彭藍芬 孫新鋒 劉興寧 馮文杏 孫嘉玲 周小舟

1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院 (廣東 廣州, 510006) 2.深圳市中醫(yī)院

1990至2016年,我國肝硬化和慢性肝病患病人數從近700萬人發(fā)展到近1 200萬人,全年齡組患病率升高了44%[1],而肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達20%～50%[2]?！?021年美國肝病學會實踐:肝硬化患者營養(yǎng)不良、衰弱和肌肉減少癥》明確營養(yǎng)不良的理論性定義是由營養(yǎng)素攝入缺乏或過量、必需營養(yǎng)素失衡或營養(yǎng)素利用受損所導致的臨床綜合征[3];其中肝硬化營養(yǎng)不良的操作性定義是指肝硬化患者體內營養(yǎng)素失衡(缺乏或過量),對組織或身體形態(tài)(體型、大小、組成)和/或臨床結局造成嚴重的不良影響。本文就肝硬化營養(yǎng)不良中醫(yī)治療的研究進展及辨證論治方面內容作一綜述。

1 肝硬化營養(yǎng)不良的中醫(yī)研究進展

1.1 中醫(yī)病因病機 營養(yǎng)不良臨床常表現為倦怠乏力、腹脹、食欲不振,甚至厭食、消瘦、體重下降、虛弱、肌肉質量及功能減退、睡眠欠佳等。中醫(yī)古籍中并未有營養(yǎng)不良的明確病名記載,然據其臨床癥狀,可將其歸屬于“虛勞”、“痿癥”等范疇。作為人體生命活動的基本物質,營養(yǎng)可對應于中醫(yī)學中“精微物質”、“氣”的概念,歸根到底,中醫(yī)關于營養(yǎng)的研究是飲食水谷精微的生化問題;營養(yǎng)不良的中醫(yī)病機包括先天不足和后天失養(yǎng)(飲食傷脾、情志內傷、濕/瘀/毒膠結致病以及久治/失治/誤治等)[4]。

對應于肝硬化患者,一方面,“見肝之病,知肝傳脾”,脾失運化,食物消化吸收不良,加之肝臟合成白蛋白等功能下降等情況,致機體消瘦、營養(yǎng)不良。肝失疏泄,氣行則血行(津液布散)、氣滯則血瘀(水停);“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾失運化,水液代謝障礙;肝腎同源,腎失氣化,以上聯(lián)合導致水停、瘀血、濁毒停滯體內。當大量腹腔積液壓迫胃腸道,胃腸道淤血水腫,胃容性舒張功能障礙,同時腸黏膜上皮細胞之間的緊密連接變得松散,腸黏膜機械屏障受損,清除致病菌的功能減退,革蘭陰性桿菌入侵并釋放大量內毒素,改變腸道黏膜的通透性,腸道蠕動減弱,表現為食欲減退甚至厭食早飽、惡心嘔吐、腹痛腹脹、餐后加重等[5,6]。此外,肝硬化為慢性疾病,因久治、失治甚至誤治,后期人體正氣損傷,調理不當,進一步加重營養(yǎng)不良。

1.2 辨證分型 參考《肝硬化中西醫(yī)結合診療共識》中肝硬化中醫(yī)證型分類標準[7],肝硬化證型包括濕熱內蘊、肝氣郁結、脾虛濕盛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡證。同時,研究發(fā)現肝硬化證型發(fā)生營養(yǎng)不良情形由重到輕依次為血瘀證、脾腎陽虛和肝腎陰虛、脾虛濕盛和濕熱內蘊、肝氣郁結[4];也有學者認為脾虛相關證型和肝腎陰虛證者相比而言更容易出現營養(yǎng)不良[8];臨床應用上可以根據患者證型來推測其營養(yǎng)狀況,反過來營養(yǎng)相關指標可以作為中醫(yī)證型的客觀量化工具[4]。

