田 成,曹 溆,楊月月,高 捷,曾宇梟,姚建忠 （中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明 650032）

精索靜脈曲張是臨床中較為常見(jiàn)的一種男性疾病，主要指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的擴(kuò)張、迂曲[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，精索靜脈曲張?jiān)谀行灾械目傮w發(fā)病率為10%～15%，且在成年男性中其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高；77%～92%的患者為左側(cè)發(fā)病，7%～22%的患者為雙側(cè)發(fā)病，僅約1%的患者為右側(cè)發(fā)病[2]。

臨床上精索靜脈曲張患者大多數(shù)無(wú)明顯癥狀，僅有少部分患者會(huì)出現(xiàn)睪丸、陰囊、腹股溝區(qū)的鈍性疼痛或搏動(dòng)性疼痛，陰囊腫脹等癥狀[3]。手術(shù)是臨床治療精索靜脈曲張較為有效的方法，其中腹腔鏡手術(shù)、顯微鏡下手術(shù)應(yīng)用廣泛，兩種手術(shù)方式均能夠改善患者精液質(zhì)量，且具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]。但是有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。研究指出，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張較腹腔鏡手術(shù)更安全，對(duì)患者精液質(zhì)量改善效果更好[6-7]。相關(guān)研究顯示，精索靜脈曲張患者會(huì)引發(fā)不育，同時(shí)還會(huì)影響生殖器官的正常勃起及性功能。當(dāng)前，關(guān)于顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)于患者睪丸功能及性功能等方面影響的報(bào)道較少?；诖?，本研究對(duì)比分析采用腹腔鏡手術(shù)和顯微鏡下手術(shù)治療對(duì)精索靜脈曲張患者睪丸功能及性功能的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020 年10 月至2022 年10 月于我院進(jìn)行手術(shù)治療的90例精索靜脈曲張患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方法將患者分為腹腔鏡組（n=45）和顯微鏡組（n=45）。腹腔鏡組患者年齡24～50 歲，平均（33.76±7.41）歲；病程10～52 個(gè)月，平均（27.31±6.85）個(gè)月；病變部位：左側(cè)38 例，雙側(cè)7 例；疾病分級(jí)：Ⅱ度34 例，Ⅲ度11 例。顯微鏡組患者年齡25～48 歲，平均（32.88±7.46）歲；病程10～51 個(gè)月，平均（26.96±6.79）個(gè)月；病變部位：左側(cè)37 例，雙側(cè)8 例；疾病分級(jí)：Ⅱ度35 例，Ⅲ度10 例。2 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20221116）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合精索靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)相關(guān)檢查明確存在Ⅱ度及以上原發(fā)性精索靜脈曲張；②具有手術(shù)指征，且首次進(jìn)行精索靜脈結(jié)扎術(shù)；③術(shù)前常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常；④臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在惡性腫瘤；②合并睪丸炎、附睪炎、精囊炎等疾??；③梗阻性無(wú)精；④腹腔感染等其他影響精液質(zhì)量的疾??；⑤入組前服用過(guò)精液質(zhì)量改善藥物。

1.2 方法

腹腔鏡組患者行腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)：采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，對(duì)手術(shù)器材及手術(shù)部位皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。在臍部下緣作1 cm 弧形切口，建立人工氣腹，維持氣腹壓為12～15 mmHg。置入腹腔鏡，然后置入10 mm Trocar。腹腔鏡下于臍與兩側(cè)髂前上棘連線中點(diǎn)外側(cè)1 cm 處，分別置入2 個(gè)5 mm Trocar。在內(nèi)環(huán)口上方約3 cm 處切開(kāi)腹膜，游離曲張的精索靜脈，并充分分離與其伴行的動(dòng)脈、淋巴管及其他組織，然后結(jié)扎游離后的精索靜脈，夾斷精索內(nèi)靜脈。觀察創(chuàng)面無(wú)出血后，排出二氧化碳，撤手術(shù)器材，縫合切口。雙側(cè)病變的患者，另一側(cè)手術(shù)方法與該側(cè)一致。

