陳濤,薛春麗,張菡,張士金

河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450003

幽門螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)是一種寄生在人體胃黏膜組織中的螺狀彎曲菌,感染后可引起慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病,與胃癌、淋巴瘤等惡性疾病密切相關(guān)[1-2]。Hp已被世界衛(wèi)生組織列為第一類生物致癌因子,為日常生活中最常見(jiàn)的感染源之一,感染率高達(dá)50%[3]。另外,Hp可通過(guò)消化道傳播,具有一定的傳染性[4],嚴(yán)重影響人們的身體健康,因此抗Hp治療一直是臨床的研究熱點(diǎn)[5]。Hp感染性慢性胃炎(以下簡(jiǎn)稱“Hp胃炎”)在我國(guó)的發(fā)病率較高,一般采用質(zhì)子泵抑制劑、阿莫西林、克拉霉素等西藥聯(lián)合治療,但隨著該類藥物的普遍使用,患者的耐藥性上升,治療有效率降低[6-7]。近年來(lái),中醫(yī)學(xué)對(duì)Hp胃炎的研究不斷深入,諸多中醫(yī)藥治療方法頗有成效[8]。與西醫(yī)相比,中醫(yī)具有整體觀念、辨證論治等獨(dú)特優(yōu)勢(shì),且中醫(yī)藥療法的不良反應(yīng)少、療效確切、成本低廉,因此中醫(yī)藥治療Hp胃炎具有較高的應(yīng)用價(jià)值[9-11]?，F(xiàn)對(duì)Hp胃炎的中醫(yī)病因病機(jī)、中醫(yī)藥治療等進(jìn)行歸納總結(jié),旨在為臨床抗Hp治療提供參考。

1 病因病機(jī)

1.1 病因中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,Hp胃炎屬于“胃痛”“痞證”“呃逆”等范疇,典型表現(xiàn)為腹部脹痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等[12-14],病因主要有外感寒邪、飲食內(nèi)傷、情志內(nèi)傷等[15]?！端貑?wèn)》曰：“寒氣客于腸胃……小絡(luò)急引故痛?！盵16]表明寒邪入體,胃腸黏膜下經(jīng)絡(luò)隨之受寒,致其痙攣牽拉出現(xiàn)疼痛。外感六淫,內(nèi)生之邪,結(jié)于胃脘,氣郁中焦,發(fā)為胃部脹痛、納呆等癥[17]?！镀⑽刚摗分惺荆骸胺蝻嬍巢还?jié)則胃病……獨(dú)燎其面?！闭f(shuō)明飲食不節(jié)如喜食生冷、過(guò)食肥膩、過(guò)饑過(guò)飽等,皆可致胃納脾運(yùn)受阻,從而導(dǎo)致反酸、噯氣、惡心嘔吐等癥狀[18-19]?！毒霸廊珪?shū)》曰：“怒氣暴傷,肝氣未平而痞?！盵20]說(shuō)明情志不遂,肝氣郁滯,乘脾犯胃,氣機(jī)升降失調(diào),可導(dǎo)致胃脘痞滿不適。上述各種病因既可單獨(dú)致病,又可合而為病,若協(xié)同作用于機(jī)體致使Hp感染加重,免疫功能也會(huì)被削弱[21]。

1.2 病機(jī)

1.2.1 脾胃虛弱為本中醫(yī)學(xué)將Hp感染歸屬于“邪氣”范疇[22-23],其中“虛實(shí)”兩個(gè)綱領(lǐng)可作為辨別疾病正邪的總綱,為掌握疾病具體情況和Hp感染的診治提供依據(jù)[24]。中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為,Hp胃炎的病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜[25]。中醫(yī)古籍有云：“邪之所湊,其氣必虛”“百病皆由脾胃衰而生也”[26-27],其中“虛”指正氣虛損,鑒于脾胃為后天之本,若脾胃之氣虛弱,納運(yùn)失調(diào),無(wú)力運(yùn)化水谷,或中焦虛寒,中氣不足,溫養(yǎng)失調(diào),邪氣趁虛而入,皆可招致邪侵從而發(fā)為Hp胃炎[28]。

1.2.2 濕邪阻滯為標(biāo)《溫?zé)嵴摗吩唬骸皾駝賱t陽(yáng)微?！盚p胃炎以濕邪阻滯為標(biāo),濕乃陰邪,喜陰抑且易困脾,可傷人陽(yáng)氣,致脾胃不和,無(wú)力運(yùn)化,水谷停滯中焦,遂感胃脘脹滿、惡心嘔吐[29-30]。若脾胃素虛,加之飲食不調(diào),導(dǎo)致濕邪內(nèi)生或長(zhǎng)期處于潮濕環(huán)境,久濕化熱,延及中焦,濕熱相合,易出現(xiàn)胃脘脹滿、口苦、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等癥[31-32]。總之,Hp胃炎以脾胃虛弱為本、濕邪阻滯為標(biāo),在疾病初期一般由外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等病因引起,后因脾胃虛弱逐漸出現(xiàn)氣滯、濕阻、熱郁、血瘀等病理變化。因此,Hp胃炎具有病程冗長(zhǎng)繁雜、病情纏綿難愈、病性虛實(shí)夾雜等特點(diǎn)[33]。

