代 曉，邢妍妍，郭東玲，李曉娟

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院·鄭州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院·鄭州人民醫(yī)院感染與預(yù)防控制辦公室，河南 鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院·鄭州人民醫(yī)院心臟大血管外科，河南 鄭州 450000

重癥監(jiān)護(hù)（ICU）呼吸衰竭機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率約為35%～80%［1-2］。相關(guān)研究［3］顯示，臨床預(yù)防護(hù)理措施干預(yù)后，ICU 呼吸衰竭機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率僅降低了3%～5%，而譫妄發(fā)生后患者的精神、心理飽受折磨，對(duì)臨床預(yù)后影響極大，導(dǎo)致病死率與并發(fā)癥發(fā)生率升高，機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)。有研究［4］顯示，譫妄發(fā)生會(huì)顯著增加誤吸、壓力性損傷及肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，明顯增加機(jī)體損傷?，F(xiàn)有研究多集中于對(duì)譫妄風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理措施的研究，而缺乏對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究，導(dǎo)致臨床預(yù)防護(hù)理缺乏科學(xué)依據(jù)。本研究構(gòu)建ICU 呼吸衰竭機(jī)械通氣患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并對(duì)其預(yù)測(cè)效果進(jìn)行驗(yàn)證，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年8 月—2020 年8 月河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院ICU 收治的280例呼吸衰竭機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，將2017年8月—2018年12月收治的140例呼吸衰竭機(jī)械通氣患者納入構(gòu)建組，將2019 年1 月—2020 年8 月收治的140 例呼吸衰竭機(jī)械通氣患者納入驗(yàn)證組。構(gòu)建組：男92例，女48 例；年齡＜65 歲58 例，≥65 歲82 例；學(xué)歷水平為初中及以下100 例，高中及以上40 例；合并糖尿病72例，非合并糖尿病68 例；合并高血壓68 例，非合并高血壓72 例；疼痛評(píng)分≤4 分83 例，＞4 分57 例；入住ICU 時(shí)長(zhǎng)≤1 周73 例，＞1 周67 例；急性生理學(xué)及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分≤13 分63 例，＞13 分77 例；ICU 環(huán)境壓力源評(píng)分≤72 分69 例，＞72 分71 例；PaO2＜60 mmHg 64 例，≥60 mmHg 76 例（1 mmHg=0.133 kPa）。根據(jù)譫妄發(fā)生情況將患者分為譫妄組與非譫妄組。兩組患者年齡、合并糖尿病、合并高血壓、疼痛評(píng)分、入住ICU 時(shí)長(zhǎng)、APACHEⅡ評(píng)分、ICU 環(huán)境壓力源評(píng)分、PaO2等一般資料具有可比性（P＜0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合呼吸衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及ICU 收治標(biāo)準(zhǔn)。②符合機(jī)械通氣指征，通氣時(shí)間≥48 h。③患者入住ICU 前意識(shí)清楚，能實(shí)現(xiàn)正常語(yǔ)言溝通。④患者及家屬均知曉研究詳情，且已簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病藥物治療史。②既往有視聽(tīng)功能障礙或缺乏正常溝通能力。③入住ICU時(shí)長(zhǎng)不足24 h。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 護(hù)理人員通過(guò)回顧性分析臨床資料對(duì)患者基礎(chǔ)資料進(jìn)行整理，包括性別、年齡、學(xué)歷水平、合并糖尿病、合并高血壓、疼痛評(píng)分、入住ICU 時(shí)長(zhǎng)、APACHEⅡ評(píng)分、ICU環(huán)境壓力源評(píng)分、PaO2等基礎(chǔ)資料。

