龐珍梅

湛江中心人民醫(yī)院 廣東 湛江

一、引言

公立醫(yī)院內(nèi)部審計應(yīng)充分發(fā)揮全過程監(jiān)督評價的優(yōu)勢作用，保障公立醫(yī)院實現(xiàn)風(fēng)險管理的戰(zhàn)略目標(biāo)，構(gòu)建系統(tǒng)、全面、創(chuàng)新的戰(zhàn)略管理格局。全美反虛假財務(wù)報告委員會下屬的發(fā)起人委員會（COSO）于2004 年首次發(fā)布《企業(yè)風(fēng)險管理——整合框架》（Enterprise Risk Management-Integrated Framework,ERM），該框架提供了一個綜合的方法來識別、評估、處理和監(jiān)控組織面臨的各種風(fēng)險。它強調(diào)風(fēng)險管理的整體性和全面性，以幫助組織構(gòu)建其自身的風(fēng)險管理框架。2017年，COSO發(fā)布新版《企業(yè)風(fēng)險管理框架―戰(zhàn)略與績效的整合》（以下簡稱COSO-ERM），為了使框架適應(yīng)于所有類型的組織（尤其新增了非營利組織），新框架在原版本的基礎(chǔ)上完善了結(jié)構(gòu)、要素原則、方法指南等內(nèi)容。新框架包含了企業(yè)治理和文化、戰(zhàn)略與目標(biāo)制定、績效、審閱和修訂以及信息溝通與報告五大要素，更加適應(yīng)組織及社會治理和監(jiān)管的需求，并強調(diào)了績效與戰(zhàn)略在風(fēng)險管理體系的重要性，促進組織充分考慮使命、愿景、核心價值的影響。

二、COSO-ERM 要素的主要內(nèi)容

1.治理和文化

作為COSO-ERM框架的基礎(chǔ)，它涵蓋了組織在實施內(nèi)部控制時所需的價值觀、道德規(guī)范和行為準(zhǔn)則。通過建立良好的治理結(jié)構(gòu)和塑造積極的企業(yè)文化，組織能夠有效管理風(fēng)險，提升內(nèi)部控制的質(zhì)量和效果，實現(xiàn)長期的可持續(xù)發(fā)展。

2.戰(zhàn)略和目標(biāo)

戰(zhàn)略和目標(biāo)是指組織在制定業(yè)務(wù)戰(zhàn)略和目標(biāo)時所考慮的因素，要求組織將風(fēng)險管理整合到其戰(zhàn)略過程中，確保風(fēng)險管理與組織的戰(zhàn)略目標(biāo)相一致，有助于組織建立以風(fēng)險管理為導(dǎo)向的戰(zhàn)略目標(biāo)體系。

3.績效

績效是衡量組織實現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)的能力和達(dá)成情況，強調(diào)了內(nèi)部控制對于提高績效、降低風(fēng)險以及促進持續(xù)改進的重要性?？冃c內(nèi)部控制之間存在著密切的關(guān)聯(lián)，將內(nèi)部控制視為提高績效和風(fēng)險管理的重要手段，并倡導(dǎo)組織在實施內(nèi)部控制的過程中實現(xiàn)持續(xù)改進。

4.審閱與修訂

審閱與修訂是指對內(nèi)部控制系統(tǒng)進行定期評估和改進的過程，鼓勵組織對其內(nèi)部控制進行審閱和修訂，以確保其適應(yīng)變化的環(huán)境和風(fēng)險，為內(nèi)部控制的發(fā)展和優(yōu)化提供動力和方向。

5.信息溝通與報告

信息溝通與報告是指將相關(guān)信息傳達(dá)給利益相關(guān)方的過程，確保準(zhǔn)確、及時地傳遞關(guān)鍵信息，以便利益相關(guān)方做出明智的決策。有效的信息溝通和報告機制可以幫助組織及時識別和應(yīng)對風(fēng)險，增強組織的信任度和聲譽。