2 中醫(yī)藥治療

目前,中醫(yī)藥治療Hp胃炎主要有單味藥、中成藥、經(jīng)方、專方以及抑菌實(shí)驗(yàn)等方案,其中少數(shù)治療會(huì)結(jié)合針灸、穴位埋線等中醫(yī)外治法[34-35]。經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥治療Hp胃炎的效果顯著,以下就抗Hp感染的相關(guān)實(shí)驗(yàn)和臨床研究進(jìn)行總結(jié)。

2.1 實(shí)驗(yàn)研究

2.1.1 抗Hp的機(jī)制目前,中醫(yī)藥防控Hp感染主要與降低菌群毒力與黏附力、干擾Hp代謝、抑制細(xì)菌耐藥性、增強(qiáng)免疫力等直接或間接作用有關(guān)[36-37]。馬會(huì)妙等[38]研究表明,半夏瀉心湯治療Hp胃炎的主要機(jī)制為降低毒力因子與毒素水平,抑制毒素生成相關(guān)蛋白表達(dá),并可通過(guò)改善胃腸道微環(huán)境,抑制酶活性等,共同抑制細(xì)菌生長(zhǎng),長(zhǎng)期治療可達(dá)到一定的Hp根除率。徐小青等[39]研究顯示,小檗堿、大黃素等中藥提取物具有較強(qiáng)的抗Hp感染作用,可能通過(guò)抑制和破壞Hp莢膜形成,減少多糖分泌,從而降低細(xì)菌的毒力和黏附能力。此外,大黃素、小檗堿具有獨(dú)特的抑制Hp耐藥作用,可與抗生素產(chǎn)生協(xié)同作用,共同抑制耐藥菌的生長(zhǎng),從而及時(shí)有效地遏制耐藥情況惡化[40-41]。大蒜素及其衍生物對(duì)Hp生物膜結(jié)構(gòu)具有較強(qiáng)的破壞作用,這有利于藥物透過(guò)細(xì)菌生物膜發(fā)揮強(qiáng)力的抗菌效果[42]。劉曉龍等[43]研究發(fā)現(xiàn),黃芩苷及其提取物可以抑制脲酶活性,間接阻礙Hp生長(zhǎng),且其抑制作用與黃芩苷的濃度成正比。曾蓉等[44]采用滅幽湯治療脾胃濕熱型Hp胃炎小鼠,結(jié)果表明,滅幽湯能顯著改善Hp胃炎小鼠的臨床癥狀和胃黏膜組織病理情況,這可能與調(diào)控PTEN-PI3K-Akt-FoxO信號(hào)通路,從而抑制Hp誘導(dǎo)的胃黏膜細(xì)胞凋亡有關(guān)。

2.1.2 抗Hp的單藥目前,單味中藥抗Hp感染的研究主要以體外藥敏實(shí)驗(yàn)為主,且主要為清熱解毒類中藥。宓偉等[45]通過(guò)K-B紙片擴(kuò)散法和瓊脂稀釋法篩選出具有較強(qiáng)抑菌作用的中藥有：黃連、大黃、吳茱萸、黃芩。董鳳[46]從Hp胃炎患者的分離株中篩選出對(duì)5種抗生素耐藥的多重耐藥株,分別采用最小抑菌濃度的小檗堿、大黃素、五味子、黃芩苷進(jìn)行實(shí)驗(yàn),結(jié)果顯示,四種中藥或中藥提取物均能達(dá)到較好的抑菌效果,且小檗堿的抑菌效果最優(yōu)。黃衍強(qiáng)等[47]發(fā)現(xiàn),大黃、黃連、苦參、黃芩的提取物對(duì)耐藥Hp有較強(qiáng)抑制作用,濃度<50%最低抑菌濃度能明顯抑制菌株生物膜形成。李江等[48]將黃連、黃芩、大黃、延胡索等中藥分別作用于Hp耐藥菌株,結(jié)果顯示,大黃和黃連提取物對(duì)Hp耐藥菌株具有明顯的體外抑菌作用,黃芩提取物的體外抑菌作用較弱,而敗醬草、延胡索無(wú)明顯體外抑菌作用。

