謝 銳 尹 源 滕 俊 梁紅亮

三六三醫(yī)院消化內(nèi)科 (四川 成都, 610041)

肝硬化是一種進(jìn)行性慢性肝病,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)是其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。SBP主要由機(jī)體免疫功能低下、菌群失調(diào)等因素引起,導(dǎo)致病原菌經(jīng)腸道發(fā)生遷移[2],SBP具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展較快、病死率高的特點(diǎn)[3]。有報(bào)道指出,超過(guò)25%的肝硬化腹水患者會(huì)合并發(fā)生SBP,且患者病死率高達(dá)20%[4]。我國(guó)肝病患者數(shù)量多,但由于認(rèn)識(shí)不夠,治療率低,造成肝硬化的發(fā)病率及SBP感染后的死亡率一直居高不下[5]。因此,對(duì)可能影響SBP發(fā)生的臨床指標(biāo)進(jìn)行研究,對(duì)SBP的早期預(yù)防和治療至關(guān)重要。淋巴細(xì)胞亞群情況是機(jī)體免疫功能的常用評(píng)價(jià)指標(biāo),因此,本文回顧性分析肝硬化腹水患者的臨床資料及腹水中淋巴細(xì)胞亞群的變化情況,探討腹水中淋巴樣細(xì)胞亞群變化對(duì)肝硬化腹水患者發(fā)生SBP的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2023年1月于三六三醫(yī)院就診的279例肝硬化腹水患者的臨床資料,其中男95例,女67例,年齡54～72歲,平均(61.76±5.02)歲。采用隨機(jī)數(shù)字法將就診患者以2∶1的比例分為訓(xùn)練集(186例)和驗(yàn)證集(93例),訓(xùn)練集和驗(yàn)證集分別用于預(yù)測(cè)模型的建立和評(píng)價(jià)。訓(xùn)練集患者根據(jù)住院期間是否發(fā)生SBP分為SBP組(52例)和非SBP組(134例)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②均行腹腔穿刺并行腹水相關(guān)檢查;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肝部腫瘤的患者;②手術(shù)或其他炎癥感染引起的繼發(fā)性腹膜炎患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 觀察指標(biāo) 收集患者的一般資料,包括性別、年齡、肝硬化病因、Child-pugh分級(jí)、是否出現(xiàn)腹瀉、腹痛、發(fā)熱、是否合并糖尿病、肝性腦病、上消化道出血、SBP病史。就診時(shí)抽取患者空腹靜脈血,進(jìn)行血常規(guī)檢查,記錄患者外周血WBC、PLT、中性粒細(xì)胞百分比(NE%);采用全自動(dòng)生化分析儀檢查患者血清TBil、ALT;采用腹部彩超檢測(cè)患者腹水深度,并通過(guò)腹水常規(guī)及生化檢查患者多形核細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù)和腹水 Alb濃度。采用FACSC anto型流式細(xì)胞分析儀檢查患者初次就診時(shí)、治療3 d后及治療結(jié)束后腹水中淋巴細(xì)胞亞群(CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞以及NK細(xì)胞)的比例,并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.3.2 Child-pugh分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者肝性腦病、腹水、TBil、albumin和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)五項(xiàng)指標(biāo)情況對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分,5～6分為A級(jí),7～9分為B級(jí),10～15分為C級(jí)。

1.3.3 治療方法 所有患者均常規(guī)限鈉、合理飲食,并進(jìn)行腹水濃縮回輸術(shù)治療,治療時(shí)間為2～3 h,連續(xù)治療7 d。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練集患者臨床資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 [例(%)]

2.2 訓(xùn)練集與驗(yàn)證集患者一致性指數(shù) 見(jiàn)表2。

表2 臨床因素在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集上一致性指數(shù)

2.3 腹水中淋巴樣細(xì)胞亞群變化 見(jiàn)表3。

表3 患者腹水中淋巴樣細(xì)胞亞群比較

2.4 單因素分析 將表1、2篩選出的兩組差異顯著的指標(biāo)(P<0.05)進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,Child-pugh分級(jí)、上消化道出血、外周血WBC、血清TBil、腹水Alb濃度,治療結(jié)束后CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+的比值、B細(xì)胞和NK細(xì)胞均為肝硬化腹水患者發(fā)生SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 單因素Logistic回歸分析

2.5 多重共線性診斷分析 多重共線性診斷分析未發(fā)現(xiàn)各因素之間存在共線性,及所有因素的方差膨脹因子(VIF)均<5,見(jiàn)表5。

表5 共線性分析

2.7 腹水中淋巴樣細(xì)胞亞群變化對(duì)發(fā)生SBP的預(yù)測(cè)價(jià)值 采用ROC曲線評(píng)價(jià)治療結(jié)束后腹水中CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+的比值、B細(xì)胞和NK細(xì)胞變化及五者聯(lián)合對(duì)肝硬化腹水患者發(fā)生SBP的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果見(jiàn)表6、圖1。治療結(jié)束后腹水中CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+的比值、B細(xì)胞NK細(xì)胞變化及五者聯(lián)合對(duì)肝硬化腹水患者發(fā)生SBP有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,且五者聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)價(jià)值更高(AUC=0.813)。

