夏 博，董 穎，劉 威，石紅英

1.商丘工學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 商丘 476000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘 476100；3.無(wú)錫市第八人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214011；4.河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450003

銀屑病是一種與生活質(zhì)量下降相關(guān)的慢性炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為界限明顯的紅斑，有時(shí)伴有瘙癢和疼痛，其病因尚不明確［1］?！吨袊?guó)銀屑病治療指南（2018 版）》［2］指出，銀屑病不僅是一種皮膚病，更是一種系統(tǒng)性疾病，該病可與多種全身性、代謝性疾病并發(fā)，其危害程度已經(jīng)超出了皮膚的范圍。此外，該病引起的恥辱感、疼痛和皮膚不適，患者焦慮、抑郁情緒增加，生活質(zhì)量明顯降低。各種負(fù)面影響使銀屑病患者在疾病的自我管理上面臨著較大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)在各大醫(yī)院皮膚科的現(xiàn)狀是門(mén)診患者居多，而在銀屑病中尋常型銀屑病最為多見(jiàn)。因此，針對(duì)門(mén)診尋常型銀屑病患者探索更為有效的護(hù)理干預(yù)模式至關(guān)重要。群組管理是將患有相同或不同疾病的個(gè)體組織在一起，進(jìn)行診療與管理、群體健康教育和個(gè)體化治療為一體的新型疾病管理模式，目前已廣泛應(yīng)用于慢性非傳染性疾病的管理中［3］，但尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)銀屑病患者的相關(guān)研究。近年來(lái)，賦能理論在各種疾病的健康教育中被廣大醫(yī)護(hù)人員所認(rèn)可［4］。基于此，本研究探討群組賦能教育模式干預(yù)對(duì)門(mén)診尋常型銀屑病患者生活質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響，旨在為門(mén)診尋常型銀屑病患者的治療與護(hù)理提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，選取2020 年10 月—2021 年10月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬商丘市第一人民醫(yī)院皮膚科門(mén)診就診的98例尋常型銀屑病患者作為研究對(duì)象，按照就診的時(shí)間先后順序分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各49例。在干預(yù)過(guò)程中，對(duì)照組由于個(gè)人原因失訪2例，最終對(duì)照組47例、干預(yù)組49 例完成研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《皮膚性病學(xué)》［5］中擬定的尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)并已確診為該疾病。（2）患者年齡≥18 歲。（3）認(rèn)知功能正常。（4）患者自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及其他內(nèi)科疾病。（2）合并其他慢性皮膚病。（3）妊娠、哺乳期婦女。（4）中途由于其他原因退出研究。兩組患者的一般基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。包括醫(yī)生對(duì)患者病情的詢(xún)問(wèn)及對(duì)癥治療，護(hù)士對(duì)其進(jìn)行健康教育（對(duì)疾病的基本介紹、飲食禁忌、復(fù)診的指導(dǎo)）。就診后，向患者發(fā)放銀屑病患者關(guān)愛(ài)手冊(cè)，并通過(guò)每日更新微信公眾號(hào)對(duì)患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)。

干預(yù)組實(shí)施群組賦能教育模式干預(yù)。參考Scott 等［6］創(chuàng)建的以患者為中心的群組管理模式并結(jié)合賦能式健康教育對(duì)患者實(shí)施干預(yù)。成立多學(xué)科群組干預(yù)團(tuán)隊(duì)，由4 名護(hù)理人員（含營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師）和3 名臨床醫(yī)師組成，在干預(yù)前，由皮膚科專(zhuān)家對(duì)小組成員培訓(xùn)疾病相關(guān)知識(shí)、群組管理模式及賦能理論相關(guān)知識(shí)等。具體干預(yù)方法如下：（1）登記。登記參加活動(dòng)患者的姓名，將就診時(shí)相鄰的患者分成一組，每組約7 名患者，并建立微信群，了解每組患者參加活動(dòng)的情況，對(duì)不能按時(shí)參加活動(dòng)的患者編排入下一組。（2）健康教育。該環(huán)節(jié)每次教育具有相應(yīng)的主題，見(jiàn)表1。并按照賦能教育的5個(gè)步驟進(jìn)行干預(yù)。①確立問(wèn)題。每次健康教育前，查看患者的賦能教育記錄本，評(píng)估患者，并以開(kāi)放式訪談的形式與患者交流，鼓勵(lì)患者提出在治療過(guò)程中遇到的問(wèn)題。②表達(dá)情感。明確問(wèn)題后，雙方互相尊重并建立信任關(guān)系，鼓勵(lì)患者表達(dá)情感，引導(dǎo)其釋放痛苦情緒，緩解心理負(fù)擔(dān)。在此過(guò)程中，以患者為中心，注意傾聽(tīng)和支持。③設(shè)立目標(biāo)。協(xié)助其設(shè)立近期及長(zhǎng)期目標(biāo)，在制定目標(biāo)的過(guò)程中注意與患者溝通，遵循個(gè)體化原則，而不是將設(shè)定的目標(biāo)強(qiáng)加給患者。④制定計(jì)劃。以短期目標(biāo)為主，雙方共同制定相應(yīng)的計(jì)劃，使患者循序漸進(jìn)完成目標(biāo)的同時(shí)感受到自我參與疾病康復(fù)的成就感。⑤效果評(píng)估。以開(kāi)放式提問(wèn)的方式為主，幫助患者總結(jié)計(jì)劃的完成情況，對(duì)未達(dá)成的目標(biāo)及出現(xiàn)的新問(wèn)題，分析其原因，并協(xié)助患者做進(jìn)一步調(diào)整。（3）小組交流。該環(huán)節(jié)鼓勵(lì)小組同伴之間進(jìn)行交流，相互分享他們?cè)谏罱?jīng)驗(yàn)、疾病管理上的技巧，以獲得同伴的鼓勵(lì)與支持。（4）疑難解答。相互交流后，對(duì)患者產(chǎn)生的疑惑進(jìn)行詳細(xì)的解答。（5）個(gè)體化診療。由多學(xué)科群組干預(yù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體的診療和指導(dǎo)。干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

