前作者給出其具體設(shè)計方案[21,24-32],但未說明是否進行注冊;4篇系統(tǒng)評價作者在納入文獻時說明所納入研究類型的理由[24,29-31],余下8篇系統(tǒng)評價僅說明納入研究類型而未交代納入該類型研究的理由[21-23,25-28,32];5篇系統(tǒng)評價檢索策略全面[22-24,27,31],包含對納入文獻參考文獻、試驗注冊庫以及相關(guān)領(lǐng)域的全面檢索,余下7篇系統(tǒng)評價缺乏對相關(guān)領(lǐng)域的擴充檢索[21,25,26,28-30,32],包括一些尚未發(fā)表的灰色文獻等;僅有1篇系統(tǒng)評價在文獻選取及數(shù)據(jù)提取時作者尚未說明是否采用雙人重復(fù)式的方法進行[30];4篇系統(tǒng)評價提供了文獻清單納排標準并說明每一篇文獻被排除的理由[21,22,27,32];所有系統(tǒng)評價均未闡述所納入每個研究的資助來源[21-32];3篇系統(tǒng)評價未對研究結(jié)果中的異質(zhì)性進行合理的討論[24,25,31];1篇系統(tǒng)評價未評估其發(fā)表偏倚[32]。12篇系統(tǒng)評價總體質(zhì)量均較好,均納入進行最終證據(jù)綜合。質(zhì)量評價簡表見表3。

表3 納入系統(tǒng)評價質(zhì)量評價簡表

2.4 專家共識質(zhì)量評價 共納入專家共識5篇[33-37],1篇來自AGA官網(wǎng)[33],1篇來自PubMed數(shù)據(jù)庫[34],1篇來自BASL官網(wǎng)[35],2篇來自CNKI數(shù)據(jù)庫[36,37]。評價結(jié)果顯示,5篇專家共識均明確標注觀點來源,圍繞NAFLD患者利益出發(fā),表達清晰、明確,且參與專家共識專家均為脂肪肝病領(lǐng)域影響力強的專家,其總體質(zhì)量均較高,5篇專家共識均納入進行最后證據(jù)綜合,見表4。

表4 納入專家共識質(zhì)量評價

2.5 最佳證據(jù)綜合 對所納入的28篇文獻進行NAFLD患者減重管理方案的最佳證據(jù)總結(jié),最佳證據(jù)共包含有范圍人群、評估/篩查、多學(xué)科團隊、管理目標、飲食干預(yù)、運動干預(yù)、中醫(yī)干預(yù)、行為干預(yù)、監(jiān)測及隨訪9個主題,共計32條最佳證據(jù)陳述,見表5。

表5 NAFLD患者中西醫(yī)結(jié)合減重管理方案的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

近年來隨著人們對NAFLD的不斷深入了解,發(fā)現(xiàn)NAFLD與代謝性疾病的關(guān)系更為密切,且于2020年國際專家組對NAFLD進行了重新定義,將其定義為“代謝相關(guān)性脂肪性肝病”[38]。這種重新定義意味著NAFLD作為一種代謝性疾病,與全身多系統(tǒng)臟器均有著密切關(guān)聯(lián)。且多數(shù)NAFLD患者死于心血管疾病,所以在NAFLD的診治過程中,不僅要著手進行肝相關(guān)并發(fā)癥的治療,還要重點進行其多種肝外并發(fā)癥的診療[39]。然而,在臨床中早期NAFLD患者通常只是單純被確診為肝臟疾病轉(zhuǎn)診給肝病學(xué)專家,而大多未對NAFLD患者實施多學(xué)科的規(guī)范化管理,使得患者在臨床轉(zhuǎn)診中花費了大量時間及精力。目前,國內(nèi)外NAFLD管理指南均指出,應(yīng)鼓勵發(fā)展規(guī)范化的多學(xué)科團隊的減重管理方案,以提高患者管理積極性及資源的有效利用率[20,40]。本研究可以為臨床醫(yī)護人員在制定NAFLD患者減重管理方案中提供更為系統(tǒng)、規(guī)范的參考,為中醫(yī)藥在NAFLD患者的臨床減重治療中提供了規(guī)劃性的指導(dǎo)。

該證據(jù)總結(jié)共計9個主題32條最佳證據(jù),其中各主題內(nèi)容分別與NAFLD臨床減重管理步驟相對應(yīng)。主題1～4分別為NAFLD患者中醫(yī)特色減重管理方案所適用的人群范圍、患者的評估與篩查、多學(xué)科團隊的組成以及患者管理目標的確定,該4個主題共計11條最佳證據(jù),總結(jié)了在進行減重管理之前所需要進行的準備階段,包括對患者全方位的評估以及多學(xué)科醫(yī)療團隊的建立,強調(diào)了在實施減重管理之前需整合多學(xué)科專家的意見共同對患者進行系統(tǒng)、全面的評估,尤其是對肝外相關(guān)并發(fā)癥的評估,以初步了解患者NAFLD相關(guān)共病情況,評估其肝臟狀況及階段,以及患者生活習(xí)慣及不良生活方式,來為其設(shè)定更具個性化的管理目標及減重管理計劃。主題5～8分別為NAFLD患者中醫(yī)特色減重管理方案的具體干預(yù)計劃,包括飲食干預(yù)、運動干預(yù)、中醫(yī)干預(yù)以及行為干預(yù),該4個主題共計16條最佳證據(jù),總結(jié)了整個減重管理方案的核心干預(yù)方案,其中飲食干預(yù)為整個減重管理方案的核心,在遵循疏肝健脾、益氣通絡(luò)的原則的基礎(chǔ)上選擇適宜的飲食,并控制攝入的總熱量,繼而輔以適度的運動及相應(yīng)的中醫(yī)適宜技術(shù)。主題9主要為對達到目標體重的NAFLD患者的監(jiān)測及隨訪,該主題共計5條最佳證據(jù),總結(jié)了患者在維持體重及防止體重回升階段如何對其進行監(jiān)控,通過遠程醫(yī)療以跟蹤患者各項指標并給予隨時指導(dǎo)。