圖1 腹水中淋巴樣細(xì)胞亞群變化預(yù)測(cè)SBP發(fā)生的ROC曲線

表6 腹水中淋巴樣細(xì)胞亞群變化對(duì)SBP發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.8 模型評(píng)價(jià) 采用ROC曲線評(píng)價(jià)人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度,結(jié)果如圖2所示,訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的曲線下面積分別為0.875(95%CI:0.824～0.926,P<0.001)和0.819(95%CI:0.756～0.882,P<0.001);特異度分別為94.51%和92.04%;靈敏度分別為93.73%、91.62%,表明人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測(cè)模型區(qū)分度良好。

圖2 ROC曲線評(píng)估人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的預(yù)測(cè)能力

2.9 SBP發(fā)生的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型 如圖3所示,將Child-pugh分級(jí)、上消化道出血、外周血WBC、血清TBil、治療結(jié)束后腹水Alb濃度、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+的比值、B細(xì)胞和NK細(xì)胞變化10條風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)路徑作為第一層的輸入變量,輸出層終點(diǎn)的結(jié)局指標(biāo)為SBP發(fā)生,與隱藏層節(jié)點(diǎn)相連,該神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型由輸入層、兩個(gè)隱藏層和輸出層組成,分別對(duì)應(yīng)于10、8、5和1個(gè)神經(jīng)元,每個(gè)圓圈即為一個(gè)神經(jīng)元。對(duì)人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型變量重要性進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分越高表示對(duì)模型的分類影響越大?？梢钥闯鯟hild-pugh分級(jí)、血清TBil、腹水ALB濃度、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞變化對(duì)模型分類的貢獻(xiàn)度較高,外周血WBC、CD4+/CD8+的比值、上消化道出血等也具有一定的影響作用。見(jiàn)表7。

圖3 SBP發(fā)生的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)

表7 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型變量重要性評(píng)分

3 討論

SBP的發(fā)生與發(fā)展主要由患者腸道菌群失衡引起,其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹等,并可能導(dǎo)致上消化道出血、肝性腦病等多種并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[8]。傳統(tǒng)診斷方式對(duì)SBP的敏感性和特異性不高,容易出現(xiàn)漏診,延誤治療時(shí)機(jī),對(duì)患者的預(yù)后造成不良影響[9]。因此對(duì)肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析對(duì)提高SBP的確診率,保證患者生命安全均起到重要的作用。近年有研究發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞亞群可能在腹水細(xì)菌感染過(guò)程發(fā)揮重要作用[10],但關(guān)于淋巴細(xì)胞亞群變化與SBP發(fā)生相關(guān)性的研究仍鮮有報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示,Child-pugh分級(jí)、上消化道出血、外周血WBC、血清TBil、腹水Alb濃度、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+的比值、B細(xì)胞和NK細(xì)胞均為SBP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為:①Child-Pugh分級(jí)越高,說(shuō)明肝臟儲(chǔ)備功能越差,SBP發(fā)生的可能性越大[11]。②SBP組的上消化道出血發(fā)生率明顯增高,多種并發(fā)癥的發(fā)生說(shuō)明患者可能病程較長(zhǎng),肝功能損害嚴(yán)重,進(jìn)而增加SBP的發(fā)生[12]。③當(dāng)肝硬化發(fā)生時(shí),機(jī)體免疫力下降,易誘發(fā)感染,外周血WBC計(jì)數(shù)升高常提示感染存在,因此發(fā)生SBP的患者外周血WBC計(jì)數(shù)普遍升高,這與本研究結(jié)果一致。④肝臟損傷最直接的表現(xiàn)就是血清膽紅素升高,血清膽紅素越高表明患者肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)損壞越嚴(yán)重,患者抵抗力下降,增加SBP發(fā)生的危險(xiǎn)性[13]。⑤當(dāng)腹水中白蛋白水平降低時(shí),肝臟抗感染能力下降,導(dǎo)致腹水中致病菌迅速繁殖,增加了SBP發(fā)生的可能性[14]。⑥淋巴細(xì)胞亞群是機(jī)體重要的免疫效應(yīng)細(xì)胞[15]。與非SBP組比較,SBP組患者治療后CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞顯著減低,CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+的比值和NK細(xì)胞顯著升高。原因可能由于腹水感染刺激大量的細(xì)胞因子的釋放,為了有效殺傷被感染的細(xì)胞,CD4+細(xì)胞迅速克隆擴(kuò)增,進(jìn)而引起CD4+細(xì)胞以及NK細(xì)胞的升高[16]。CD8+T細(xì)胞作為機(jī)體免疫系統(tǒng)重要成分之一,細(xì)菌入侵機(jī)體時(shí),抗原遞呈細(xì)胞識(shí)別并激活CD8+T細(xì)胞,這些抗原長(zhǎng)時(shí)間刺激導(dǎo)致CD8+T細(xì)胞過(guò)度消耗[17]。并且ROC曲線結(jié)果顯示腹水中淋巴樣細(xì)胞亞群變化對(duì)SBP的發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,且五者聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

本研究在單因素和多因素分析基礎(chǔ)上所構(gòu)建人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型具有良好的區(qū)分度,臨床可據(jù)此及時(shí)采取積極有效的防治措施,降低SBP發(fā)生率。單因素分析初篩預(yù)測(cè)因子,再納入多因素回歸模型進(jìn)行逐步回歸分析,以此篩選出的變量更為嚴(yán)謹(jǐn)。本研究也有一些不足之處,僅為單中心研究,得到的結(jié)果可能因?yàn)闃颖玖坎蛔愣a(chǎn)生偏差,納入的影響因素也可能尚不全面,后續(xù)有待多中心、大樣本量和納入更多的臨床指標(biāo)進(jìn)行更加全面的分析和驗(yàn)證。