1.3 中醫(yī)內治 針對肝硬化營養(yǎng)不良,中醫(yī)內治有以下幾點方向:一則應疏肝,研究發(fā)現逍遙散等可增加血清胃動素水平、促進胃竇以及小腸平滑肌細胞胃動素受體表達,從而改善胃動力及腸道蠕動[9];四逆散可下調胃腸中促炎因子如γ干擾素、TNF-α、IL-12、IL-17等水平,上調抗炎因子如IL-10水平[9]。二宜健脾益氣、運脾化濕,張敏等[10]研究發(fā)現健脾化濕藥既通過提高水通道蛋白在腸黏膜組織中的表達來促進水的吸收,又促進胃動素、血管活性肽等表達來改善消化吸收;運脾可增加增食欲素和神經肽Y的水平,影響下丘腦調節(jié)中樞,使攝食增加[11];另有研究發(fā)現補中益氣湯可以增加線粒體數量、提升線粒體呼吸鏈酶復合物活性、Na+-K+-ATP酶以及Ca+-Mg+-ATP酶活性、增強線粒體膜電位以及超微結構,從而抑制細胞凋亡,提高線粒體功能進而促進能量代謝[12]。三則補腎,研究發(fā)現補腎活血藥一方面可以通過激活Wnt/β-catenin信號通路并提高細胞內β-catenin的含量[13],或者上調PI3K/Akt信號傳導系統(tǒng)中PI3K/Akt蛋白表達[14],提升血中雌二醇、堿性磷酸酶和骨鈣素水平,從而促進成骨細胞增殖、增強機體成骨能力、抑制破骨細胞增殖、減少骨吸收[15];另一方面提高腎鈣轉運相關蛋白表達水平而降低骨鈣轉運通道相關蛋白表達水平[16],興奮機體垂體-腎上腺軸,促進骨鈣吸收、抑制骨鈣釋放、減少骨量消失。

2 肝硬化營養(yǎng)不良的辨證論治

2.1 藥食同源、飲食調理 《素問·藏氣法時論》中提及:“藥毒攻邪,五谷為養(yǎng),五果為助,五畜為益,五菜為充……四時五臟,病隨五味所宜也”。《素問·六節(jié)藏象論》云:“天食人以五氣,地食人以五味……五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養(yǎng)五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生”。藥補不如食補,可根據中醫(yī)理論,通過藥物與食物的性味歸經將藥物與食物進行配伍,如薏仁山藥茯苓粳米粥,或以食代藥[4]。五味對五臟作用有所差異,《素問·藏氣法時論》提及:“肝苦急,急食甘以緩之”,臨床指導上,肝病宜食甘,如粳米、牛肉、棗、葵等。

瘀血阻絡證者,可見面色晦暗黧黑、口干不欲飲、腹部刺痛、脅下固定結塊、舌紫、脈細澀等,可用丹參、山楂、當歸等泡茶口服;脾腎陽虛者,可見面色晄白或蒼黃、脘腹脹滿、納呆、畏寒肢冷、小便短少、舌胖大、苔白滑、脈沉細無力等,宜食溫熱,如紅棗、桂圓、淮山藥、黃芪等,忌食瓜果、油炸、肥肉等生冷油膩之品;肝腎陰虛者可見面色晦滯、心煩失眠、腰膝酸軟、小便短少、舌紅少苔、脈細數等,可多食桑葚、枸杞子、黑芝麻、麥冬、女貞子等;脾虛濕盛者,可見神倦怯寒、食欲不振、惡心欲嘔、腹脹、便溏浮腫、舌淡苔白膩等,可選用粳米、薏米、芡實、赤小豆、山楂等;濕熱內蘊者,可皮膚發(fā)黃、口干、小便黃、舌紅苔黃膩、脈數等,可擇冬瓜、海帶、黃瓜、苦瓜、綠豆之品;肝氣郁結者,可脘腹脹滿、食后加重、噯氣矢氣則舒、脈弦等,可選用玫瑰花、陳皮、菊花等泡水口服,配合蘿卜、蓮藕、木耳等,并調暢情志。