三、基于COSO-ERM 構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部審計框架

1.治理和文化

（1）組織架構(gòu)。公立醫(yī)院需建立獨立的內(nèi)部審計部門，并賦予該部門直接向公立醫(yī)院管理層或內(nèi)部審計委員會匯報的權(quán)限。內(nèi)部審計部門應(yīng)該具備相應(yīng)的人員配置和職責(zé)劃分，包括：內(nèi)部審計負(fù)責(zé)人、醫(yī)技業(yè)務(wù)內(nèi)部審計員、財務(wù)業(yè)務(wù)內(nèi)部審計員、內(nèi)部審計數(shù)據(jù)分析員等。

（2）運作模式。一是全部由內(nèi)部審計機構(gòu)開展業(yè)務(wù)，模式優(yōu)勢在于對醫(yī)院內(nèi)部情況更為了解，但可能存在利益沖突和獨立性問題。二是聘請外部專業(yè)機構(gòu)進行審計，相對獨立、客觀，但成本較高。三是混合模式，結(jié)合自主開展內(nèi)部審計及外委審計，既利用內(nèi)部資源又借鑒外部專業(yè)經(jīng)驗。公立醫(yī)院內(nèi)部審計可結(jié)合實際情況，靈活采取相應(yīng)的運作模式。

（3）文化價值。公立醫(yī)院內(nèi)部審計，提倡獨立、客觀、保密的審計文化。鼓勵全院職工積極參與、配合內(nèi)部審計工作。建立公立醫(yī)院內(nèi)部積極的溝通與合作機制，促進內(nèi)部審計與其他部門的有效協(xié)作。強調(diào)內(nèi)部審計的價值在于提供獨立的評估與監(jiān)督，通過發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險和問題，并提出改進建議，幫助公立醫(yī)院優(yōu)化業(yè)務(wù)流程和管理效率。

（4）審計資源。為保證內(nèi)部審計人員具備專業(yè)素質(zhì)，不斷提供培訓(xùn)和發(fā)展機會，為內(nèi)部審計提供必要的支持，包括：人力、技術(shù)、信息系統(tǒng)等。

2.戰(zhàn)略和目標(biāo)

（1）目標(biāo)環(huán)境。公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)是可持續(xù)發(fā)展，如為提升醫(yī)療技術(shù)水平，確?；颊叩玫桨踩?、有效和及時的進行醫(yī)療護理，引進先進的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)；為提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提高就診體驗，購買保障服務(wù)等。應(yīng)制定明確的內(nèi)部審計戰(zhàn)略和目標(biāo)，與公立醫(yī)院整體戰(zhàn)略保持一致，如制定設(shè)備采購、服務(wù)采購、經(jīng)濟責(zé)任審計等內(nèi)部審計規(guī)劃。這包括確定重點領(lǐng)域、優(yōu)先級，以確保內(nèi)部審計工作能支持公立醫(yī)院的運營和治理目標(biāo)。

（2）風(fēng)險偏好。公立醫(yī)院常見的信息系統(tǒng)包括：HIS、PASS、ERM等，具有綜合性、專業(yè)性等特點，需建立有效的信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理機制，以確保內(nèi)部審計過程中所使用的數(shù)據(jù)可靠性和可訪問性，提高內(nèi)部審計的風(fēng)險偏好的分析效率，同時也為后續(xù)的數(shù)據(jù)分析提供基礎(chǔ)。如公立醫(yī)院內(nèi)部審計應(yīng)高度關(guān)注法律風(fēng)險，醫(yī)院的經(jīng)營是否符合相關(guān)法律法規(guī)的要求；關(guān)注是否存在可能影響患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的潛在風(fēng)險，如手術(shù)操作規(guī)范、藥品使用和質(zhì)量管理；關(guān)注是否存在信息安全風(fēng)險，包括：信息泄露或濫用等，通常內(nèi)部審計在這些方面傾向采用零容忍的風(fēng)險偏好。

（3）替代戰(zhàn)略。在公立醫(yī)院開展業(yè)務(wù)過程中，對于內(nèi)部審計戰(zhàn)略的綜合考慮和選擇。建立日常審計為輔、專項審計為主的機制。采取日常審計方式來監(jiān)督關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部控制的合規(guī)性和有效性。針對特定的項目或業(yè)務(wù)，進行專項審計。將日常審計與專項審計相結(jié)合，可以全面覆蓋公立醫(yī)院的審計需求，確保對各個方面的審計要求進行綜合考慮和選擇。建立內(nèi)部審計業(yè)務(wù)質(zhì)量自查、定期邀請外部機構(gòu)或?qū)＜疫M行審核和驗收，提高內(nèi)部審計的質(zhì)量和效果。

