何 望,李童心,周 瑜,王 東,黃生元,張小龍,傅 勇 （1. 川北醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，四川 南充 637000；. 重慶市墊江縣人民醫(yī)院胸外科，重慶 408300）

近年來，我國肺癌發(fā)病率及病死率逐年上升[1]，隨著國民生活水平及健康意識的提高，低劑量胸部螺旋計算機斷層掃描在體檢中的應用越來越廣泛，越來越多的早期肺癌被發(fā)現(xiàn)[2]。而手術一直是治療早期非小細胞肺癌的首選治療方式，近年來電視胸腔鏡微創(chuàng)技術迅速發(fā)展，肺部手術的并發(fā)癥發(fā)生率越來越低[3-4]，因此電視胸腔鏡肺葉切除術成為治療早期非小細胞肺癌的標準治療方式[5-6]，其中肺段切除術較肺葉切除術能保留更多的肺功能[7-9]。兩項大型臨床隨機對照試驗顯示，針對早期的周圍型非小細胞肺癌患者，行肺段切除術的無病生存期及總生存率與肺葉切除術相當[10-11]，表明肺段切除術與肺葉切除術能獲得相似的遠期生存效果。因此，肺段切除術越來越受胸外科醫(yī)師的關注[12]。但是由于肺段解剖結構的復雜性，肺段血管，尤其是肺段動脈分支較多且容易發(fā)生變異，可能會使肺段切除術中出血風險增加。因此，本研究回顧性分析電視胸腔鏡下不同手術方式治療早期非小細胞肺癌患者的臨床資料，比較電視胸腔鏡肺段切除術與肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌的圍術期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析重慶市墊江縣人民醫(yī)院2019 年1 月至2023年1月234例采用電視胸腔鏡微創(chuàng)手術治療的ⅠA 期非小細胞肺癌患者的臨床資料，其中肺段切除術134 例（肺段組），肺葉切除術100 例（肺葉組）。分析患者一般資料發(fā)現(xiàn)，2 組患者在年齡、高血壓史及腫瘤直徑方面有差異，于是運用傾向性評分匹配法按1∶1 最近鄰匹配法進行匹配，最終2 組均有63 例完成匹配，見表1。本研究經(jīng)重慶市墊江縣人民醫(yī)院倫理委員會批準（20210701），患者本人及家屬均對研究知情，并簽署知情同意書。

表1 患者臨床特征

納入標準：術前胸部CT 高度懷疑惡性腫瘤，磨玻璃樣成分≥50%，同時腫瘤最大直徑≤30 mm；術前胸部CT 示腫瘤倍增時間≥400 d；無手術絕對禁忌證；行電視胸腔鏡解剖性肺段切除術或肺葉切除術，術中不使用肋骨撐開器；術后病理分期為T1a~cN0M0（ⅠA 期）。排除標準：術前有輔助性化療、放療、靶向治療等；術中因各種原因中轉開胸；手術資料不完整。

1.2 方法

2 組患者均采用全身靜吸復合麻醉、雙腔氣管內(nèi)插管，保證患側肺塌陷完全，維持健側單肺通氣。采取健側標準側臥位，腋下采用腋墊墊高使患側肋間隙變寬。于腋前線第3~5 肋間作4 cm 切口為操作孔，腋中線第6~8 肋間作1 cm 切口為鏡孔。電視胸腔鏡肺葉切除術：患側肺充分萎陷后，若病變位于肺外周，則行楔形切除病變同時送冰凍明確病變良惡性；若病變位置較深靠近肺門、無法行楔形切除，則行肺葉切除，然后行系統(tǒng)性淋巴結清掃（圖1）。其中左肺上葉切除13 例，左肺下葉切除10 例，右肺上葉切除21 例，右肺中葉切除9例，右肺下葉切除10例。

圖1 肺葉切除術

電視胸腔鏡肺段切除術：游離解剖段門區(qū)，暴露靶段的動脈、段間或段內(nèi)靜脈及支氣管并離斷，采用肺膨脹萎陷法確定靶肺段的段間平面，待段間平面顯示后用腔鏡吻合器離斷肺段組織，然后行系統(tǒng)性淋巴結清掃（圖2）。其中左上肺尖后段5例，左上肺固有段6 例，左上肺前段2 例，左上肺舌段6 例，左下肺背段11例，左下肺前基底段2例，右上肺尖段7例，右上肺尖后段1例，右上肺后段10例，右上肺后段+前段1例，右上肺前段2例，右下肺背段6例，右下肺前基底段2例，右下肺前基底段+外基底段1例，右下肺后基底段1例。

