潘海濤,路永平,趙闖

河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002

心律失常是一類常見的心血管疾病,臨床多表現(xiàn)為心悸、暈厥等癥狀,亦可無明顯不適[1]。心律失常的西醫(yī)常規(guī)治療不良反應較大,中醫(yī)在治療心悸方面歷史悠久,療效顯著[2]。毛德西(1940-),河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導師,首屆全國名中醫(yī),第三批、第六批國家老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師,中華中醫(yī)藥學會首屆百名中醫(yī)藥科普專家,河南省中醫(yī)事業(yè)終身成就獎,擅長治療心腦血管、呼吸及消化系統(tǒng)疾病,對疑難病癥亦有研究,見解獨到,發(fā)表學術論文200余篇,出版學術專著30余部,臨床選方用藥簡而精到,療效顯著。筆者有幸跟師學習,現(xiàn)將毛教授運用心悸八味方治療心律失常經(jīng)驗總結如下,以饗同道。

1 心律失常的病因病機

心律失常歸屬于中醫(yī)學“心悸”范疇,臨床上表現(xiàn)為心悸,心慌,自覺有停跳感,常伴胸悶、氣短、乏力等癥狀;病因多責之體虛勞倦、七情所傷、感受外邪、藥食不當?shù)?病機多為虛實兩端,虛為氣血陰陽虧虛,使心失滋養(yǎng),而致心悸,實為痰火、水飲、血瘀等病理因素致氣血運行不暢,阻滯心脈,導致心悸發(fā)生[3]。陳子茵等[4]通過數(shù)據(jù)挖掘總結《國醫(yī)大師驗案良方·心腦卷》中治療心悸用藥規(guī)律,分析發(fā)現(xiàn)國醫(yī)大師用藥組方體現(xiàn)出心悸氣血陰陽虧虛與痰瘀阻滯心脈的病機特點。毛教授認為心律失常的病機并非單純虛,亦非單純實,而是氣血陰陽虧虛與痰火、水飲、血瘀常相互夾雜,導致虛實夾雜證候,以氣虛與血瘀為主,并指出氣虛為本,血瘀為標,兼夾痰火、水飲等證。故毛教授在補虛去實治法下,尤其重視益氣活血,所擬定的心悸八味方正是益氣活血的體現(xiàn),方證合拍,故可達到如期療效。

1.1 虛實兩端明機理《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡,名曰虛里,貫隔經(jīng)肺,出于左乳下,其動應衣,脈宗氣也?！薄靶谋哉?脈不通,煩則心下鼓。”指出宗氣虧虛與心脈瘀阻是心悸的主要病機。元代朱丹溪責之虛與痰,《丹溪手鏡·悸》曰：“有痰飲者,飲水多必心下悸,心火惡水,心不安也?！薄坝袣馓撜?由陽明內(nèi)弱,心下空虛,正氣內(nèi)動,心悸脈代,氣血內(nèi)虛也,宜炙甘草湯補之?！泵鞔蹩咸秘熤撆c飲,《證治準繩·驚悸恐》曰：“心悸之由,不越二種,一者虛也,二者飲也?！苯t(yī)家張錫純亦責之虛與痰,《醫(yī)學衷中參西錄·論心病治法》曰：“有其驚悸恒發(fā)于夜間,每當交睫于甫睡之時,其心中即驚悸而醒,此多因心下停有痰飲……宜清痰之藥與養(yǎng)心之藥并用?！泵淌谡J為,現(xiàn)代人有作息不規(guī)律、嗜食肥甘厚味等不良生活習慣,更易導致虛實之證,前者會導致氣血虧虛,后者會產(chǎn)生痰濕、氣滯、瘀血等病邪,都會導致元氣的虛餒,心脈瘀阻,使心經(jīng)(包括心包絡)出現(xiàn)節(jié)律失序,所以必須重視心律失常中虛實兩端的調(diào)理。