1.2.2 評(píng)估工具 （1）譫妄評(píng)估。采用ICU 患者意識(shí)模糊評(píng)估量表（CAM-ICU）判斷患者是否出現(xiàn)譫妄，量表共有4個(gè)方面分別為：①精神狀態(tài)突然波動(dòng)。②意識(shí)水平波動(dòng)。③思維無(wú)序。④注意力不集中。如符合①、④，則為陽(yáng)性；如同時(shí)伴有②、③癥狀，則判定患者出現(xiàn)譫妄［5］。（2）疼痛評(píng)估。采用ICU疼痛觀察量表（CPOT）評(píng)估患者疼痛狀況，量表有面部表情、身體活動(dòng)、肌肉緊張度及機(jī)械通氣順應(yīng)性4個(gè)條目，每個(gè)條目分值為0～2分，總分為8分，評(píng)分越高，表示疼痛感越強(qiáng)烈，0分表示無(wú)痛感。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.903［6］。（3）APACHEⅡ評(píng)分。采用急性生理和慢性健康量表評(píng)估患者病情危重程度，量表包括年齡、慢性健康狀況、急性生理3 個(gè)部分，3 個(gè)部分得分之和即為總分，量表評(píng)價(jià)總分與病情嚴(yán)重程度成正比［7］。（4）ICU 環(huán)境壓力源評(píng)分。采用ICU 環(huán)境壓力源量表（ICUESS）評(píng)價(jià)患者入住ICU 感知壓力及其程度，量表共有42 個(gè)條目，均采取4 級(jí)評(píng)分法，分值為1～4 分，1 分表示無(wú)，4 分表示重度，評(píng)分高低與壓力大小成正比。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.851［8］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。組間比較所得差異性因素采取多因素logistic 回歸分析。采用OR及95%CI表示各因子預(yù)測(cè)能力，借助ROC 曲線評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)譫妄風(fēng)險(xiǎn)的能力。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 呼吸衰竭機(jī)械通氣患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)多因素logistic 回歸分析結(jié)果

將組間比較得到的差異性因素作為自變量納入多因素logistic回歸分析模型，因變量為譫妄，變量賦值見(jiàn)表1。

表1 變量和賦值

經(jīng)多因素logistic回歸分析得到預(yù)測(cè)因子有年齡≥65歲、疼痛≥4 分、APACHEⅡ評(píng)分＞13 分、ICU 環(huán)境壓力源評(píng)分＞72 分、ICU 入住時(shí)間＞1 周、合并糖尿病、合并高血壓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 ICU呼吸衰竭機(jī)械通氣患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.2 ICU 呼吸衰竭機(jī)械通氣患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建情況

2.2.1 構(gòu)建預(yù)測(cè)模型 結(jié)合ICU 呼吸衰竭機(jī)械通氣患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)多因素logistic 回歸分析結(jié)果構(gòu)建模型。確定Pzw 為譫妄風(fēng)險(xiǎn)概率，則有Pzw=1/［1+e-(-0.403+年齡×0.802+疼痛×0.947+APACHE Ⅱ×1.024+ICUESS×1.246+ICU 入 住 時(shí)間×1.179+合并糖尿病×1.029+合并高血壓×1.047)］。

2.2.2 譫妄風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) 根據(jù)各風(fēng)險(xiǎn)因素OR（四舍五入）確定積分值，得到積分公式為Y=年齡×2+疼痛×3+APACHEⅡ×3+ICUESS×3+ICU 入住時(shí)間×3+合并糖尿病×3+合并高血壓×3，總分為20 分；根據(jù)模型對(duì)發(fā)生與未發(fā)生譫妄的患者計(jì)分，明確其95%CI。見(jiàn)表3。

表3 發(fā)生譫妄組與未發(fā)生譫妄組患者的譫妄風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)分情況

2.3 ICU 呼吸衰竭機(jī)械通氣患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證情況

以模型預(yù)測(cè)評(píng)分為結(jié)果變量，以是否發(fā)生譫妄為狀態(tài)變量，繪制ROC 曲線，得到曲線下面積為0.764，95%CI為（0.711，0.843）；當(dāng)ROC≥5.8 分，敏感性系數(shù)、特異性系數(shù)分別為0.633、0.781，約登指數(shù)達(dá)到最大值為0.414。將預(yù)測(cè)模型應(yīng)用于驗(yàn)證組患者中，當(dāng)P≥0.414時(shí)出現(xiàn)譫妄，預(yù)測(cè)模型顯示，發(fā)生譫妄的患者38例，未發(fā)生譫妄的患者102 例，而實(shí)際結(jié)果為發(fā)生譫妄的患者40 例，未發(fā)生的100例，預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果接近。