3.績效

（1）識別排序。識別常見的公立醫(yī)院內(nèi)部審計風(fēng)險，并將根據(jù)影響程度和可能性排序。需要注意的是，風(fēng)險識別和排序是一個動態(tài)的過程，具體情況可能因醫(yī)院的規(guī)模、業(yè)務(wù)特點和內(nèi)部控制現(xiàn)狀而有所差異。財務(wù)管理方面的內(nèi)部審計風(fēng)險，如資金挪用、財務(wù)舞弊等，這類風(fēng)險對公立醫(yī)院的經(jīng)濟利益和聲譽有較大的影響，可納入高影響、高可能性的風(fēng)險；合規(guī)與法律方面的內(nèi)部審計風(fēng)險，涉及公立醫(yī)院未合規(guī)或違法行為，如違反醫(yī)療法規(guī)、患者隱私泄露等，這類風(fēng)險可能引發(fā)法律糾紛、罰款或聲譽損害，可納入中影響、高可能性的風(fēng)險；采購與供應(yīng)鏈方面的內(nèi)部審計風(fēng)險，如包括合同違約、質(zhì)量問題、供應(yīng)商不端行為等。這類風(fēng)險可能導(dǎo)致公立醫(yī)院采購成本增加、服務(wù)中斷或醫(yī)療質(zhì)量下降，屬于高影響、中可能性的風(fēng)險。在進行內(nèi)部審計風(fēng)險識別時，需要結(jié)合具體情況進行綜合評估，并及時調(diào)整識別和排序結(jié)果，以保持風(fēng)險識別的準(zhǔn)確性和有效性。

（2）風(fēng)險度量。可采用定量或定性評估的風(fēng)險矩陣或其他評估工具，對包括公立醫(yī)院風(fēng)險發(fā)生概率、影響程度和可控性在內(nèi)的優(yōu)先級進行評估。要優(yōu)先考慮對公立醫(yī)院目標(biāo)和利益影響最大的高風(fēng)險項，以確保最大限度地利用內(nèi)部審計資源。建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部審計委員會機制，負(fù)責(zé)監(jiān)控和評估內(nèi)部審計風(fēng)險，制定明確的內(nèi)部審計風(fēng)險指標(biāo)和警示線，及時識別、預(yù)警和應(yīng)對。

（3）風(fēng)險控制。公立醫(yī)院內(nèi)部審計在工作開展中根據(jù)不同風(fēng)險的特點，確定內(nèi)部審計改進業(yè)務(wù)流程、加強培訓(xùn)與教育、建立風(fēng)險監(jiān)控等，并采取適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險治理方法來降低內(nèi)部審計風(fēng)險。為了提高公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的效果，需要進行持續(xù)改進。一是加強審前準(zhǔn)備工作，明確內(nèi)部審計的目標(biāo)和范圍；確保審計工作有針對性和有效性。二是增加內(nèi)部審計樣本抽查的隨機性和廣泛性，以覆蓋可能存在的風(fēng)險領(lǐng)域，確保審計結(jié)果的全面性和準(zhǔn)確性。同時，加強內(nèi)部審計工作底稿的記錄和保存，以便于后續(xù)的追溯和復(fù)核，提高審計工作的可追溯性和可驗證性。三是通過這些改進措施，可以優(yōu)化審計程序和方法，提高公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的質(zhì)量和效率。

4.審閱與修訂

（1）變化評估。為了確保內(nèi)部審計的有效性和適應(yīng)性，公立醫(yī)院應(yīng)定期評估內(nèi)部審計的變化情況。這包括對內(nèi)部審計重點進行調(diào)整、對內(nèi)部審計方法進行改進、對內(nèi)部審計資源進行合理調(diào)配，有助于確保內(nèi)部審計工作能夠適應(yīng)公立醫(yī)院運營環(huán)境和需求的變化，并及時做出相應(yīng)調(diào)整。

