宋昱嬌,張喜奎

1.福建中醫(yī)藥大學,福建 福州 350122; 2.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院,福建 福州 350003

人體分為上下二部,上為陽,下為陰,其中目、鼻、口、耳居于高位,是為上竅,并均有清陽經(jīng)所過,故又稱為清竅[1],為人體的視覺系統(tǒng)、聽覺系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、嗅覺系統(tǒng)、味覺系統(tǒng)的重要組成部分,行呼吸、嗅、聽、吞咽等功能。清竅病多表現(xiàn)為口苦、耳鳴、耳聾、鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀,發(fā)病率較高[2]。對于清竅病病位,多數(shù)醫(yī)家認為應屬少陽,吳瑭《溫病條辨·上焦篇》云：“兩少陽之脈,皆入耳中,火有余則清竅閉?！秉S元御《傷寒懸解·少陽經(jīng)上篇》云：“足少陽之經(jīng),起目銳眥……口、咽、目,皆少陽經(jīng)脈所循。”進一步闡述了少陽經(jīng)與清竅的關(guān)系。小柴胡湯作為少陽病的代表方劑,可治療少陽膽火上炎、干犯空竅之“口苦、咽干、目眩”等清竅病,淺析如下。

1 少陽與清竅的生理關(guān)系

1.1 少陽與清竅的經(jīng)脈聯(lián)系

“少陽主樞”,是指少陽如門軸,主司門之開闔,為周身氣機運轉(zhuǎn)之樞紐[3]。少陽經(jīng)脈分屬足少陽膽經(jīng)、足少陽三焦經(jīng)兩經(jīng),皆外連太陽、內(nèi)連陽明,與樞軸之意相合,如吳昆所云：“少陽在于表里之間,轉(zhuǎn)斡陽氣,猶樞軸焉,謂之樞。清竅外達皮膚、內(nèi)連臟腑,可出可入,亦合樞軸之意,”故少陽經(jīng)與清竅關(guān)系密切。

《經(jīng)絡考·經(jīng)脈》言：“手少陽三焦……從耳后入耳中,出走耳前……至目銳眥,是動則病耳聾,渾渾焞焞,嗌腫喉痹?！薄额惤?jīng)》載：“足少陽之脈上挾咽……故膽虛氣上溢而口為之苦?！惫士?、目、耳三竅均為少陽經(jīng)脈循行所過。膽為中清之腑,位于脅下,附著于肝,肝膽在經(jīng)絡上緊密相連,《素問》言足厥陰肝經(jīng)：“……屬肝,絡膽……循喉嚨之后,上入頏顙?！倍@顙在會厭之上,為咽上上顎與鼻相通之竅,可知膽經(jīng)絡屬于肝,循肝經(jīng)經(jīng)脈所過,可通達鼻竅[4]。由此可知,少陽經(jīng)與目、耳、口、鼻皆能相系。

1.2 少陽與清竅的臟腑聯(lián)系

1.2.1 鼻竅與肺手少陽三焦之脈入缺盆,布膻中,散絡心包,過膈膜;足少陽膽經(jīng)入缺盆,至胸中。可知手足少陽之經(jīng)脈均與肺臟相連[5]。鼻為肺之竅,少陽樞機暢利則氣機升降有序,肺氣肅降功能正常,鼻竅自通。

1.2.2 目、耳竅與膽《本草備要》言：“目為肝之外候,膽之精華也?！薄端貑枴ち?jié)臟象論》云：“凡十一臟皆取決于膽也?！鄙訇柲懜瓪鈾C可助肝疏泄有司,不致郁滯化火,攻沖頭面,耗涵目之精[6]。耳位于人身之側(cè),居少陽之位,為膽經(jīng)經(jīng)脈循行所過,故耳雖屬腎竅,但與膽腑密切相關(guān)。

1.2.3 諸竅與脾清竅均稟受于脾胃化生之水谷清氣。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》曰：“五臟之氣,上通九竅。五臟稟受氣于六腑,六腑受氣于胃……胃者,行清氣而上……曰清陽出上竅?！逼C轉(zhuǎn)輸,納化飲食,所生之精微,以其性輕清上升,布散、濡養(yǎng)于頭面七竅,以司發(fā)聲、視覺、嗅覺、味覺、聽覺等功能[7-8]。

