盧亞飛,姚麗偉,許敏霞,章 莉

杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院,浙江杭州 310003

終末期腎病患者通常需要長(zhǎng)期留置中心靜脈雙腔血液透析導(dǎo)管作為血液透析治療的重要血管通路[1]。臨床較常用的中心靜脈雙腔血液透析導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度為36～40 cm[2],其尾端露出體外的長(zhǎng)度約15 cm。為了對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行安全維護(hù),防止污染和非計(jì)劃拔管等不良事件的發(fā)生,目前對(duì)導(dǎo)管尾端的固定多采用數(shù)塊7.5 cm×7.5 cm(8層)的無菌紗布包裹導(dǎo)管,再用醫(yī)用膠帶多重纏繞并固定在患者皮膚上。該固定方法弊端在于醫(yī)用紗布敷料可能會(huì)受到導(dǎo)管穿刺傷口滲出液的污染和浸泡,使包裹導(dǎo)管的紗布敷料滋生細(xì)菌,這是導(dǎo)致皮膚感染的一個(gè)重要因素。其次傷口滲出液反復(fù)浸泡也導(dǎo)致了纏繞在紗布敷料上的醫(yī)用膠帶附著力降低,醫(yī)用膠帶會(huì)受皮膚上油脂和汗液等分泌物的影響而使黏性降低,導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。此外,導(dǎo)管口的滲血、滲液、醫(yī)用膠帶致敏性皮炎、局部皮膚感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管脫出等問題越來越突出[3-4]。反復(fù)更換敷料增加護(hù)士工作量,增加醫(yī)療成本的同時(shí)也降低了患者滿意度[5]?；谏鲜鰡栴},筆者設(shè)計(jì)了無菌血液透析導(dǎo)管保護(hù)器(中國(guó)實(shí)用新型專利號(hào):ZL 2019 2 0109895.0),經(jīng)臨床驗(yàn)證安全、有效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 制作及使用方法

1.1 設(shè)計(jì)與制作

無菌血液透析導(dǎo)管保護(hù)器的主要結(jié)構(gòu)包括無菌導(dǎo)管套袋體、水膠體防滲液開口敷貼、濕度感應(yīng)貼、單向透氣膜四部分。無菌導(dǎo)管套袋體為一體式結(jié)構(gòu),其總長(zhǎng)為22.5 cm,上下兩端均為盲端,上端寬度為8.0 cm,邊緣為鋸齒狀,方便更換時(shí)撕開,下端為漏斗式三角形設(shè)計(jì),當(dāng)導(dǎo)管置于袋體內(nèi)時(shí),能起到有效限位,避免因?qū)Ч茏笥覔u晃引起導(dǎo)管尾端對(duì)皮膚的牽拉或滑脫;袋體背面距離上端5 cm有一橢圓形開口,作為導(dǎo)管尾端收納的入口,橢圓形開口長(zhǎng)軸為3.5 cm,短軸為2.5 cm,能確保血液透析導(dǎo)管由此放入袋體內(nèi);橢圓形開口周邊設(shè)計(jì)有7.0 cm×5.5 cm水膠體防滲液開口敷貼,該膠質(zhì)具有良好的抗水性,附著力強(qiáng),撕開時(shí)不會(huì)傷及皮膚、毛發(fā)等,可將袋體粘貼固定在胸壁皮膚上;袋體正面印刷有刻度標(biāo)尺,范圍為0～19 cm,以便查看導(dǎo)管外露長(zhǎng)度;袋體正面設(shè)計(jì)單向透氣膜,具有微孔結(jié)構(gòu)和表面張力,使袋體內(nèi)濕氣通過透氣膜向外單向排出,保持袋體內(nèi)干燥,同時(shí)也能杜絕空氣中的細(xì)菌、微生物進(jìn)入袋體內(nèi);袋體底部位置設(shè)置有濕度感應(yīng)貼,濕度值為60%,當(dāng)袋體內(nèi)濕度超過60%,濕度感應(yīng)貼上的色卡由干燥時(shí)藍(lán)色變?yōu)榉凵?提示需更換。無菌血液透析導(dǎo)管保護(hù)器外形結(jié)構(gòu)示意圖見圖1。無菌導(dǎo)管套的材料為PE食品級(jí)無毒塑料薄膜,并采用高頻熱合一次成型的工藝,委托經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)許可,具有醫(yī)療器械生產(chǎn)資質(zhì)的本課題協(xié)作單位生產(chǎn)加工制作。本產(chǎn)品采用環(huán)氧乙烷滅菌,滅菌后環(huán)氧乙烷殘留量10 μg/g,符合GB/T 14233.1-2008《醫(yī)用輸液、輸血、注射器具檢驗(yàn)方法第1部分:化學(xué)分析方法》第10章規(guī)定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。保護(hù)器的尺寸能兼容醫(yī)療器械注冊(cè)審批市售的2018241940系列各型號(hào)血液透析導(dǎo)管使用。