顯微鏡組患者行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)：麻醉后患者取仰臥位，于患側(cè)腹股溝外環(huán)口處作長(zhǎng)約2 cm的橫切口，找到精索后游離并將其提出切口外分離，注意保護(hù)輸精管。于10倍顯微鏡視野下剪開(kāi)精索外、內(nèi)筋膜，之后調(diào)整放大倍數(shù)為15 倍，游離并保護(hù)睪丸靜脈，結(jié)扎所有精索內(nèi)靜脈分支。觀察創(chuàng)面無(wú)出血后，關(guān)閉切口。雙側(cè)病變的患者另一側(cè)手術(shù)方法與該側(cè)一致。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前1 周及術(shù)后6 個(gè)月采集患者精液，測(cè)定精子密度、正常形態(tài)精子比例、（a+b）級(jí)精子率及向前運(yùn)動(dòng)精子率等精液質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用國(guó)際勃起功能指數(shù)-5[9]（international index of erectile function-5，IIEF-5）評(píng)估患者性功能，分?jǐn)?shù)越低，患者性功能越差。術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月采用ELISA 法檢測(cè)患者血清中睪酮、卵泡刺激素、黃體生成素、雄激素水平，試劑盒均購(gòu)自上海凱創(chuàng)生物技術(shù)有限公司。統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后6 個(gè)月切口感染、睪丸萎縮、附睪炎、陰囊水腫等并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精液質(zhì)量

與術(shù)前比較，2 組患者術(shù)后6 個(gè)月精子密度、向前運(yùn)動(dòng)精子率、（a+b）級(jí)精子率、正常形態(tài)精子比例均明顯升高（P<0.05）；但2 組患者間手術(shù)前后上述指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者精液質(zhì)量比較（，n=45）

表1 2組患者精液質(zhì)量比較（，n=45）

*：與本組術(shù)前比較，P<0.001

?

2.2 性功能

2 組患者術(shù)后6 個(gè)月IIEF-5 評(píng)分均較術(shù)前升高（P<0.05），且顯微鏡組患者術(shù)后6 個(gè)月的IIEF-5 評(píng)分高于腹腔鏡組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者IIEF-5評(píng)分比較（，n=45，分）

表2 2組患者IIEF-5評(píng)分比較（，n=45，分）

*：與本組術(shù)前比較，P<0.001

?

2.3 性激素水平

2 組患者術(shù)后6 個(gè)月睪酮、雄激素水平較術(shù)前均升高（P<0.05），且顯微鏡組高于腹腔鏡組（P<0.05）；2 組患者術(shù)后6 個(gè)月黃體生成素、卵泡刺激素水平較術(shù)前均降低（P<0.05），且顯微鏡組低于腹腔鏡組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組患者性激素水平比較（，n=45）

表3 2組患者性激素水平比較（，n=45）

*：與本組術(shù)前比較，P<0.001

?

2.4 并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況

術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，顯微鏡組患者1 例（2.22%）復(fù)發(fā)，腹腔鏡組患者3 例（6.67%）復(fù)發(fā)，2 組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。顯微鏡組術(shù)后6 個(gè)月并發(fā)癥總發(fā)生率低于腹腔鏡組（P<0.05），見(jiàn)表4。術(shù)后有4例患者出現(xiàn)切口感染，給予切口清潔，涂抹消炎藥物；3例患者睪丸萎縮，給予二次手術(shù)治療；2例患者出現(xiàn)附睪炎，給予口服抗生素治療；4 例患者出現(xiàn)陰囊水腫，給予睪丸托舉或活血藥物口服，患者均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。