1.2 益氣活血復心律《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者,血與氣耳;血氣不和,百病乃變化而生?！敝赋鰵庋侨梭w生命活動中的重要物質(zhì)?！峨y經(jīng)·二十二難》曰：“氣主煦之,血主濡之”,是對氣血功能作出了高度概括?！堆C論》曰：“運血者即是氣,守氣者即是血”,明確了氣血在人體中的關系。清代王清任在《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀?！蓖晟屏恕皻庑袆t血行,氣虛則血瘀”的理論,是益氣活血法的集大成者,所創(chuàng)造的補陽還五湯更是益氣活血的主要代表方[5]。任明嘉等[6]通過臨床實驗證實,益氣活血法治療高血壓心臟病患者室性早搏療效顯著,可有效改善室性早搏發(fā)生次數(shù)和心率變異性,緩解患者的癥狀,且無不良反應。毛教授根據(jù)“氣為血之帥,氣虛則血瘀”等理論,指出心律失常的基本病機為氣虛血瘀,故重用大補氣血之藥,加少量活血之藥,從而達到“氣行則血行”之功效,擬定的心悸八味方是在益氣養(yǎng)血的基礎上加少量活血藥,以益心氣、養(yǎng)心血、活心脈,從而使心律恢復正常。

2 權衡病癥擬新方

心悸八味方為毛教授臨床治療心律失常之經(jīng)驗方,方藥組成為：黃芪、黨參、當歸、丹參、酸棗仁、柏子仁、龍眼肉、炙甘草。方中黃芪味甘性微溫,為補益心肺氣之要藥,當歸味甘性辛溫,為補血之圣藥,且長于活血止痛,二者共為君藥,以補益耗傷之氣血。丹參為活血藥,味苦性微寒,為心肝養(yǎng)血活血要藥,性善通行,具有補血活血之特性;黨參味甘性平,具有健脾益肺、養(yǎng)血生津的功效;龍眼肉味甘性溫,具有補益心脾,養(yǎng)血安神的功效,三者共為臣藥。佐以酸棗仁,味酸甘,性平,為養(yǎng)心安神之要藥,柏子仁味甘性平,常與酸棗仁相須為用,二者共助養(yǎng)血安神之功。使以甘草調(diào)和諸藥。此八味藥配伍,可使氣血生,脈絡通,心律平。在臨床應用上,毛教授常在心悸八味方益氣活血的基礎上,隨證加減治療各證型心律失常。如痰濕明顯者,加茯苓、橘紅、佛手以燥濕化痰;血瘀甚者,加蘇木、紅景天、茶樹根以活血化瘀;心煩失眠者,加夜交藤、合歡皮、茯神以寧心安神。

3 守正創(chuàng)新知藥理

現(xiàn)代藥理研究表明,黃芪中的多糖、苷類等化學成分對心臟有保護作用,如保護心肌細胞,抑制心肌肥厚,激活自噬、抑制細胞凋亡,調(diào)節(jié)心臟代謝穩(wěn)態(tài)等作用[7-10];黨參現(xiàn)代藥理作用廣泛,對人體循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等均有調(diào)節(jié)作用[11];黃芪、黨參均能降低實驗動物心肌缺血時的心電圖T波抬高,降低心率[12]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),當歸的揮發(fā)油部分可以通過抑制Ca2+內(nèi)流或K+外流,抑制右心房的自搏頻率,具有一定的抗心律失常作用[13-14]。丹參可降低心肌細胞膜脂質(zhì)過氧化損傷以及對炎性因子具有抑制作用,對心肌缺血再灌注損傷后心律失常具有保護作用[15]?，F(xiàn)代藥理證實,酸棗仁有抗心律失常、抗心肌缺血以及強心的作用[16]。鄧偉等[17]通過實驗研究表明,酸棗仁中的單體成分酸棗仁皂苷A作為一種鈣離子通道阻滯劑,通過影響大鼠單個心室肌細胞L-型鈣通道,達到抗實驗性快速心律失常的作用。孫付軍等[18]通過研究發(fā)現(xiàn),柏子仁提取物柏子仁油能不同程度地增加小鼠睡眠指數(shù),柏子仁皂苷能明顯延長小鼠睡眠,從而達到鎮(zhèn)靜安神的功效?，F(xiàn)代藥理表明,甘草中的總黃酮等是抗心律失常的主要物質(zhì)基礎[19]。八味藥物均對恢復心律有顯著作用。