2.2 外治法及鍛煉

2.2.1 耳穴壓豆 先取醫(yī)用酒精對患者的耳廓以消毒,選肺、大腸、小腸、脾、胃、膽、皮質下以及交感等穴位貼王不留行籽,使用膠布固定,并進行揉按,4～5次/穴,每日早、中、晚各進行1次,隔天更換1次王不留行籽,雙耳交替施行,揉按期間根據患者承受情況來控制力度,直至患者感覺發(fā)熱、脹痛感為準[17]。

2.2.2 穴位貼敷 根據患者疾病所屬證型,將中藥按比例研末過篩,并加入凡士林或水調和均勻,制成軟膏,選取肚臍(神闕穴)進行貼敷,每次貼敷持續(xù)若干小時,1次/d,可有效改善患者癥狀。

2.2.3 艾灸/隔姜灸 陳琳[18]研究發(fā)現取神闕、關元、氣海、中脘、足三里、三陰交、肝俞、脾俞、腎俞中3～4個穴位對肝硬化血瘀證患者行艾灸或者隔姜灸,30 min/次,1次/d,可達活血化瘀、溫經通絡之功。

2.2.4 砭石刮痧 為疏解肝臟的氣郁血瘀、增強肝的疏泄功能,可刮試兩肋及大包、掌門、期門、日月等穴位[19];“見肝之病當先實脾”、“肝腎同源”,按“文火燉蹄髈”的節(jié)奏重點刮拭,可疏通經絡、扶陽祛邪,提升機體自愈力,其中虎符銅砭刮痧比傳統(tǒng)刮痧療法更具優(yōu)勢,可明顯改善肝硬化患者的脅痛等癥狀[20]。

2.2.5 中藥保留灌腸 合并肝性腦病時,治療上急則治其標,可采用下法,予中藥保留灌腸以通腑泄?jié)?、釜底抽?組方多以承氣湯加減,并以3～6味中藥為多,核心藥物包括生大黃、枳實、厚樸、烏梅、赤芍、石菖蒲,其中大黃用藥頻次最高[21]?！渡褶r本草經》記載大黃有“蕩滌腸胃,推陳致新”之效?！端貑枴嵴撈酚衷?“肝熱病者,小便先黃,腹痛多臥,身熱;熱爭則狂言及驚,脅滿痛,不得安臥”,選方中可加用涼血解毒藥物如赤芍、梔子、黃芩等入血分類可事半功倍[22]。然下法不可久用,中病即止,應以養(yǎng)肝血、暢肝氣、健脾益氣為治療大法。

2.2.6 音樂療法 可根據中醫(yī)五行音樂療法對患者進行治療,例如對于肝腎陰虛型患者,可指導患者多聽“角音”(角音入肝經,可調和肝的疏泄功能)和“羽音”(羽音入腎經,可填補腎精)類音樂,例如《江南好》、《春風得意》、《二泉映月》、《漢宮秋月》等曲目[23]。

2.2.7 鍛煉 具體包括八段錦、中醫(yī)導引功等。其中八段錦尤其推薦4個動作,即“兩手托天”調三焦、“左右開弓”調肺氣、“兩臂單舉”調脾胃、“兩手攀足”益腎氣,鍛煉后喝一碗白米湯,可達“補益津氣、化生精血”之功;鍛煉時間建議20～30 min/次,1～2次/d,3～5 d/周[24]。