2.1.3 抗Hp的復(fù)方余惠旻等[49]研究表明,左金方(黃連、吳茱萸)可以有效清除Hp感染小鼠體內(nèi)的致病菌,且低、中、高劑量左金方的Hp消除率呈劑量依賴性增加,高劑量組清除率可達(dá)80%左右。徐寅等[50]研究發(fā)現(xiàn),滅幽湯(黃芩、蒲公英、三七、白及、青皮、陳皮、烏賊骨)低、中、高劑量組均能通過(guò)干預(yù)Hp相關(guān)信號(hào)通路、抑制炎癥因子來(lái)發(fā)揮抑菌作用,其治療效果與西藥三聯(lián)組相當(dāng),但不良反應(yīng)較西藥治療組少。劉東升等[51]通過(guò)Hp體外抗菌實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),小建中膠囊(桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗)不僅具有體外抑菌作用,還能有效抑制Hp耐藥菌株生長(zhǎng),并考慮將其作為抗Hp治療的輔助藥物,有望提高Hp的根除率。楊亞莉等[52]研究表明,荊花胃康膠丸(土荊芥、水團(tuán)花)聯(lián)合益生菌治療Hp陽(yáng)性慢性胃炎時(shí),可明顯提升Hp轉(zhuǎn)陰率,改善胃腸激素分泌功能及炎癥狀態(tài),減輕Hp對(duì)胃腸菌群平衡的破壞,恢復(fù)胃腸菌群穩(wěn)態(tài),且具有較好的安全性。

2.2 臨床研究

2.2.1 抗Hp的中藥復(fù)方易超等[29]將脾胃濕熱型Hp感染患者分為四聯(lián)組和聯(lián)合組,分別采用四聯(lián)療法及四聯(lián)療法聯(lián)合清幽益胃湯治療。結(jié)果顯示,四聯(lián)組和聯(lián)合組的Hp清除率分別為78.46%和92.18%,且聯(lián)合組顯著高于四聯(lián)組,說(shuō)明清幽益胃湯可以增強(qiáng)抗Hp治療效果。王建等[53]將脾胃濕熱型Hp胃炎患者作為研究對(duì)象,分別采用三聯(lián)療法以及三聯(lián)療法聯(lián)合連樸飲(黃連、厚樸、法半夏、石菖蒲、蘆根等)治療,結(jié)果表明,三聯(lián)療法聯(lián)合連樸飲的療效顯著優(yōu)于單獨(dú)三聯(lián)療法,前者的Hp清除率高達(dá)88.6%。馬艷等[54]將Hp陽(yáng)性脾胃虛弱型消化性潰瘍患者作為研究對(duì)象,探究香砂六君子湯(白術(shù)、黨參、茯苓、法半夏、砂仁、陳皮、木香、甘草)聯(lián)合四聯(lián)療法的抗Hp感染效果,結(jié)果顯示,聯(lián)合療法的Hp根除率為90.48%,顯著高于單純四聯(lián)療法的73.81%。邱博等[55]將三聯(lián)療法聯(lián)合化肝煎合柴胡疏肝散(柴胡、白芍、浙貝母、香附、枳殼等)方案應(yīng)用于Hp陽(yáng)性慢性萎縮性胃炎患者,結(jié)果顯示,聯(lián)合療法的臨床療效、Hp根除率等均優(yōu)于單純?nèi)?lián)療法。魯春花等[56]將Hp陽(yáng)性慢性胃炎患者分為對(duì)照組和治療組,其中治療組給予大黃黃連瀉心湯聯(lián)合三聯(lián)療法,結(jié)果顯示,聯(lián)合療法的臨床療效、Hp清除率、胃黏膜炎癥改善情況顯著優(yōu)于單純?nèi)?lián)療法,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 抗Hp的中成藥苑彩云等[57]將Hp陽(yáng)性慢性萎縮性胃炎患者分為對(duì)照組和觀察組,后者采用枳術(shù)顆粒、葉酸聯(lián)合四聯(lián)療法治療2周,結(jié)果顯示,兩組的臨床有效率分別為67.39%、86.96%,Hp清除率分別為78.26%、95.65%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。于穎蘭等[58]在常規(guī)抗Hp、抑酸治療基礎(chǔ)上,對(duì)觀察組加用胃復(fù)春片治療,結(jié)果顯示,聯(lián)合療法可減輕慢性萎縮性胃炎患者胃部炎癥反應(yīng),加快胃黏膜修復(fù),改善胃黏膜萎縮與腸上皮化生。魏引廷等[59]采用三聯(lián)療法聯(lián)合芪芍安胃膠囊/黃柴安胃膠囊治療消化性潰瘍伴Hp感染患者,結(jié)果顯示,聯(lián)合用藥方案的臨床有效率、Hp轉(zhuǎn)陰率均顯著高于三聯(lián)療法,1年內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著低于三聯(lián)療法。綜上所述,目前臨床上主要采用中藥與西藥聯(lián)合治療Hp感染慢性胃炎,其中西藥的短期療效較優(yōu),但長(zhǎng)期使用的不良反應(yīng)較大,且藥物敏感度下降;當(dāng)聯(lián)合使用中藥時(shí),可適當(dāng)緩解西藥的不良反應(yīng)和耐藥性,從而增強(qiáng)抗菌效果[60-62]。