2 少陽與清竅的病理關(guān)系

2.1 從少陽特性言竅病病機張志聰云：“少陽乃韌出之陽,故主樞”;《素問·陰陽離合論》云：“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞。”少陽主樞,司調(diào)六經(jīng)氣機運動,使氣升降出入皆通暢無阻,有道可循,倘細言其氣機運動,必離不開膽和三焦。三焦為水火之通路,《本草綱目》言：“相火也……游行三焦,寄于肝膽”,膽氣游行三焦,內(nèi)寄相火[9],且膽附于肝,而具肝之性,能主疏泄,故少陽樞機不利,膽為邪遏,氣機郁滯,疏泄失司,升發(fā)不及,三焦氣、血、水運行受滯,蘊結(jié)生熱,相火游溢上騰,蒸迫膽汁,膽汁外泄,上逆于口則致口苦[10];手足少陽之脈均上行至頭面,于眼旁相接,膽氣不降,濁邪上逆,郁火攻沖,循經(jīng)上犯,遂見口苦、咽干、目眩、耳鳴、耳聾等癥,這正與柯琴所言相合,即“苦干眩者,皆相火上走空竅而為病也”。此正因火性炎上,上犯諸竅所致,且清竅皆為上竅,又為少陽經(jīng)脈所過之處,所以少陽病則樞機不利,郁火攻沖,發(fā)為口苦;火盛灼津,發(fā)為咽干;風火上煽,發(fā)為目眩;肺氣失和則鼻竅不利[11]。

2.2 從少陽病欲解時言竅病病機“少陽欲解時,從寅至辰上”?！妒酚洝ぢ蓵吩疲骸耙?言萬物始生螾然也,故曰寅”,建寅之時、建寅之月均為萬物萌發(fā)之時,人體與之相應[12]。寅至辰,為凌晨3點至清晨9點,為陽氣初生之時。若以一日應四時,朝則為春,所以少陽稟春生之氣,性喜升發(fā),本為病情向愈之機轉(zhuǎn),倘陰陽二氣輸布失常,陽不足以鼓邪外出,亦或陰陽上下交互失司,則可導致病情加重[13]。少陽病則木氣郁遏,逢升發(fā)之時,當升不升,當降不降,木氣更郁,病癥加重,如過敏性鼻炎,多在晨起時噴嚏、鼻塞、流涕癥狀加劇。臨床中亦可見晨起頭暈目眩、耳鳴、口苦更甚者,皆為少陽之氣運行不暢,邪熱壅塞清竅所致[14],法宜清利膽熱,通達三焦,方用小柴胡湯加減。

3 小柴胡湯治療清竅病機理

竅病多系少陽樞機不運,膽與三焦郁火攻沖清竅所致,小柴胡湯和解樞機,清解少陽相火,通達三焦,與病機契合。方中柴胡味苦,性微寒,入肝膽經(jīng),能以其調(diào)達之性,疏解少陽郁遏之氣,《滇南本草》言：“傷寒發(fā)汗解表要藥,退六經(jīng)邪熱往來,痹屢,除肝家邪熱”;黃芩味苦性寒,可清瀉少陽郁火,防少陽火邪干犯清竅;柴胡、黃芩同用,一為少陽表藥,一為里藥,柴胡散火之標,透達少陽經(jīng)之邪熱,黃芩折火之本,清少陽膽腑郁火,二者合用,共奏清解少陽邪熱之功[15];生姜降胃逆以和胃,又具辛溫行散之性,瀉滿開郁,與半夏相合,燥濕化痰,可防少陽氣郁津停成痰之弊[16],與柴胡、黃芩同用,使上焦得通,津液得下,三焦水道通暢。人參、大棗、甘草共為甘味藥,三藥并用,培補中土,益少陽之氣,健脾運以防木郁侮土。諸藥合用,除少陽之邪,疏調(diào)氣機,復少陽樞機運轉(zhuǎn),使得清靜靈明之氣能上走清竅,則清竅復通無礙。