4 典型病案

刁某,男,64歲,2020年8月26日首次在河南省中醫(yī)院就診,患者以“發(fā)作性心悸8年余,加重1個月”為主訴。8年前患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸癥狀,伴心慌,氣短,乏力,偶有心前區(qū)悶痛,間斷口服美托洛爾、胺碘酮、阿司匹林、阿托伐他汀鈣片、穩(wěn)心顆粒等藥物治療,自訴效果不明顯,癥狀時常發(fā)作;1年前患者因上述癥狀加重于鄭州大學一附院住院治療,診斷為心房顫動,行射頻消融術,術后癥狀減輕;1個月前患者上述癥狀加重,伴心前區(qū)疼痛、氣短、乏力、頭懵、咽癢,舌質(zhì)淡,舌苔薄白,舌下靜脈迂曲,脈結而無力。根據(jù)其癥狀與脈象,中醫(yī)診斷：心悸;中醫(yī)辨證：氣虛血瘀證。予心悸八味方合冠心2號方加減以益氣養(yǎng)血,活血化瘀。處方：黃芪30 g,太子參15 g,當歸10 g,柏子仁15 g,酸棗仁15 g,龍眼肉 30 g,丹參30 g,炙甘草15 g,赤芍15 g,降香 15 g,紅花15 g,麥冬15 g,炒川芎15 g,甘松10 g。15劑,水煎服,每日1劑。

2020年10月13日二診：患者心悸癥狀發(fā)作頻率減少,心前區(qū)疼痛明顯好轉(zhuǎn),但仍有氣短,乏力,偶有胸悶,平素咽癢,呃逆,易打嗝,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦滑,舌下靜脈迂曲。予初診方去紅花、降香、川芎、麥冬,加醋郁金10 g,苦參15 g,北柴胡6 g,桂枝 6 g。15劑,水煎服,每日1劑。

2020年12月2日三診：經(jīng)過中藥治療,患者心悸癥狀未再發(fā)作,無胸悶胸痛,為防止上述癥狀復發(fā),患者要求繼續(xù)調(diào)理,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈弦細偏緊。予二診方去當歸、苦參,加蘇木10 g,雞內(nèi)金 15 g,生山楂15 g。10劑,水煎服,每日1劑。囑患者避風寒,暢情志,不適隨診。

按語：本案中醫(yī)診斷屬“心悸”范疇,辨證為氣虛血瘀證,毛教授認為,患者本以年長,加上病情長久,易導致心氣虧虛,心慌、氣短正是此表現(xiàn),氣虛日久,則脾胃運化虛弱,易導致氣血兩虛,故見疲倦乏力等癥,患者偶有心前區(qū)悶痛、頭懵,舌質(zhì)淡,舌苔薄白,舌下靜脈迂曲,脈結而無力,是為血脈瘀阻之癥,故治以益氣養(yǎng)血、活血化瘀,方選心悸八味方加減。毛教授指出患者病情長久,易致氣血虧虛,故用黃芪、當歸、太子參、龍眼肉大補氣血,以恢復耗傷之氣血;患者平素偶有胸痛,故用具有“活血,通心包絡”“破宿血,補新血”功效的丹參以活血化瘀,同時聯(lián)合冠心2號方加減以增強活血化瘀之力。酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血安神,炙甘草益氣復脈,同時加麥冬養(yǎng)陰生津以防溫燥藥傷津。二診時,因患者心前區(qū)疼痛明顯好轉(zhuǎn),故將冠心2號方改為郁金、苦參,以免其破泄太過,耗血動血,損傷正氣;由于患者體弱,此時天氣寒冷,故去麥冬加柴胡,桂枝顧護表證,同時桂枝還具有助心陽,通血脈,止悸動的作用。三診時,患者心悸、胸悶痛癥狀未再發(fā)作,繼續(xù)鞏固治療,將苦參改為蘇木以鞏固效果,同時加雞內(nèi)金、生山楂以健胃消食,增強脾胃運化之功。毛教授指出,患者病情日久,需隨癥加減,徐徐調(diào)理,方可取效。