2.2.3 其他療法中醫(yī)藥治療Hp胃炎除了上述提及的單藥、復(fù)方、中成藥等,還可聯(lián)合中醫(yī)外治法進(jìn)行綜合治療,如針灸、穴位埋線、穴位注射等。周思清等[63]將Hp胃炎患兒作為研究對(duì)象,治療組在三聯(lián)療法基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸,選取穴位為內(nèi)關(guān)、中脘、足三里等,結(jié)果顯示,聯(lián)合療法治療小兒Hp胃炎的療效較為顯著,可以改善炎癥因子水平,提高Hp清除率。白文筠等[64]將Hp感染患者分別采用四聯(lián)療法聯(lián)合胃復(fù)春片(對(duì)照組)及四聯(lián)療法聯(lián)合穴位埋線(治療組)方案治療,其中埋線穴位有脾俞(雙)、胃俞(雙)、中脘、足三里(雙)。結(jié)果表明,穴位埋線聯(lián)合四聯(lián)療法治療Hp陽(yáng)性慢性胃炎的臨床療效顯著且復(fù)發(fā)率低,推測(cè)可能與其修復(fù)胃黏膜、增加胃泌素17和胃蛋白酶原分泌有關(guān)。趙倩義[65]對(duì)Hp陽(yáng)性慢性胃炎患者實(shí)施中醫(yī)分階段治療方案,觀察組前7 d采用化濕理氣方(豆蔻、陳皮、黃芩、枳殼、香附等)治療,后7 d改用健脾和胃方(黨參、木香、白術(shù)、半夏、茯苓等),對(duì)照組采用香砂養(yǎng)胃丸聯(lián)合三聯(lián)療法治療14 d,結(jié)果顯示,觀察組的臨床有效率顯著高于對(duì)照組,不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,Hp轉(zhuǎn)陰時(shí)間顯著短于對(duì)照組。另有研究通過(guò)穴位注射(足三里、胃俞穴等)方法治療Hp相關(guān)胃炎,將中藥與穴位結(jié)合起來(lái)產(chǎn)生協(xié)同作用,從而提高臨床療效[66-68]。

3 小結(jié)與展望

綜上所述,中醫(yī)藥治療Hp胃炎的療效顯著且優(yōu)勢(shì)明顯,這可能與中醫(yī)學(xué)從整體角度進(jìn)行辨證論治,通過(guò)多渠道直接或間接抑制Hp生長(zhǎng)有關(guān)。另外,中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療Hp胃炎,可減少西藥用量、耐藥性及不良反應(yīng);同時(shí),聯(lián)合療法可緩解胃部炎癥,有效改善消化道癥狀,降低Hp胃炎的復(fù)發(fā)率[69]。目前中醫(yī)藥治療Hp感染的研究主要包括體外抑菌實(shí)驗(yàn)、中藥復(fù)方和中醫(yī)綜合治療等臨床試驗(yàn),后續(xù)可從分子生物學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)等水平探索中醫(yī)藥的具體作用機(jī)制,從而為中醫(yī)藥治療Hp胃炎提供循證依據(jù)和理論基礎(chǔ)。

目前,中醫(yī)藥治療Hp胃炎仍存在以下亟待解決的問(wèn)題：(1)中醫(yī)辨證證型及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一,導(dǎo)致研究結(jié)論缺乏說(shuō)服力;(2)治療方法多為醫(yī)家自擬方藥或經(jīng)驗(yàn)總結(jié),難以形成統(tǒng)一、確切的診療標(biāo)準(zhǔn);(3)現(xiàn)有研究多為臨床對(duì)照試驗(yàn),存在樣本量小、隨機(jī)對(duì)照不嚴(yán)格等弊端;(4)缺少高質(zhì)量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞實(shí)驗(yàn),且存在菌株選擇、實(shí)驗(yàn)方法混亂等問(wèn)題。因此,未來(lái)的研究可以考慮：(1)繼續(xù)開(kāi)展多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床研究;(2)嚴(yán)格設(shè)計(jì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞實(shí)驗(yàn),并需提前確立實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn);(3)在開(kāi)展復(fù)方研究的同時(shí),完善中藥活性成分提取及分析,進(jìn)一步明確中藥的藥理機(jī)制,從而為中醫(yī)藥治療Hp胃炎的研究提供更多有效依據(jù)與治療參考。