2.3 睡眠情志調理 睡眠對肝臟十分重要,根據中醫(yī)子午流注理論,亥時初到寅時末期間,人體應進入睡眠狀態(tài)以休養(yǎng)生息,推陳出新,而臨床上肝病患者往往表現出眠差,進而妨礙三焦經修養(yǎng)百脈生息,影響膽汁/肝血推陳出新以及肺朝百脈的功能,久之影響患者營養(yǎng)狀況,營養(yǎng)不良則心神失養(yǎng),造成惡性循環(huán)。研究發(fā)現對小鼠進行睡眠剝奪會出現以下幾方面的影響:多種核心生物鐘基因異常表達[25];通過細胞凋亡調節(jié)DNA損傷從而影響其空間學習記憶能力和臟器指數、誘導大腦和肝臟氧化應激的發(fā)生、增加血清中腫瘤壞死因子-α等炎癥因子的濃度[26]。故肝硬化營養(yǎng)不良者,應重視改善睡眠?？杀孀C使用益氣安神、養(yǎng)血安神、清心安神等中藥湯劑,聯(lián)合中藥熏洗、針灸、按摩、耳穴壓豆等中醫(yī)特色理療方式來促進睡眠,同時避免攝入咖啡因、酒精、辛辣刺激性食物等對睡眠產生不利影響的物質。情志可直接傷及五臟,影響臟腑氣機,最終影響水谷飲食的運化而致營養(yǎng)不良,肝病之人常易怒,可通過情志制勝法,以喜制怒來調暢情志,如多看情景喜劇、綜藝小品、相聲類節(jié)目。

2.4 特色中醫(yī)治療聯(lián)合施治 血瘀證者,常選取活血化瘀、通腑泄?jié)犷愃幬锱c疏肝健脾類藥物進行配伍,可口服/中藥離子導入,抑或保留灌腸,并將其磨成粉、封包加熱置于腹部,同時可聯(lián)合循環(huán)艾灸、穴位貼敷等治療[18,27];脾腎陽虛者,常運用健脾補腎、活血利水類中藥配伍口服,同時聯(lián)合特色藥膳夜間加餐,陳凱生等[28]研究發(fā)現軟肝煎加減方(太子參、丹參、白術、茯苓、楮實子、菟絲子、萆薢、炙甘草、土鱉蟲)聯(lián)合廣東特色藥膳方“淮山赤小豆鯽魚湯”可提高肝臟合成功能、有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及臨床癥狀;肝腎陰虛者,往往辨證施膳結合自我管理,其中一需選取與時令相順應的食材(包括五谷、肉蛋奶類、蔬菜水果類、堅果類等)和食用方法日常運用,二需制定滋養(yǎng)肝腎之陰的茶飲、藥膳、粥等配方供患者擇用,同時據患者病情輕重、陰虛體質、節(jié)氣等情況合理調理起居、情志、運動等方面[24];脾虛濕盛者,推薦將健脾祛濕中藥與食療方聯(lián)合使用,王紅霞等[29]發(fā)現四花利濕湯聯(lián)合山藥紅棗粥、蓮薏粥等食療方可有效改善對應患者營養(yǎng)指標及肝功能;許文君等[30]將生大黃、生地黃、枳實、厚樸、蒲公英5味中藥按照1∶2∶1∶1∶1的比例制成軟膏,予濕熱內蘊患者肚臍(神闕穴)進行貼敷,每次貼敷持續(xù)10 h,兩次貼敷間隔至少12 h,1次/d,可有效清熱利濕、活血利水,并改善營養(yǎng)不良。

