張 宇,趙慶一,吳寧玲,楊蕓蕓,張新月 （. 張家港市中醫(yī)醫(yī)院眼科，江蘇 張家港 5600；. 中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼表科，北京 00040）

青光眼作為全球首個(gè)不可逆的致盲性眼病，是一種多因素共同導(dǎo)致的神經(jīng)退行性疾病。調(diào)查顯示，2020 年我國青光眼患者高達(dá)2 100 萬例，且呈不斷增長的趨勢[1]。小梁切除術(shù)是臨床上常用的青光眼治療術(shù)式之一，該術(shù)式通過在球結(jié)膜下形成長期有效的濾過泡，達(dá)到降低眼壓的目的。隨著該術(shù)式在臨床的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也逐漸引起業(yè)內(nèi)的關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計(jì)，青光眼患者小梁切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.9%~36.7%[2]，一些并發(fā)癥甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)失敗。因此，早期評(píng)估患者并發(fā)癥情況對(duì)于提高手術(shù)成功率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)極為重要。但目前臨床上缺乏早期有效評(píng)估并發(fā)癥的方法。有研究證實(shí)，青光眼患者房水中炎癥因子的水平相對(duì)升高，且對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥具有一定的預(yù)測價(jià)值[3-4]。但收集房水屬于侵入性操作，危險(xiǎn)系數(shù)相對(duì)較高，且該操作可能會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重，影響患者病情，故臨床應(yīng)用價(jià)值有限。淚液為眼部附屬器官分泌的液體，已經(jīng)有研究證實(shí)其成分與青光眼病情具有顯著相關(guān)性，尤其是其中的炎癥因子可能與青光眼的進(jìn)展密切相關(guān)[5-6]。本研究就淚液中的炎癥因子是否與青光眼患者術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)展開研究，以分析淚液炎癥因子在早期評(píng)估青光眼患者小梁切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2020 年9 月至2022 年9 月在張家港市中醫(yī)醫(yī)院眼科接受小梁切除術(shù)的原發(fā)性閉角型青光眼患者150 例（共150 眼）。其中男80 例，女70 例；年齡18~65歲，平均（47.81±10.92）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國青光眼指南（2020 年）》[7]的閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前未應(yīng)用影響濾過的藥物；③術(shù)前未應(yīng)用抗炎滴眼液或全身性抗炎藥物；④具有完整的入院資料和手術(shù)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他眼部疾??；②存在全身性炎癥反應(yīng)；③既往其他眼部手術(shù)史。本研究經(jīng)張家港市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（20200719086），所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

入院后收集患者性別、年齡、患眼（左眼、右眼）、術(shù)前眼壓等臨床資料。所有患者均嚴(yán)格按照《我國復(fù)合式小梁切除術(shù)操作專家共識(shí)（2017 年）》[8]中的操作規(guī)范由同一手術(shù)小組實(shí)施手術(shù)，術(shù)后給予抗代謝、抗炎、消腫等對(duì)癥治療。于手術(shù)當(dāng)日清晨用毛細(xì)玻璃管虹吸方法采集患眼未應(yīng)用滴眼液的淚液10 μL（采集前囑患者瞬目數(shù)次以方便采集），立即于-20 ℃冷藏；采用ELISA 法檢測淚液中的G-CSF、GM-CSF、IFN-γ、MCP-1、TNF-α、IL-12、IL-13、IL-15、IL-1β、IL-4、IL-7、IL-10、IL-17、IL-5 水平。試劑盒購自上?？迫鹕锟萍加邢薰?，嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行檢測。檢測儀器：BECKMAN AU 5800 全自動(dòng)生化分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）。

術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，記錄患者發(fā)生淺前房、睫狀體或脈絡(luò)膜脫離、虹膜睫狀體炎、前房積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥情況。淺前房根據(jù)Speath 分級(jí)進(jìn)行判定，睫狀體或脈絡(luò)膜脫離、前房積血、視網(wǎng)膜脫離及虹膜睫狀體炎均可通過裂隙燈或眼部B 超發(fā)現(xiàn)，前房積血表現(xiàn)為前房新鮮出血或形成液平。淺前房和前房積血通過測定眼壓、裂隙燈和眼底鏡檢查進(jìn)行評(píng)估。據(jù)此將發(fā)生并發(fā)癥的患者納入并發(fā)癥組，將未發(fā)生并發(fā)癥的患者納入對(duì)照組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸方程；通過Logistic回歸建立淚液炎癥因子預(yù)測模型，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線，分析模型在早期預(yù)測青光眼患者小梁切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的應(yīng)用價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

150例青光眼患者小梁切除術(shù)后有35例（23.33%）發(fā)生并發(fā)癥，其中淺前房24 例，睫狀體或脈絡(luò)膜脫離5 例，虹膜睫狀體炎3 例，前房積血2 例，視網(wǎng)膜脫離1 例。據(jù)此分為并發(fā)癥組(n=35)和對(duì)照組（n=115）。2 組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 患者一般臨床資料比較

2.2 2組患者淚液炎癥因子水平比較

淚液炎癥因子譜分析顯示，并發(fā)癥組患者IFN-γ、GM-CSF和IL-5水平低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 患者淚液炎癥因子水平比較（，pg/mL）

表2 患者淚液炎癥因子水平比較（，pg/mL）

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2.3 青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)癥的Logistic回歸分析