3 討論

精索靜脈曲張是一種血管性病變，以睪丸周圍蔓狀靜脈叢擴(kuò)張及彎曲為病理特征，是導(dǎo)致男性不育最常見(jiàn)的可糾正病因[10]。該病會(huì)導(dǎo)致患者睪丸墜脹不適及睪丸生精功能下降，還容易造成雄激素水平降低，對(duì)患者的生活及心理健康造成嚴(yán)重影響[11]。精索靜脈曲張?jiān)缙谥委熆扇〉昧己玫寞熜?。目前，通過(guò)手術(shù)結(jié)扎精索靜脈是其主要治療手段[12]。腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)是臨床常用的手術(shù)方法之一，該方法通過(guò)腹腔鏡可清晰顯露病變部位，避免漏扎和誤扎，減少術(shù)后粘連，具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[13]。但是腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)費(fèi)用較高，且該方法不能有效分離精索動(dòng)脈及淋巴管，增加術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使得其臨床應(yīng)用受到一定限制[14]。而術(shù)中若不能有效分離精索動(dòng)脈，并對(duì)精索靜脈分支結(jié)構(gòu)進(jìn)行結(jié)扎，則會(huì)增加患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響睪丸功能及性功能的恢復(fù)。因此，需要探索一種能夠有效結(jié)扎精索內(nèi)曲張靜脈的手術(shù)方法，以改善患者術(shù)后睪丸功能及性功能。

近年來(lái)，隨著對(duì)精索靜脈曲張患者治療方法的探索，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。該手術(shù)采用10～15倍光學(xué)顯微鏡，能夠提供更為清晰的視野，有利于手術(shù)操作，減少對(duì)其他組織及血管的誤傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[15]。本研究中顯微鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組。這是由于顯微鏡下手術(shù)能夠提供更好的視野，有助于術(shù)中分辨淋巴管、精索內(nèi)靜脈及動(dòng)脈，從而有效減少對(duì)其他組織、血管損傷，避免術(shù)后感染及炎癥的發(fā)生，進(jìn)而降低術(shù)后陰囊水腫、附睪炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

精索靜脈曲張會(huì)損傷患者睪丸組織，引起間質(zhì)細(xì)胞病變，影響卵泡刺激素、黃體生成素的生成，導(dǎo)致性激素水平改變，出現(xiàn)性功能障礙[16-17]。本研究結(jié)果顯示，與腹腔鏡組相比，顯微鏡組患者術(shù)后6個(gè)月雄激素水平升高，卵泡刺激素水平、黃體生成素水平均降低，提示顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)能夠顯著改善患者外周靜脈血激素水平。睪酮是一種由男性睪丸或女性卵巢分泌的17α 羥孕酮轉(zhuǎn)化而成的雄性激素，其對(duì)維持男性性功能具有重要的作用，血清睪酮水平可以用于評(píng)估男性睪丸功能[18]。精索靜脈曲張會(huì)引起睪丸內(nèi)局部溫度升高，降低17α羥化酶的活性，同時(shí)還會(huì)損傷睪丸的間質(zhì)細(xì)胞，進(jìn)而減少睪酮分泌，導(dǎo)致患者出現(xiàn)睪丸功能損傷及性功能障礙[19]。本研究結(jié)果顯示，2 組患者術(shù)后6 個(gè)月睪酮水平、IIEF-5 評(píng)分均升高，且顯微鏡組高于腹腔鏡組，提示顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)在提高睪酮水平、改善精索靜脈曲張患者性功能方面更具優(yōu)勢(shì)。術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)是評(píng)估手術(shù)治療效果的重要指標(biāo)，Cayan 等[20]研究顯示，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)能夠降低復(fù)發(fā)率，其復(fù)發(fā)率明顯較腹腔鏡手術(shù)低。本研究中2 組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率均較低，但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其原因可能是本研究樣本量較少，且近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)的不斷改進(jìn)與完善等，導(dǎo)致差異不明顯。此外，本研究結(jié)果顯示，2 組患者術(shù)后6 個(gè)月精液質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)水平均較術(shù)前明顯升高，且2 組間無(wú)顯著差異，提示顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效與腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)相當(dāng)，均能夠改善患者睪丸功能。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張療效顯著，能夠明顯改善患者睪丸功能及性功能。