1.無菌導(dǎo)管套袋體;2.鋸齒狀開口;3.橢圓形開口;4.水膠體防滲液開口敷貼;5.刻度標(biāo)尺;6.濕度感應(yīng)貼;7.單向透氣膜;8.血液透析導(dǎo)管。

1.2 使用方法

使用本產(chǎn)品需由腎內(nèi)科或血液透析室醫(yī)生評(píng)估,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后的護(hù)士操作。在血液透析結(jié)束后,先按照無菌操作原則消毒血液透析導(dǎo)管周圍皮膚并待干。操作護(hù)士檢查導(dǎo)管保護(hù)器的外觀,確認(rèn)無破損、無溢膠、無濕度感應(yīng)貼脫落等影響正常使用的缺陷,方可使用。然后按照開口所示方向打開外包裝,取出無菌血液透析導(dǎo)管保護(hù)器,一步法將血液透析導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端捏起,經(jīng)背面橢圓形開口處塞入,撕開開口周圍水膠體敷貼,固定于導(dǎo)管出口處皮膚,使患者處于舒適狀態(tài)。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 研究對(duì)象

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意,批準(zhǔn)號(hào):2020研審第35號(hào)。所有患者簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)清楚并自愿參與研究;置入2018241940系列雙腔帶Cuff血液透析導(dǎo)管;維持性血液透析治療時(shí)間>1個(gè)月且每周透析3次,每次透析時(shí)長(zhǎng)為3.5～4.0 h的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):溝通、認(rèn)知障礙的患者。選取醫(yī)院腎內(nèi)科病房2021年10月至2022年10月以頸部中心靜脈雙腔血液透析導(dǎo)管長(zhǎng)期置管為透析通路患者共100例,采用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字序列,分為觀察組和對(duì)照組,觀察組使用無菌血液透析導(dǎo)管保護(hù)器固定,對(duì)照組采用傳統(tǒng)固定法(兩組均為專人負(fù)責(zé)相應(yīng)操作)。觀察組51例:男31例,女20例;平均年齡(65.00±12.56)歲;血液透析時(shí)間(8.22±3.26)個(gè)月。對(duì)照組49例:男27例,女22例;平均年齡(68.00±10.54)歲;血液透析時(shí)間(7.39±2.38)個(gè)月。兩組在年齡、性別、透析時(shí)間等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 干預(yù)方法

血液透析結(jié)束,對(duì)照組采用傳統(tǒng)固定法將外露于皮膚的透析導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端用無菌紗布包扎后再用醫(yī)用膠帶固定于皮膚;觀察組采用無菌血液透析導(dǎo)管保護(hù)器固定于皮膚。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1血液透析導(dǎo)管固定時(shí)間

在患者床邊放置計(jì)時(shí)器,血液透析結(jié)束封管,蓋上蓋帽后由操作者開始計(jì)時(shí),兩組包扎固定結(jié)束停止計(jì)時(shí)。

2.3.2導(dǎo)管滑脫

導(dǎo)管滑脫是指導(dǎo)管意外脫出并失去功能[2]。由兩組專人操作者觀察患者導(dǎo)管滑脫情況,統(tǒng)計(jì)3個(gè)月發(fā)生導(dǎo)管滑脫患者的例數(shù)。

2.3.3導(dǎo)管固定的成本-效果

依據(jù)護(hù)理成本核算方法[6-7],本研究的護(hù)理成本中,其他費(fèi)用均相同,另需計(jì)算材料成本和操作所需的時(shí)間成本。無菌血液透析導(dǎo)管保護(hù)器成本4元/次,紗布成本2元/次,結(jié)合兩組的再更換頻次,按照一周3次血液透析后固定透析導(dǎo)管所需材料計(jì)算更換所需的材料成本。本研究效果以置管后3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生導(dǎo)管滑脫計(jì)算。操作所需的時(shí)間成本為每次包扎所需的時(shí)間,取平均值,結(jié)合更換頻次計(jì)算包扎總時(shí)間。計(jì)算公式如下:更換成本=一次更換所需成本×3個(gè)月透析次數(shù)+3個(gè)月內(nèi)再更換次數(shù)×一次更換所需成本;成本效果比=成本÷效果;總耗時(shí)=單次耗時(shí)平均數(shù)×3個(gè)月透析次數(shù)×例數(shù)+3個(gè)月內(nèi)再更換次數(shù)×單次耗時(shí)平均數(shù)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,服從正態(tài)分布或近似服從正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式進(jìn)行描述,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析;計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)形式進(jìn)行描述,采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行差異分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,本次檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2.5 結(jié)果