將表2 中存在差異的指標(biāo)帶入Logistic回歸方程后分析顯示，IFN-γ 升高、GM-CSF 升高和IL-5 升高是青光眼患者小梁切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素（P<0.05），見表3。

表3 青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的Logistic回歸分析

2.4 淚液炎癥因子模型在早期評(píng)估小梁切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的價(jià)值

對(duì)多因素分析得出的有差異的因素通過Logistic回歸建立預(yù)測模型，帶入ROC曲線分析顯示，三者聯(lián)合在早期評(píng)估青光眼患者小梁切除術(shù)后并發(fā)癥的敏感度為94.29%，特異度為83.84%，AUC為0.906，高于IFN-γ和IL-5單獨(dú)預(yù)測，見圖1、表4。

圖1 淚液炎癥因子模型在早期評(píng)估小梁切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的ROC曲線

表4 淚液炎癥因子模型在早期評(píng)估小梁切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的診斷效能

3 討論

研究表明，在接受小梁切除術(shù)后的青光眼患者中，淺前房、睫狀體或脈絡(luò)膜脫離、虹膜睫狀體炎、前房積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥較為常見，對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。本研究中并發(fā)癥發(fā)生率較高的是淺前房、睫狀體或脈絡(luò)膜脫離、虹膜睫狀體炎。既往研究指出，眼壓控制不佳及炎癥反應(yīng)增強(qiáng)是導(dǎo)致淺前房、脈絡(luò)膜脫離、虹膜睫狀體炎的主要原因[9-10]，由此可見，眼內(nèi)炎癥因子水平對(duì)于預(yù)測青光眼患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生具有較高的價(jià)值。淚液能較好地反映眼內(nèi)環(huán)境情況，且其獲取為非侵入性操作，安全性較高[11]。本研究通過評(píng)價(jià)淚液內(nèi)炎癥因子與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性，有助于為淚液炎癥因子應(yīng)用于臨床疾病早期評(píng)估打下良好基礎(chǔ)。

相關(guān)研究指出，青光眼患者房水內(nèi)炎癥因子表達(dá)較正常人明顯升高[12]，但在本研究中，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者淚液中多項(xiàng)炎癥因子均降低，其原因可能有以下幾點(diǎn)：①IFN-γ 由T 輔助細(xì)胞、細(xì)胞毒性T 細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞分泌，具有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)和抗腫瘤作用[13]。有研究指出，在眼內(nèi)附屬器中，INF-γ 表達(dá)升高可以促進(jìn)膠原蛋白合成，同時(shí)還可以通過局部炎癥反應(yīng)促進(jìn)新生血管生成，從而促進(jìn)青光眼患者因眼壓升高導(dǎo)致的脈絡(luò)膜、虹膜睫狀體等附屬器損傷恢復(fù)，避免并發(fā)癥發(fā)生[14]。②IL-5 是參與嗜酸性粒細(xì)胞周期中的重要因子，其與細(xì)胞上受體結(jié)合后可以激活JAK/STAT、MAPK、PI3K 和NF-κB 等途徑，從而促進(jìn)局部炎癥因子分泌[15]。眼內(nèi)炎癥反應(yīng)及眼壓升高均會(huì)刺激淚腺分泌增加，從而導(dǎo)致淚液總量增多，IL-5炎癥因子表達(dá)相對(duì)降低。同時(shí)，相關(guān)研究指出，在過表達(dá)IL-5 的小鼠模型中觀察到，傷口愈合延遲，再上皮化受損[16]。③GM-CSF 具有誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖、促進(jìn)上皮細(xì)胞遷移及促進(jìn)傷口愈合的作用，其表達(dá)量下降可能導(dǎo)致局部損傷愈合變慢，從而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率升高[17]。④還有研究指出，小梁切除術(shù)主要是通過建立房水引流道從而顯著降低眼壓，而局部炎癥反應(yīng)水平升高則能夠延遲新建引流道過早纖維化，避免新建引流道因纖維化導(dǎo)致直徑過小，從而進(jìn)一步降低眼壓，避免并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

本研究ROC分析顯示，淚液炎癥因子模型在早期評(píng)估青光眼患者小梁切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的AUC為0.906，敏感度為94.29%，特異度為83.84%。這就給臨床上提供了一個(gè)更加方便可行的早期預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生的科學(xué)方案。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)切口愈合過早是手術(shù)失敗和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要因素[19]。但導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素眾多，可能還有更多的復(fù)雜機(jī)制參與了并發(fā)癥的發(fā)生過程，后期還需要進(jìn)一步研究。

本研究淚液中炎癥因子水平對(duì)青光眼術(shù)后并發(fā)癥的影響與以往業(yè)內(nèi)研究關(guān)于房水中炎癥因子對(duì)青光眼術(shù)后并發(fā)癥影響的結(jié)果相悖，關(guān)于房水中炎癥因子的水平變化國外有研究指出[20]，在青光眼術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中觀察到淚液中明顯的炎癥因子變化，但房水中并未觀察到相應(yīng)的炎癥因子變化。同時(shí)淚液中的炎癥因子和細(xì)胞因子是預(yù)測眼部疾病發(fā)生發(fā)展的敏感指標(biāo)，在疾病早期可檢測到其水平變化，具有重要的診斷意義。

綜上所述，術(shù)前聯(lián)合檢測淚液IFN-γ、GM-CSF 和IL-5水平對(duì)于預(yù)測青光眼患者小梁切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生具有一定的價(jià)值。