3 討論

3.1 ICU 呼吸衰竭機(jī)械通氣患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)多因素logistic 回歸分析結(jié)果

經(jīng)多因素logistic回歸分析得到預(yù)測(cè)因子有年齡≥65歲、疼痛≥4 分、APACHEⅡ評(píng)分＞13 分、ICU 環(huán)境壓力源評(píng)分＞72 分、ICU 入住時(shí)間＞1 周、合并糖尿病、合并高血壓。相關(guān)研究［9-10］顯示，年齡≥65 歲的ICU 患者并發(fā)譫妄風(fēng)險(xiǎn)約為＜65 歲患者的1.968 倍，老年患者多伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾病，且神經(jīng)功能退化、中樞神經(jīng)遞質(zhì)出現(xiàn)變化，腦組織存在退行性改變，導(dǎo)致大腦功能下降，譫妄風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。糖尿病、高血壓是老年人常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病，隨著病程延長(zhǎng)，糖尿病患者多伴有不同程度的血管或神經(jīng)損傷，導(dǎo)致譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加。高血壓可誘發(fā)微動(dòng)脈或小動(dòng)脈病變，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，機(jī)體器官供血不足，腦組織血液供應(yīng)量下降，易誘發(fā)譫妄。疼痛在ICU 呼吸衰竭機(jī)械通氣患者中普遍存在，其與疾病、氣管插管、有創(chuàng)操作等因素有關(guān)，而疼痛誘發(fā)機(jī)體代謝變化，導(dǎo)致患者睡眠不足、疲勞感加劇或出現(xiàn)定向力障礙，極易引起其焦慮、煩躁等負(fù)性情緒，進(jìn)而誘發(fā)譫妄［11］。APACHEⅡ評(píng)分能反映病情危重程度，相關(guān)研究［12-13］顯示，APACHEⅡ評(píng)分≥21 分患者譫妄發(fā)生率高達(dá)80%，APACHEⅡ評(píng)分越高，則缺氧越嚴(yán)重，多巴胺受體水平升高，腦血流量增大，加之呼吸衰竭患者多伴有炎性反應(yīng)，腦組織對(duì)氧氣的需求量較大，如供給不足，則易造成高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)急性失調(diào)，進(jìn)而引起譫妄。呼吸衰竭機(jī)械通氣患者病情重且發(fā)病快，醫(yī)護(hù)人員救治過(guò)程中操作迅速，與患者缺乏有效溝通，加之氣管插管、管路束縛，導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量下降，恐懼、焦慮情緒加重，且易出現(xiàn)感知障礙，進(jìn)而引發(fā)譫妄［14］。ICU 入住時(shí)間長(zhǎng)短與病情危重程度及變化有關(guān)。此外，患者長(zhǎng)時(shí)間處于陌生環(huán)境，產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，譫妄風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

3.2 ICU呼吸衰竭機(jī)械通氣患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)價(jià)

本研究所構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型共有7 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，相關(guān)數(shù)據(jù)資料可通過(guò)回顧性分析臨床資料得到，評(píng)估方法簡(jiǎn)單、便于臨床操作。同時(shí)，將譫妄風(fēng)險(xiǎn)劃分為3 個(gè)級(jí)別，以便于臨床識(shí)別高危患者，并采取相應(yīng)措施。ROC 分析顯示，ROC 曲線下面積為0.764，95%CI為（0.711，0.843），均大于0.700，且曲線下面積趨向于1.000，表明預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)能力處于中等以上水平，能準(zhǔn)確判斷重點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15］。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，Youden 指數(shù)達(dá)到最大值為0.414，對(duì)應(yīng)模型靈敏系數(shù)為0.633，特異系數(shù)為0.781，醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合預(yù)測(cè)模型評(píng)分，預(yù)測(cè)譫妄風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)此區(qū)分高?；颊撸⒋_定預(yù)防對(duì)策，實(shí)現(xiàn)對(duì)譫妄風(fēng)險(xiǎn)的有效防控。

綜上所述，研究構(gòu)建的ICU 呼吸衰竭機(jī)械通氣患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果良好，能實(shí)現(xiàn)對(duì)譫妄風(fēng)險(xiǎn)的有效識(shí)別，為臨床準(zhǔn)確識(shí)別譫妄高?；颊?，并采取相應(yīng)措施提供了依據(jù)。