2.5.1兩組導(dǎo)管固定時(shí)間比較

無菌血液透析導(dǎo)管保護(hù)器固定時(shí)間較傳統(tǒng)方法固定時(shí)間短,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表1。

表1 兩組導(dǎo)管固定時(shí)間比較

2.5.2兩組導(dǎo)管滑脫情況比較

觀察組未發(fā)生導(dǎo)管滑脫,對(duì)照組發(fā)生導(dǎo)管滑脫1例(2.04%),兩組導(dǎo)管滑脫率經(jīng)Fisher確切概率檢驗(yàn),P=0.490。

2.5.3兩組導(dǎo)管固定的成本-效果分析

兩組兩次透析期間因敷料固定不牢或污染而再次更換的,觀察組51例患者中有5例再次更換1次,對(duì)照組49例患者中有22例再次更換1次,9例再次更換2次,3例再次更換3次。分析兩組在置管后3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫的成本效果,觀察組的成本-效果比高于對(duì)照組,觀察組總耗時(shí)較對(duì)照組總耗時(shí)短。見表2。

表2 兩組導(dǎo)管固定的成本-效果分析

3 體會(huì)

3.1 無菌血液透析導(dǎo)管保護(hù)器固定法可以提高護(hù)士工作效率

傳統(tǒng)的中心靜脈長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管固定多采用多層紗布?jí)K螺旋式纏繞后加醫(yī)用膠帶粘貼固定在患者頸部,操作繁瑣,耗時(shí)長(zhǎng)。而應(yīng)用無菌血液透析導(dǎo)管保護(hù)器固定血液透析導(dǎo)管只需一步法即可將透析導(dǎo)管妥善固定。該方法操作便捷,且固定牢固,不易脫落,有效提高了護(hù)士的工作效率。本研究結(jié)果顯示,觀察組導(dǎo)管固定時(shí)間為(177.63±37.99)s,對(duì)照組導(dǎo)管固定時(shí)間為(312.63±43.14)s,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3.2 無菌血液透析導(dǎo)管保護(hù)器固定法對(duì)導(dǎo)管滑脫發(fā)生率的影響有待探討

傳統(tǒng)固定使用醫(yī)用膠帶,會(huì)受皮膚上油脂和汗液等分泌物的影響而使黏性降低,導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。本設(shè)計(jì)采用上下盲端,背面開口方式實(shí)現(xiàn)裸露的導(dǎo)管與空氣隔離,汗液等無法進(jìn)入袋體,袋體正面有單向透氣膜,使袋體內(nèi)潮濕之氣通過透氣膜向外單向排出,以保持袋體內(nèi)高水平清潔狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示,觀察組未發(fā)生導(dǎo)管滑脫,對(duì)照組發(fā)生導(dǎo)管滑脫1例,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明該方法對(duì)導(dǎo)管滑脫的影響有待進(jìn)一步探討。

3.3 無菌血液透析導(dǎo)管保護(hù)器固定法可以提高成本-效果

臨床對(duì)此類護(hù)理單項(xiàng)操作成本主要計(jì)算作業(yè)費(fèi),包括人力成本和材料費(fèi),而本研究的人力成本主要考慮操作所需時(shí)間成本,雖然觀察組材料成本較對(duì)照組高一倍,但實(shí)際應(yīng)用過程中,當(dāng)兩次透析期間紗布污染或脫落則需要再更換,無形中增加材料成本,同時(shí)也增加了護(hù)理時(shí)間成本。本研究結(jié)果顯示,觀察組的成本-效果比為1.44,高于對(duì)照組的0.76,觀察組3個(gè)月內(nèi)導(dǎo)管固定總耗時(shí)為5 450.28 min,而對(duì)照組3個(gè)月導(dǎo)管固定總耗時(shí)為9 446.64 min,觀察組節(jié)省約3 996.36 min?，F(xiàn)行的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式和成本管控中,人力成本逐漸占據(jù)較大的比例[8],許多護(hù)理創(chuàng)新始終圍繞是否能節(jié)省操作時(shí)間,降低材料成本來提升工作效率和提高效益。本研究目的與此相同。

3.4 無菌血液透析導(dǎo)管保護(hù)器待改進(jìn)和完善

研究者在使用過程中發(fā)現(xiàn),有部分患者無菌血液透析導(dǎo)管保護(hù)器濕度感應(yīng)貼因緊貼皮膚,受到了皮膚多汗的影響出現(xiàn)異常變色,因此臨床使用時(shí)應(yīng)注意鑒別變色的具體原因,特別是對(duì)多汗癥的患者在使用前應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。