2.5 肌少癥、骨質疏松的治療 肌少癥、骨質疏松是肝硬化營養(yǎng)不良的一種表現形式,可歸屬于中醫(yī)“痿癥”范疇,與肝腎脾胃以及肺最為密切。肝主筋、主藏血,肝血充盈,則筋得以濡養(yǎng);腎主骨、主藏精而精可化為血,腎精旺盛,則筋骨強勁有力。根據《素問·痿論》記載:“肝主身之筋膜……腎主身之骨髓。肝氣熱,則膽泄口苦筋膜干,筋膜干則筋急而攣,發(fā)為筋痿……腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿”。脾主肌肉、主運化,脾為氣血生化之源,將飲食轉化為水谷精微和津液,則肌肉得以濡養(yǎng),從而豐盈有活力,是故“治痿獨取陽明”,《素問·痿論》中云:“脾主身之肌肉……脾氣熱,則胃干而渴,肌肉不仁,發(fā)為肉痿”。肺主皮毛、主宣發(fā)肅降,通過宣發(fā)肅降將津液水液輸布全身,“故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄,著則生痿躃也?！睗駸?、瘀血阻滯,筋骨肌肉失于濡養(yǎng),亦可致其痿廢不用,《素問·生氣通天論》曰:“濕熱不攘,大筋緛短,小筋馳長,緛短為拘,馳長為痿”。《金匱要略》中:“五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食,食傷……內有干血,肌膚甲錯,兩目黯黑”。而肝硬化患者肝脾腎虧虛,并常有氣滯、血瘀、濕熱等病理因素,治療宜重視補益肝腎、健脾益氣、活血化瘀,具體可選用四君子湯、補中益氣湯、八珍湯、濟生腎氣丸、血府逐瘀湯等方加減[31,32]。

3 小結

肝硬化營養(yǎng)不良的現代醫(yī)學管理往往是通過腸內營養(yǎng)補充三大營養(yǎng)物質、BCAA、益生菌、維生素、微量元素、電解質等,ESPEN指南建議對病情穩(wěn)定的肝硬化者,每天的能量攝入為35～40 kcal/kg,其中碳水化合物提供的能量應該占非蛋白質物質提供的能量的50%～60%,蛋白質的每日攝入量應為1.2～1.5 g/kg[33]。為預防肝性腦病,建議植物蛋白每天攝入的含量在30～40 g范圍以內,同時鼓勵攝入BCAA,攝入劑量一般建議為4 g/d[34];伴隨低蛋白血癥時給予注射白蛋白。對于脂肪攝入,因肝臟脂代謝異常,不能耐受大量脂肪攝入,應選擇n-6不飽和脂肪酸含量較低的中長鏈脂肪乳劑,不需要肉毒堿參與就可以直接進入線粒體氧化代謝,故而對肝功能影響較小[35]。然以上建議一則對于熱量、三大營養(yǎng)物質等的補充僅有一個參考范圍,不能提供具體的個性化用量及方案,臨床實施起來較籠統(tǒng),患者出院后居家應用難度大,不利于推廣;二則,BCAA、白蛋白、脂肪乳劑、各類營養(yǎng)素等價格昂貴,患者經濟負擔大,同時由于肝硬化患者本身胃腸道功能減退,肝細胞功能下降等情況,遠期治療上不理想;三則,副反應多,例如肝硬化腹水長期或不當使用利尿劑將致電解質紊亂,合并肝性腦病時乳果糖的長期使用可見惡心嘔吐、腹脹腹瀉、低鉀血癥等不良反應。

治病求本作為中醫(yī)治療疾病的指導思想,一則,中醫(yī)內治法等治療可順應臟腑生理特性、調和機體氣血陰陽,從而改善肝脾等臟腑功能達到“治本”效果;二則,通過聯(lián)合艾灸、耳穴壓豆、穴位貼敷、音樂療法等外治法,調節(jié)睡眠、情志,可明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及臨床癥狀,提高生命質量;三則,可根據患者年齡、性別、體質等因素來辨證施用食療藥膳,盡量避免藥物毒副作用,并減輕用藥帶來的經濟負擔;四則,通過八段錦、中醫(yī)導引法等運動方式可達天人合一、治未病之效,居家推廣度也大大提高。對肝硬化營養(yǎng)不良這一慢性疾病來說,相比于院內治療,患者院外飲食營養(yǎng)、情志、運動、睡眠等方面的綜合調理更加重要,在這方面中醫(yī)有獨特優(yōu)勢,而目前大多數人屬于攝生自養(yǎng),因此如何利用中醫(yī)辨證理論科學合理地進行日常調理(例如研究出更多療效顯著、口感奇佳且易于制作的藥膳并推廣應用)從而使患者更好地在院外獲益,在未來仍是一個需繼續(xù)深入研究的問題。