表1 干預(yù)組健康教育課程內(nèi)容計(jì)劃

1.3 觀察指標(biāo)

有系統(tǒng)綜述表明［7］，由于生命質(zhì)量各量表的特點(diǎn)及局限性，皮膚病患者生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)可將健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表與皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)等量表結(jié)合使用。（1）生活質(zhì)量。采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）［8］評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量情況。DLQI 包括生理、心理、日?；顒?dòng)、穿衣等10 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題的回答分為4 個(gè)等級(jí)，即無(wú)、輕微、中度、嚴(yán)重，分別賦值0～3分，分值越高，表示生活質(zhì)量越差。（2）健康狀況。采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）［9］評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的健康狀況。SF-36 包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛等9 個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，表示健康狀況越好。（3）心理狀態(tài)。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）［10］評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的焦慮和抑郁程度。HADS 包括焦慮和抑郁2 個(gè)維度，由14 個(gè)項(xiàng)目組成，其中7 個(gè)項(xiàng)目評(píng)定焦慮，7 個(gè)項(xiàng)目評(píng)定抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后DLQI評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者DLQI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者DLQI 評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，且干預(yù)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后DLQI評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后DLQI評(píng)分情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=47）干預(yù)組（n=49）t值P值干預(yù)前7.23±4.12 7.82±6.41-0.527 0.599干預(yù)后6.04±3.41 3.59±3.46 3.493 0.001 t值1.528 4.059 P值0.130 0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者SF-36 中各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者SF-36 中一般健康狀況、社會(huì)功能、精神健康、健康變化維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分情況（±s） 分

維度生理機(jī)能生理職能軀體疼痛一般健康狀況精力社會(huì)功能情感職能精神健康健康變化時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組（n=47）92.13±14.29 96.06±8.72 88.30±24.92 94.68±15.58 88.36±20.39 93.43±12.53 69.48±20.32 76.53±17.59 71.28±15.24 76.70±12.74 77.63±24.35 82.74±11.54 85.11±29.33 91.49±18.99 74.26±14.27 79.68±12.31 53.62±23.45 60.11±22.52干預(yù)組（n=49）94.80±10.41 98.16±6.35 83.67±30.43 95.41±9.78 85.55±25.63 94.12±11.19 68.27±20.63 83.65±16.10 69.47±22.68 76.86±17.15 80.58±24.39 93.42±9.05 86.40±20.32 93.20±13.57 71.65±14.59 84.92±12.15 48.88±26.60 73.06±21.57 t值-1.049-1.353 0.813-0.275 0.593-0.288 0.290-2.071 0.456-0.050-0.588-5.058-0.251-0.509 0.883-2.097 0.925-2.879 P值0.297 0.179 0.418 0.784 0.555 0.774 0.772 0.041 0.649 0.960 0.558 0.001 0.802 0.612 0.379 0.039 0.358 0.005

2.3 兩組患者干預(yù)前后HADS評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者HADS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者HADS 中焦慮、抑郁維度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后HADS評(píng)分情況（±s） 分