（2）績效審查。通過制定公立醫(yī)院內(nèi)部審計評估指標(biāo)和進行成果測量，如內(nèi)部審計發(fā)現(xiàn)的準(zhǔn)確性、報告的及時性、影響的實際改進等?；趦?nèi)部審計結(jié)果和績效審查的結(jié)論，針對性地進行管理改進。這包括但不限于優(yōu)化內(nèi)部審計流程、提升內(nèi)部審計團隊的能力和技能、加強與其他部門的協(xié)作等。同時，還可以將內(nèi)部審計結(jié)果和改進建議，納入公立醫(yī)院的內(nèi)部控制和風(fēng)險管理體系，推動公立醫(yī)院整體的管理提升。

（3）管理改進。為了實現(xiàn)管理改進，公立醫(yī)院的內(nèi)部審計部門應(yīng)與相關(guān)部門、領(lǐng)導(dǎo)層和利益相關(guān)方進行密切溝通，積極向領(lǐng)導(dǎo)層報告審計結(jié)果，討論發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險和問題，并提出改進建議。獲取公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的支持和關(guān)注，持續(xù)監(jiān)測和評估，有助于建立一個持續(xù)改進的內(nèi)部審計機制。

5.信息、溝通與報告

（1）信息技術(shù)。選擇合適的內(nèi)部審計管理軟件或平臺，用于數(shù)據(jù)收集、分析和報告生成。確保該軟件或平臺符合公立醫(yī)院的內(nèi)部審計需求，并提供安全可靠的數(shù)據(jù)存儲和訪問功能。利用數(shù)據(jù)分析工具，如數(shù)據(jù)挖掘、可視化工具等，對內(nèi)部審計數(shù)據(jù)進行深入分析，發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險和問題，并支持決策制定。

（2）信息溝通。有效的內(nèi)部審計信息溝通包括但不限于，制定明確的內(nèi)部審計信息溝通流程，包括：內(nèi)部審計的計劃、進展、發(fā)現(xiàn)、解決方案等；設(shè)立定期的會議或工作討論，與相關(guān)部門和管理層交流內(nèi)部審計工作的進展和結(jié)果；制定信息溝通政策，確保所有涉及內(nèi)部審計的信息都按照規(guī)定的渠道和程序進行傳遞，并妥善保管；建立內(nèi)部審計信息庫或文檔管理系統(tǒng)，用于存儲和檢索與內(nèi)部審計相關(guān)的文件和信息；開展內(nèi)部培訓(xùn)和溝通活動，向公立醫(yī)院員工普及內(nèi)部審計的目的、重要性以及相關(guān)的流程和職責(zé)；鼓勵和支持內(nèi)部審計團隊參與行業(yè)內(nèi)的培訓(xùn)和交流活動，提升專業(yè)知識和技能。

（3）報告機制。制定規(guī)范的內(nèi)部審計報告的格式和內(nèi)容要求，使報告易于閱讀和理解。此外，還應(yīng)設(shè)立明確的報告編寫和審閱程序，以確保報告的準(zhǔn)確性和完整性。通過規(guī)范的報告機制，可以提高內(nèi)部審計報告的一致性和可比性，便于各利益相關(guān)方理解和利用報告中的信息。通過嚴(yán)格的編寫和審閱程序，確保報告的準(zhǔn)確性和完整性。這樣做可以減少錯誤和遺漏，形成有效的質(zhì)量控制的形式，以確保內(nèi)部審計報告的可靠性。

四、小結(jié)

針對不同風(fēng)險類別，制定相應(yīng)的內(nèi)部審計程序和技術(shù)手段，以確保潛在風(fēng)險得到及時發(fā)現(xiàn)和控制。在內(nèi)部審計框架的應(yīng)用方面，可以采用定量分析方法，通過對設(shè)定的要素進行評價，對內(nèi)部審計的執(zhí)行情況和效果進行定量評估，增加應(yīng)用的客觀性，并為公立醫(yī)院提供具體數(shù)據(jù)支持，以便更好地評估和改進內(nèi)部審計工作。在實踐工作中，內(nèi)部審計框架的設(shè)計和應(yīng)用只是內(nèi)部審計工作的開始，將審計成果與公立醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)活動相結(jié)合，從實際上提高治理效能和業(yè)務(wù)運營效率。