4 臨床應用

4.1 上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征多為鼻腔分泌物倒流入鼻后所致,臨床多以持續(xù)性或間歇性咳嗽為主要表現(xiàn),常伴有鼻后滴流感[17]。劉淑蕓等[18]發(fā)現(xiàn),小柴胡湯能有效緩解上氣道咳嗽綜合征患者癥狀。吾師治療上氣道咳嗽綜合征,常在小柴胡湯基礎上加浙貝母12 g,陳皮12 g。浙貝母清熱散結(jié),化痰止咳;陳皮理氣調(diào)中,開胸暢膈,燥濕化痰,二藥均入肺經(jīng),使肺氣宣降功能正常,則諸癥可愈。

4.2 急性化膿性鼻竇炎急性化膿性鼻竇炎是指上呼吸道感染后所引發(fā)的化膿性感染性鼻病[19],屬中醫(yī)學“鼻淵”范疇,以鼻塞、濁涕量多、鼻道有膿為主要臨床表現(xiàn)。鼻屬清竅,膽腑內(nèi)寄相火,其氣通腦,若恚怒失節(jié),致膽氣不利,樞機失暢,郁而化火,循經(jīng)上犯,損及鼻竇,腐灼肌膜,發(fā)為“鼻淵”[20]。方用小柴胡湯加敗醬草、蒼耳子、辛夷、谷芽、麥芽、山楂等。敗醬草清熱解毒、消癰排膿,除熱痰阻結(jié);蒼耳子、辛夷祛風邪,通達鼻竅;谷芽、麥芽、山楂等健脾消食,以促脾機運轉(zhuǎn),杜生痰之源。

4.3 鼻咽癌鼻咽癌在中國癌癥患者死亡病因中位居第八位[21]?，F(xiàn)代研究表明,小柴胡湯中的槲皮素、山奈酚、芒柄花黃素可通過誘導線粒體依賴性細胞凋亡參與抑制鼻咽癌細胞增殖[22],有效防止惡性腫瘤細胞轉(zhuǎn)移。吾師臨床治療鼻咽癌,常在小柴胡湯基礎上加補氣通絡方(葛根、薏苡仁、牡蠣、雞血藤、黃芪、板藍根等),使氣足絡通,瘀血祛、新血復,以逐邪外出。

4.4 慢性化膿性中耳炎慢性化膿性中耳炎多表現(xiàn)為患耳長期流膿、鼓膜穿孔、聽力持續(xù)下降等[23]。小柴胡湯為少陽病主方,可用于治療“少陽中風,兩耳無所聞。”若過食肥甘厚味之品,逢邪郁少陽,清氣不利,濁邪內(nèi)壅,循經(jīng)上犯于耳,致熱盛肉腐,耵聹與膿俱阻于耳,發(fā)為耳痛、耳內(nèi)流膿等癥,脈常以弦脈為主。吾師治療慢性化膿性中耳炎常在小柴胡湯基礎上加連翹12 g,敗醬草12 g,竹葉9 g,枳實 12 g。連翹清熱散結(jié),透邪于外;敗醬草清熱排膿,以消耳中腫膿;竹葉清熱利尿,使?jié)裥半S小便而解;枳實破氣消積,《本草經(jīng)解》言其能“清三焦之相火,火熄則陰足,而五臟皆安也”。

4.5 飛蚊癥飛蚊癥是由高度近視等原因致使玻璃體的凝膠結(jié)構(gòu)出現(xiàn)液化和凝縮,導致玻璃體混濁的一種病癥[24]。若邪郁少陽,樞機不利,升降失司,氣血澀滯而不暢,清陽無以為繼,目竅失于溫煦、濡養(yǎng),功能失司,終致視瞻昏渺,發(fā)為內(nèi)障之疾[25]。《醫(yī)宗金鑒》云：“內(nèi)障之病,皆因……臟腑內(nèi)損,精氣不上注于目?！蔽釒熤委熢摬〕Ｔ谛〔窈鷾A上加黃芪20 g,葛根20 g,枸杞子12 g,山茱萸12 g。脾居中州,為氣機運轉(zhuǎn)之樞紐[26],故加黃芪補氣健脾,助水谷運化;葛根生津舒筋,達津液于上,以榮目竅;枸杞子、山茱萸補益肝腎,精血并補,上榮目竅而使視物明朗。

5 小結(jié)

清竅無論從生理、病理而言,皆與少陽經(jīng)息息相關(guān),而小柴胡湯作為少陽病主方,用于治療清竅病契合病機,應用時可不必拘泥于原文,凡主要病機為少陽樞機不利者,皆可靈活應用該方加減。