表4 兩組患者干預(yù)前后HADS評(píng)分情況（±s） 分

組別焦慮評(píng)分抑郁評(píng)分對(duì)照組（n=47）干預(yù)組（n=49）t值P值干預(yù)前9.13±2.90 9.67±3.78-0.792 0.431干預(yù)后8.19±2.05 6.69±2.26 3.399 0.001 t值1.807 4.741 P值0.074 0.001干預(yù)前9.49±2.30 9.80±3.77-0.594 0.554干預(yù)后8.49±2.30 7.33±2.24 2.509 0.014 t值1.626 3.942 P值0.107 0.001

3 討論

3.1 群組賦能教育模式干預(yù)可顯著改善門(mén)診尋常型銀屑病患者的生活質(zhì)量

根據(jù)DLQI 等級(jí)劃分，6～10 分表示疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響為中度，尋常型銀屑病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響大多已達(dá)到中度水平，對(duì)一些患者的影響甚至達(dá)到了重度或極重度水平，說(shuō)明尋常型銀屑病患者生活質(zhì)量也不容樂(lè)觀。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者DLQI 評(píng)分顯著低于干預(yù)前，且干預(yù)組明顯低于對(duì)照組，表明群組賦能教育模式干預(yù)可顯著改善門(mén)診尋常型銀屑病患者的生活質(zhì)量。分析其原因在于，一方面，由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的全面指導(dǎo)，糾正患者及家庭對(duì)銀屑病的錯(cuò)誤認(rèn)知，小組交流環(huán)節(jié)及微信群的建立為患者提供相互交流、分享經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)，有助于改變患者不健康的生活方式；另一方面，健康教育環(huán)節(jié)以賦能理論為指導(dǎo)，該教育模式把醫(yī)患建立在一種伙伴關(guān)系的基礎(chǔ)上［6］，多以支持為目的，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，充分挖掘患者內(nèi)在潛力，調(diào)動(dòng)其對(duì)健康的控制感，從而提高自我管理疾病的能力，改善生活質(zhì)量。

此外，本研究中，干預(yù)后，干預(yù)組患者SF-36 中一般健康狀況、社會(huì)功能、精神健康、健康變化維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，表明群組賦能教育模式干預(yù)能夠改善門(mén)診尋常型銀屑病患者的健康狀況。分析其原因在于，患者在就診時(shí)，在一般健康狀況、社會(huì)功能、精神健康、健康變化方面表現(xiàn)出較低得分水平，通過(guò)群組賦能教育模式干預(yù)，以上方面得到了明顯的改善；在精力方面，雖然得分較低，但并沒(méi)有得到顯著改善，這可能是與個(gè)人所處的社會(huì)環(huán)境有關(guān)，而這一因素，可能在一段時(shí)期內(nèi)很難得到改變；在生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、情感職能方面，患者在就診時(shí)表現(xiàn)出較高得分水平，說(shuō)明患者在這些方面并沒(méi)有表現(xiàn)出相關(guān)困擾。

3.2 群組賦能教育模式干預(yù)可顯著降低門(mén)診尋常型銀屑病患者的焦慮、抑郁水平

銀屑病患者會(huì)因?yàn)槠p而感到尷尬和羞愧，缺乏信心，經(jīng)歷焦慮或抑郁情緒，有時(shí)甚至產(chǎn)生自殺的想法［3］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者HADS 中焦慮維度評(píng)分、抑郁維度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，表明群組賦能教育模式干預(yù)能夠降低門(mén)診尋常型銀屑病患者的焦慮、抑郁評(píng)分。以賦能理論為指導(dǎo)對(duì)門(mén)診尋常型銀屑病患者進(jìn)行群組教育干預(yù)，其賦能的教育模式能夠真正做到“以患者為中心”，針對(duì)不同患者的心理問(wèn)題，心理咨詢(xún)師能夠?yàn)槠溥M(jìn)行支持性專(zhuān)業(yè)性的疏導(dǎo)。同時(shí)，群組管理模式將自我管理支持、心理干預(yù)和個(gè)體化診療相結(jié)合，通過(guò)多學(xué)科的協(xié)作，一次性滿足患者多層次個(gè)體化的需求［5］。并且在小組交流環(huán)節(jié)，由于患者之間擁有相同的疾病經(jīng)歷，彼此更能了解其感受和需要，通過(guò)在日常生活管理中的鼓勵(lì)與督促，使同伴之間在支持中獲得信息和情感支持，從而減少焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，群組賦能教育模式干預(yù)能夠顯著改善門(mén)診尋常型銀屑病患者的生活質(zhì)量及健康狀況，降低其焦慮、抑郁水平。