圖2 肺段切除術

1.3 觀察指標

比較2組患者手術時間、術中出血量、術后胸腔引流管留置時間、術后24 h 和48 h 胸腔引流量、術后住院時間等圍術期指標。統(tǒng)計患者術后漏氣>6 d、肺部感染、肺不張、咯血、聲音嘶啞等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)性分析采用K-S檢驗，連續(xù)變量符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；呈偏態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。分類變量以率（%）表示，組間比較用χ2檢驗，若理論數(shù)<1或總樣本量<40，采用Fisher確切概率法。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

肺段組患者術后住院時間顯著短于肺葉組（P<0.05）。2 組患者術中出血量、手術時間、術后24 h和48 h 胸腔引流量、術后胸腔引流管留置時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表2 2組患者圍術期相關指標比較（n=63）

表3 2組患者并發(fā)癥比較[n=63，例（%）]

3 討論

電視胸腔鏡肺葉切除術聯(lián)合淋巴結清掃是肺癌手術治療的標準術式，一直以來也是早期非小細胞肺癌的首選治療方式。電視胸腔鏡肺段切除術可在保證切緣陰性的同時最大程度保留患者的肺功能，所以早期的肺段切除術主要針對心肺功能較差不適合肺葉切除、身體狀況較差或既往肺葉切除的肺癌患者，手術適應證較局限[13]。但一項關于臨床Ⅰ期非小細胞肺癌患者的研究表明，肺段切除術的局部無復發(fā)生存率及總生存率與肺葉切除術相當[14]。且Saji 等[10]的研究也表明：早期行肺段切除術的非小細胞肺癌患者總體生存情況優(yōu)于肺葉切除術，并提出對于腫瘤直徑較小的外周型非小細胞肺癌患者，肺段切除術可作為標準的手術方法。Aokage等[15]和Feng等[16]的研究進一步證實了肺段切除術的圍術期及腫瘤學效果，肺段切除術不是姑息性手術而是根治性手術。同時，有研究推薦解剖性肺段切除術作為早期肺癌肺葉切除術的替代方法，其可獲得與肺葉切除術相當?shù)哪[瘤學結果[17]。因此，2022 年最新肺癌指南建議：有條件的醫(yī)院可以將肺段切除術作為早期非小細胞肺癌患者的標準手術方式[18]。

本研究結果顯示，對于腫瘤直徑≤30 mm的早期非小細胞肺癌患者，肺葉切除術和肺段切除術在手術時間、術中出血量、術后24 h 和48 h 胸腔引流量、術后胸腔引流管留置時間及術后并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學差異，但行肺段切除術的患者術后住院時間顯著縮短。這是因為患者切除的肺組織較少，手術創(chuàng)傷小，可以最大程度保留肺功能，術后患者能早期下床活動，從而促進身體恢復，縮短住院時間。但是肺段解剖比較復雜，肺段血管，尤其是肺段動脈分支較多，且容易出現(xiàn)變異，使得解剖性肺段切除術中出血可能性較大，增加手術風險。因此術中精細操作，仔細辨別患者血管和氣管，以減少出血[19-22]。三維重建和3D 打印技術的興起[23-26]，有助于術前掌握患者血管及支氣管的走行，指導術前規(guī)劃，可提高操作的精細度及準確性，減少術中出血，減輕手術損傷，從而降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。目前我們科室已經(jīng)引入三維重建技術聯(lián)合肺段切除術治療早期非小細胞肺癌，本研究中2 組患者術中出血量無統(tǒng)計學差異，也證明了影像學手段在手術中具有重要作用。此外，電視胸腔鏡肺段切除術的另一難點是段間平面的精準識別[27]。目前主要有6 種段間平面識別方法，而本研究選擇最有效、最簡單的肺膨脹萎陷法[28-29]，該方法能精準識別段間平面，指導目標靶段的完整切除，雖然手術期間需等待10~15 min，但是本研究結果顯示，肺段切除術與肺葉切除術的手術時間無統(tǒng)計學差異。分析原因可能是通過三維重建技術聯(lián)合肺段切除術，能輔助術前規(guī)劃，術中快速識別靶段血管及支氣管，同時在等待段間平面顯示期間，繼續(xù)行淋巴結清掃，因而未延長手術時間。因此，盡管肺段切除術難度大、風險高，但是影像學技術的應用及術中精細操作，不會延長手術時間。

綜上，對于ⅠA期非小細胞肺癌患者，電視胸腔鏡肺段切除術與肺葉切除術圍術期療效相當，且肺段切除術在縮短患者住院時間方面更具優(yōu)勢。但本研究為單中心、回顧性研究，且未分析生存率及復發(fā)率，有待后續(xù)進一步研究。